IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Pes Epuinovarus Ameliyatlarında Pnömatik Turnike Kullanımı ve Insizyon Şeklinin Sonuç Üzerindeki Etkisi

GÄ°RÄ°Åž

Pes equinovarus ameliyatlarından sonra ayağın medialindeki cildde gelişen nekroz, alçının açılmasını zorunlu kılıp nüks ihtimalini arttırdığı gibi bazan greftlemeye kadar varan ilave uğraşlara neden olmaktadır. Aynı zamanda, nekroz zemininde gelişen nedbe dokusunun retraksiyonu da olumsuz bir hususdur. Özellikle aşırı deformite düzeltmeleri sırasında gerilen cildde beslenmenin bozulması, ciltaltı dokusunun fazla dekolte edilmesi, travmatizan teknik, pnömatik turnike kullanımı ve alçının sıkması, ayarı medialindeki cildde insizyon etrafında gelişen nekrozun başlıca nedenleri olarak gösterilmektedir (1, 2). Ancak tekniğine uygun pnömatik turnike kullanımı pes equinovarus ameliyatlarında esastır (3, 5) .

Biz bu araştırmamızda kliniğimizde posterior-medial release yapılmış pes equinovarus olgularında, pnömatik turnike kullanımının ve insizyon şeklinin medial cildde görülen nekroz üzerindeki etkilerini incelemeyi uygun gördük.

8 olguda ise her iki ayağa uygulanmıştır. Olguların hepsine yalnızca posterior - medial release uygulanmış ve dizüstü alçı yapılmıştır. Pnömatik turnike kullanılan olgularda manşon basıncı ortalama 300 mmHg'dir ve tunrnike süresi maksimal 1 saat 15 dakika olmak üzere ortalama 50 dakikadır. Turkine, ayağa alçı uygulandıktan sora açılmıştır. Toplu sonuçlar Tablo 1 'de gösterilmiştir.

TARTIÅžMA :

Ameliyattan sonra distal dolaşımın normal görülmesl ve ayakda şişliğin olmaması nedeniyle alçı açılmasına gerek duyulmayan olgularda yaklaşık % 20 oranında medial cildde nekroz görülmektedir ki bu, pnömatik turnike kullanılan ve kullanılmayan olgularda yaklaşık aynı orandadır. Yani pnömatik turnike nedeniyle dolaşımın geçici olarak durdurulması sonucu yara dudaklarında oluşan. iskemi, sanılanın aksine, cild nekrozuna yol açacak süre ve boyutta değildir. Nitekim turnike kullanılan ve kullanılmayan her iki grupda da aynı oranda nekroz görülmüştür ki, bu yaklaşık % 40'dır.

GEREÇ VE YÖNTEM :

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğilnde 1972-84 yılları arasında 56 pes equinovaruslu hastaya ait 65 ayağa uygulanan posterior-medial release ameliyat nın kayıtları bu araştırmamn gerecini oluşturmaktadır. Bunlardan 39'u erkek, 17'si kadındı. En küçük yaş 1 ay, en büyük yaş 7 yıl olup, ortalama yaş 2 senedir. İşlem olgularrın 23'ünde sağ, 24'ünde sol tarafda ve

Pes equinovarus ameliyatlarında turnikenin yara dudaklarına olumsuz etki ameliyattan sonra toplanan hematomdan kaynaklanmaktadır. Kanama kontrolü yapmadan yara kapatılıp alçı sarıldıktan sonra turnikenin açılmasıyla ameliyat sahasında hematom toplanmakta ve iskemi geçirmiş yara dudakları üzerine basıda bulunmaktadır. Üstelik kanı boşaltılmış ve hacimce ufalmış ekstremiteye alçı uygulandıktan sonra dolaşımın tekrardan sağlanması sonucu, ayak hacmin de normale dönüş olmakta, toplanan hematom ve cerrahi travmanın oluşturduğu perifokal stazın basısı bu nedenle daha da artmış bulunmaktadır. Nitekim turnike kullanılmayan olguların ancak % 20'sinde alçı açılması gerekirken, turnike kullanılan olguların yarısında ameliyattan sonra ayağın şişmesi nedeniyle alçının kesilmesi gerekmiştir.

Turnike kullanılmayan, ancak alçının açılması gereken tüm olgularda nekroz gelişirken, turnike kullanılan olgularda alanın erken dönemde açılması, nekrozun önlenmesi üzerine olumlu etkide bulunmaktadır. Nitekim bu olguların 1/3'ünde alçının açılmasından sonra nekroz gelişmemiştir. Ameliyattan sonra hangi şişlik derecesinde alçının açılması gerekeceği tecrübeye dayanan sübjektif bir değerlendirme olduğundan ve çocuğun ufak olması nedeniyle hasta takibinde annem daha çok sorumluluk yüklenmesinden olacak, alçının yara dudaklarında nekrozun gelişeceği kritik dönemden önce mi, sonra mı açıldığı meçhuldür. Bu nedenle alçı açımında zamanlamada isabet oranı da nekrozun da önlenmiş olacağı açıktır. Ancak turnike kullanılan pes equinovarus ameliyatlarında cilt nekrozunun önlenmesi alçı açımından daha etkili olarak, yara kapatılmadan önce turnikenin açılarak tam bir hemostaz yapılmasıyla sağlanır.

Pes equinovarus ameliyatlarından sonra yara dudaklarında nekroz hoş olmayan bir durum olduğu kadar, şişlik nedeniyle alçıyı açmak zorunda kalınması da hiç istenmeyen bir durumdur. Çünkü nüks ihtimalinei artırmaktadır. Turnike kullanılan olgularda, kullanılmayan olgulara nazaran nekroz açısından bir fark görülmemesi insanı yanıltmamalıdır. Nitekim turnike kullanılmayan olgularda % 60 oranmda alçı açılması gerekmez ve sonuçta nekroz görülmezken (istenen sonuç), turnike kullanılan olgularda bu oran % 40'dır. Hemotazın alçı sarılmasından önce yapılması durumunda her iki grup arasındaki bu farkın kaybolacağına inanıyoruz.

Pes equinovarus ameliyatlarında posterior ve medial releaseller tek veya iki ayrı insizyondan yapılabilir. Tek insizyonun, dekolmanın fazla yapılması ve daha geniş bir sahanın cerrahi travmaya uğraması güb olumsuz yönlerinin yanısıra, rahat bir görüş sahası sağladığından uzun süreli ve aşırı vardır. Çift insizyonlarda ise daha fazla ekartmana ihtiyaç duyulurken insizyonlar arasındaki sağlam cilt dokusu yara dudaklarının beslenmesi üzerinde olumlu etkide bulunmaktadır. Çift insizyon kullanılan olgularımızın yaklaşık 1/3'ünde nekroz oluşurken, tek insizyon tercih edilmiş olguların yaklaşık yarısında nekroz görülmüştür. Aynı şekilde çift insizyon kullanılan olguların yaklaşık 1/3'ünde alçı açılması gerekirken, tek insizyon yapılan olguların yaklaşık yarısında alçı açılması gerekmiştir. Tek insizyon kullanılan olgularda turnikenin kullanımı, alçı açımını daha da arttırmaktadır.

Turnike kullanılan olgularda insizyonun şekli nekroz üzerine etkili olmamaktadır. Her iki grupda da yaklaşık % 40 oranında nekroz oluşmuştur ki, bu oran, insizyon şekli göz önüne alınmadan, sadece turnike kullanıldığını saptadığımız olgularda belirlediğimiz nekroz oranının aynısıdır. Turnike kullanılmadığında ise insizyon şeklinin nekroz üzerine ilişkisi vardır ve tek insizyonlarda nekroz oranı, çift insizyonlara oranla üç misli daha fazla dır.

Çift insizyonların üstünlüğü, turnike kullanılmamış ve alçı açılmasını gerektirmemiş olgularda belirgin olarak gözükmektedir. Turnike kullanılmamış, alça açılmamış bu olgularda çift insizyon kullanılanlarda % 9, tek insizyon kullanılanlarda % 50 oranında nekroz gelişmiştir.

Bu sonuçlara göre, pnömatik turnike kullanımının esas olduğuna inandığımız pes equinovarus ameliyatlarında, alçının turnike açılıp hemostaz sağlandıktan sonra sarılmasının ve tercihen çift insizyon kullanımının medial cild nekrozu olasalığını azaltmada büyük rolü olduğu ortaya çıkmaktadır.

ÖZET

Pes equinovarus ameliyatlarında pnömatik turnike kullanımının ve insizyon şeklinin cild nekrozu üzerindeki etkisi araştırılmıştır.

Not : Bu çalışma Dr. M. Babacan ve Dr. I. Akgün ün işbirliğiyle yapılmıştır.

Referanslar

1 - BRUNER, J. M.: Safety factors in the use of the pneumatic tourniquet for hemostasis in surgery of the hand, J.B.J. S. 33-A : 221, 1951

2 - FLATT, A.E. : Tourniquet time in hand surgery, Arch. Surg. 104: 190, 1872.

3 - TACHDJIAN, M. Ö. : The childls foot, W.B. Saunders Company, 1985.

4 - THOMASSEN, E.H. : An improved method for application of the pneumatic tourniquet on extremities, Clin. Orthop. 103: 99, 1974.

5 - TURCO, V.J. : Clubfoot, Churchill Livingstone, 1981.