X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

PANEL 2: PES EKÄ°NO VARUS'UN KONSERVATÄ°F TEDAVÄ°SÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

Doğuştan Çarpık Ayakta Tibial Torsiyon Sorunu

Bir kemiğin torsiyonu, o kemiğin kendi uzun ekseni çevresinde dönmesi olarak tanımlanır. Tibial torsiyon denilince, tibianın kendi uzun ekseni üzerinde dönmesi anlaşılır. Tibianın distal segmenti iç malleole doğru dönerse; internal tibial torsiyon, dış malleole doğru dönerse eksternal tibial torsiyon vardır denilir.

Tibiadaki bu torsiyon sonucu, kemiğin üst ve alt eklemlerinin hareket düzlemleri arasında bir farklılık ortaya çıkar. Eğer iç ve dış malleoller aynı düzeyde ise temel ölçüm 5 (nötral) olarak kabul edilir. İç malleol, dış malleole göre daha arkada ise, internal tibial torsiy on mevcuttur ve (-) işareti ile tanımlanır. Eğer dış malleol iç malleole göre daha arkada ise eksternal tibial torsivon mevcuttur ve (+) işareti ile tanımlanır.

Rotasyon ile torsiyon karıştırılmamalıdır. Retasyonda bir kemik diğer bir kemik etrafında dönmektedir. Torsiyonda ise kemik kendi ekseni üzerinde dönmektedir. Yani kemiğin iki ucu longitidunal aksında ters dönmektedir.

Tibial torsiyonu ölçmek için literatürde birçok yöntem tarif edilmiştir. Bu yöntemler 3 grup altında toplanabilir

1. Tropometrik yöntem

2. Röntgenografik yöntemler,

3. Klinik yöntemler.

1. Tropometrik Yöntem :

Anatomik kadavralarda tibial torsiyon gerçeğe yakın olarak ölçülebilir. Bir steinman çivisi tibianın proksimal ucunun kondiller eklem yüzeyi merkezi doğrultusuna paralel geçirilir, Diğer bir çivi iç ve dış malleollerin merkezlerinden geçirilir. 2 çivi arasındaki açı tibial torsiyon açısıdır. Bu yöntem yaşayan kişilere uygulanamaz (Resim 1).

2, Röntgenografik Yöntemler :

Nachlas Yöntemi : Tuberositas tibia nötral Pozisyonda iken diz ve ayak bileği dahil tibia ve fibulanın AP ve lateral grafileri çekilir. Internal tibial torsiyonda medial malleol lateral malleolün posterior kısmında bulunur. Eksternal tibial torsiyonda ise later al malleol medial malleol'ün posterior kısmında bulunur.

Hutter ve Scott Yöntemi : Diz 90° fleksiyonda iken topuk altına film kaseti yerleştirilir. Ayakların medial kenarları uyluğa paralel tutulur. Röntgen tüpü dizin yukarısına yerleştirilir. Röntgen ışınlan tibianın lengitidunal aksına paralel verilir. Bu durumda alınan radyografilerde ayak kemiklerinin iç kenar diz eklemi aksına dik olacaktır. Bu çizgi ile malleollerin gölgelerini birleştiren çizgi arasındaki bir açı oluşturulur. Bu açı 90°'den çıkarıldığında tibial torsiyon açısını verecekti : (Resim 2).

Seber Yöntemi : Tibianın iç ve dış kondili, melleol ve dış malleolün en çıkıntılı noktalarına birer kıskaç uygulayarak bunların oluşturduğu açının radyografi üzerinde değerlendirilmesidir. Resim 3'de Seber yönteminde uyguladığımız cihazlar görülmektedir. Resim 4'de bu cihazların hastaya uygulanışı görülmektedir. Diz ve ayak bileği 90° fleksiyonda iken film kaseti ayakların altına konulur. Röntgen ışınlan tibianın longitidunal aksına paralel verilir. Oluşturulacak açı tibial torsiyon açısıdır (Resim 5).

3. Klinik Yöntemler :

Bu yöntemler gerçek tibia torsiyon açısını vermezler. Alt ekstremitedeki hafif bir hareket neticenin değişmesine sebep olur.

Khermosh ve arkadaşlarının geliştirdiği cihaz Resim 6'da görülmektedir.

Tibial torsiyon basit olarak göz ile ds tespit edilebilir, Çocuk muayene masasına oturtulur. Dizleri 90° fleksiyona getirilir. Bu şekilde diz eklemi hareket ekseni masanın kenarına paralel olur. Ayak bileği eklemi hareket ekseni ise, başparmak işaret parmağın iç ve dış malleole yerleştirilerek saptanır. Bu 2 eksen arasındaki açı tibial torsiyon açısıdır(Resim 7),

Ritter Yöntemi : Bu yöntemde kullanılan alet Resim 8'de görülmektedir. Kalça ve diz 90° fleksiyonda iken aletin 2 kıskacı malleollere yerleştirilir. Tuberositas tibia öne bakmaktadır. Bimalleoler eksen ile femur uzun eksenine dik olan eksenin meydana getirdiği açı tibial torsiyon açısıdır(Resim 9),

Tibial torsiyonu ölçmek için 1980 yılında Jakcıp, Haertel ve Stussi komputerize tomografiyi kullanmışlardır (Resim 10).

Normal kişilerde yaşa göre tibial torsiyon dereceleri Tablo 2'deki gibidir. Tablo 2

Hulter ve Scott erişkinde ortalama 22.1 eksternal rotasyon derecesi gösterdi.Le Danay ise bu değerleri sağda 23.6, solda 22° olarak belirlemiştir.

TEDAVİ YÖNTEMLERİ :

Literatürdeki yaygın kanaate göre 15°'den fazla internal tibial torsiyon düzeltilmelidir.Tibial torsiyonu operatif olarak düzeltmek için literatürde çeşitli yöntemler tavsiye edilmiştir. Geist osteotomisi Resim 11'de görülmektedir. Tibia 1/3 orta bölgesine enlilemesine osteotomi yapılır.HASS (1929) osteotomisinde kemiğin çevresi boyunca 5-6 longitidunal kesi yapılır. Tibiaya döndürücü kuvvet uygulanır. Böylece kemik halata benzer bir biçimde kıvrılır.

Stirling (1936), oblik osteotomiy; tavsiye etmiÅŸtir. (Resim 12).

O. Donoghue 1940'de tibiaya kontrollü 2 derotasyon osteotomisini önermiştir (Resim 13).

1955'de Banks transpers osteotomiyi tavsiye etmiÅŸtir (Resim 14) Banks,

1975'de Cactle greft kullanarak yapılan osteotomiyi tavsiye etmiştir.

Kliniğimizde genellikle tibia proksimal 1/3'üne yapılan rotasyon osteotomisini (Haglund 1923) tercih etmekteyiz.Doğuştan çarpık ayakta tibial torsiyonun bulunup bulunmadığı hakkında literatürde görüş ayrılıkları mevcuttur. Birçok klasik kitaplar ve bazı monografiler D.Ç.A.'da internal tibial torsiyonun sabit ve sık olduğunu yazmışlardır. Bunların arasında Mc. Murray (1943), Haglund (1923), Turek (1959), Campbell (1963), Kite (1964) ve Shaw (1970) gibi yazarları sayabiliriz.Oysa Tachdjian, Swann ve Catteral'e göre tibia esas olarak normaldir. D. Ç. A.'da interna1 tibial torsiyonun 4. element olduğu görüşü artık kabul edilmemektedir.

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında tedavi görmüş 24 D. Ç. A'lı olgunun 34 ayağı klinik ve radyolojik olarak incelendi. Olgulara. AP+lateral ve deformitenin derecesine bağlı olarak 20-90° internal rotasyonda lateral grafiler çekildi ve klinik incelemeler yapıldı. Ayrıca tüm olguların Seber ve Ritter yöntemleri ile tibial torsiyon açıları ölçüldü.

Tablo 4'de D. Ç. A.'lı olgularda ölçülen tibial torsiyon açılarının klasik kitaplarda gösterilen aynı yaştaki çocuklarda ölçülen tibial torsiyon açıları ile mukayesesi görülmektedir. Seber yöntemi ile klasik kitaplardaki açı değerleri arasında 0.74 derece, Ritter yönteminde ise 1.22°'lik fark bulundu. Bu fark önemsizdi. Hiçbir olguda. intornal tibial torsiyona rastlanılmadı.

Hastaların çekilen grafilerinde :

a) Talusun tepesinin düz olduğu,b) Ayak bileği ekleminin AP radyografideki gibi görüldüğü,c) Kallkaneusun normalden kısa olduğu d) Ön ayağın nisbeten normal olduğu, e) Fibuler malleolün arkada olduğu görüldü.

Deformitenin derecesine bağlı olarak bacak 20-40° içe rotasyonda iken çekilen grafilerde ise :

Talus tepesinin kubbe şeklini aldığı,

b) Ayak bileği ekleminin normal lateral görünümü aldığı,

c) Kalkaneusun boyunun uzadığı,

d) Ayağın ön kısmının anormal dizildiği,

e) Fibuler mallcolun normal yerine geldiği görüldü.

Bu bulgular bize doğuştan çarpık ayakta internal tibial torsiyonun olmadığı, ayağın arka bölümünün internal tibial torsiyonu olmayan tibia üzerinde lateral olarak döndüğünü göstermiştir.

Doğuştan çarpık ayakta bacağı lateral rotasyon osteotomisi yapılırsa ayağın ön kısmının adduksiyonu maskelenir fakat D.C.A' nın fizyolojik tamirine katkısı yoktur. Çünkü arka ayakta mevcut lateral rotasyon daha da artacaktır. Medial rotasyon osteotamisi yapılırsa ayağın arka kısmının normal dizilimi sağlanır.

Düzeltilmemiş çarpık ayakta tibial rotasyon ostsotomisi tavsiye edilmez, ancak ayaktaki deformite düzeltildikten sonra internal torsiyon varsa tavsiye edilir.