X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

PANEL 2: PES EKÄ°NO VARUS'UN KONSERVATÄ°F TEDAVÄ°SÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

Doğuştan Pesekinovarus Tedavisinde (Hadidi Üçlü Girişim Ameliyatı) nın Sonuçları

Hadidi tarafından ortaya konulmuş olan üçlü girişim ameliyatı şu bölümlerden oluşur: 1- Medial gevşetmeyi amaçlayan plantar diseksiyon, fleksor hallucis longus tendonu uzatılması, fleksor digitorum longus tendonu uzatılması, abductor hallucis tendonu uzatılması, tibialis anterior tendonu ön yarısının kesilmesi, 2 - Aşil tendonu uzatılması ve posterior gevşetme, 3 - Ayağın medial yüzünden tibialis posterior tendonunun ayak önüne transferi. Bu ameliyat 1974 de (1) Hadidi tarafından ortaya kondu ve detayları 1976 da (2) MMOT 4 üncü Kongresinde Madrid'de bir filmde ayrıntılı olarak gösterildi.

MATERYAL:

Biz bu ameliyatı 1976-1985 yıllan arasında 87 olguda uyguladık. Hastaların yaşı çoğunlukla 4-24 ay arasındaydı: Bunlardan 15 hasta 4-6 aylık, 11 hasta 6-12 aylık, 11 hasta 12-24 aylık, 2 hasta 2-3 yaşında, 3 hasta 3-4 yaş arasında, 5 hasta 47 arasındaydı, (TABLO I). Ameliyatlı hastalardan 46 sı (68 ayak) en az 3 ay, en fazla 82 ay, ortalama 44,5 ay işlendi (TABLO I). 46 hastadan 18 i tek taraflı, 28 i çift taraflı deformite gösteriyordu.

SONUÇLAR:

TARTIÅžMA:

Hadidi (1974), bu teknikle ameliyat edilmiş 420 olgu bildirdi. Hastalar 4-6 ay arasında ameliyat edilmiş, 3-l yıl süreyle izlenmişti. Hastalarından yalnız birinde aşın düzelmeye bağlı deformite oluşmuş, ayak dorsal fleksiyon ve valgus deformitesi göstermiş, tibialis posterior tendonunun tenotomisi sorununu halletmeye yeterli olmuştu. Bir olguda ayak önü deformitesi geliştiğinden Heyman'ın tarsometatarsal gevşetme ameliyatı gerekmişti (1).

Bizim serimizde iyi sonuç 42 olguda (% 62) görüldü. Orta sonuç 4 olguda (% 5), kötü sonuç 14 olguda (% 21), aşırı düzelme 8 olguda (% 12) görüldü. Sonuçlardan anlaşılacağı gibi bizim sonuçlarımız Hadidi'nin sonuçları kadar iyi değildi. Sonuçlardaki bu farklılık belki de ameliyat arasındaki çocukların yaşı ile ilgili olabilir, Zira Hadidi'nin hastalan 4-6 ay arasında olduğu halde, bizim hastalarımız 4 aylıktan 7 yaşına kadar bir gurubu oluşturmakta, çoğunluğu 4-24 ay arasında idi. Hangi nedenle olursa olsun bizim sonuçlarımızın daha kötü olduğu açıkça görülmektedir. Görüşümüze göre, deformitelerin düzelmesi ve nüksün oluşmasını önleme açısından yöntemin başarılı olduğunu belirtmeliyiz. Ancak, birçok olguda transfer edilmiş tendonun plantar fleksiyonu az veya çok kısıtlaması önemli bir sakınca olarak dikkatimi çekti. Hatta 8 hastada (% 12) aşın düzelme yeni bir deformite şeklinde dikkati çekecek şekilde sakınca oluşturmaktaydı. 4 hastada tibialis tendonunun kısa. olmasına bağlı olarak transfer edilemeyişi yöntemin diğer bir sakıncasını oluşturmaktaydı. İşte bu sakıncaları gidermek üzere biz, tibialis anterior tendonunun ön yansını 3. cuneiforma transfer edecek şekilde Hadidi ameliyatının bir modifikasyonunu geliştirdik. Bizim transfer ettiğimiz bu kısım Hadidinin tekniğinde deforme edici bir faktör olarak görülüp, kesilerek serbest bırakılmaktadır.

Ülkemizde ve birçok gelişmekte olan ülkelerde pes ekinovaruslu hastalar ortopediste gecikmiş olarak baş vururlar, Başka yerlerde başarısız konservatif tedavi görenlerde gecikmiş olgu gibi başvurmaktadırlar, Konservatif tedavi edilen her olgunun mükemmel düzelmediğini, bazılarına göre olguların % 50 sinin, bazılarına göre ise % 90'ının yaşamının herhangi bir döneminde ameliyat geçirdiğini bilmekteyiz, Hastaların anne-babalarının genellikle ameliyatı güç kabul etmesi de deformitelerin ağırlaşmasında önemli olan anestezi korkusunu da eklemeliyiz. Tüm bu koşullar genellikle ortopedistin ağı,r deformiteli olgulara ameliyat yapmasını zorunlu kılmaktadır. Üstelik ortopedik cerrah bu çocukların sorununu bir seferde ve nüksetmeyecek şekilde halletmekle zorunludur. Bu durum ise çok sayıda girişimi içeren ameliyatlar yapılmak zorunlu kılmaktadır. Yalnızca Aşil uzatılmasa il düzelen olgular yok denecek kadar az görülmektedir. Aşın deformiteli bu çocuklarına basit ameliyatlarla yetinmek başarısızlığı baştan kabullenmek demektir. Hastaların en fazla % 10 u atelleri iyi bir şekilde kullanabilmektedir. Fizik tedavi ve egzersiz uygulamaları yok denecek kadar seyrek yapılmaktadır. Bütün bu gerekçelerle şöyle bir sonuca varıyoruz: ortopedik cerrah pes ekinovaruslu hastaların deformitesinin ağırlığına göre girişim içeriği gösteren bir ameliyat uygulamalı, bu ameliyattan sonra atel kullanımının pratik olarak yetersiz olduğunu, egzersiz tedavisinin nüksün önlenmesini sağlayacak şekilde çok az yerde uygulanabileceğini göz önüne almalıdır. İşte bu noktada, düzeltici ameliyatlara nüksü önleyici tendon transferlerinin eklenmesi kanaatimizce önem kazanmaktadır. Klasik görüşte olduğu gibi, tendon transferlerinin yalnızca nüksetmiş olguların tedavisinde kullanılması (yani nüksü baştan önlemek için esas ameliyatlarla birlikte yapılmaması) ülkemiz için geçerli bir yol değildir. Bu nedenlerle biz Hadidi'nin yöntemini prensip olarak benimsedik, sakıncaları giderecek şekilde tendon transferinde modifikasyon yaptık.

*Bu panel konuşması Dr. Bülent Zeren ve Dr. Erol Barın'la yapılan müşterek çalışmalardan yararlanılarak hazırlanmıştır.

Referanslar

1. Hadidi, H.: Manegement of congenital talipes equinovarus, Orthop. Clin. of North America; 5; 53, 1974.

2. Hadidi, H.: Triple attack operation in congenital clubfoot (FILM), IV, Congress of MMOT, Madrid, 20-24 April 1976.