X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

PANEL 2: PES EKÄ°NO VARUS'UN KONSERVATÄ°F TEDAVÄ°SÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

Doğuştan Pes Ekinovarus'un Yumuşak Doku Ameliyatları İle Cerrahi Tedavisi

Doğuştan pes ekinovarus'un yumuşak dokulara yapılan cerrahi tedavisinde amaç, konservatif tedavide olduğu gibi hem görünüm, hem de fonksiyonel olarak normal bir ayak elde etmektir. Bu da ancak ayak kemiklerinin normal anatomik düzene getirilmesi ile sağlanır. Normal anatomik düzenin sağlanması için pes ekinovarusta kemiklerin ne şekilde yer değiştirdiğinin çok iyi bilinmesi gereklidir.

Pes ekinovarus'un kemiksel yer değiştirmelerinde anahtar nokta talokalkaneona-viküler eklem kompleksidir. (4, 23, 25. 26, 27). üç kemik ve bir çok bağdan oluşan bu eklem bir baş ve bir yuvadan oluşan sferoid eklem gibi fonksiyon yapar. Baş bölümünü talusun başı, yuva bölümünü do kalkaneus ve naviküler eklem yüzleri ile bunlar arasındaki güçlü bağlar oluşturur. Normal sferoid eklemlerden farklı olarak yuva başın çevresinde hareket ederek fonksiyon sağlanır. Talokalka neonaviküler eklem hareketleri ayak bileği eklem hareketlerinin tamamlayıcısıdır. Ayak bileği dorsifleksiyon yaptığında bu eklem de valgus, abduksiyon ve dorsifleksiyon yapar. Ayak bileğinin plantar fleksiyonunda ise bu eklem de varus, adduksiyon ve plantar fleksiyon yapar. (19,25.26, 27)

Doğuştan pes ekinovarusta esas deformite ayağın talusun altındaki rotasyonudur. Bu rotasyon primer olarak kalkaneus, naviküler ve kuboid kemiktedir. Ayağın diğer kemik ve eklemleri daha az derecede olmak üzere bu rotasyonu izler. Bu rotasyon bütün yönlere olmakla birlikte basite indirgemek amacı ile horizontal, koronal ve sagittal planda olmak üzere üç yönde olarak tanımlanabilir (10).

Subtalar eklem kompleksine tam tepeden bakıp horizontal düzlemi karşımıza aldığımızda merkezi talokalkaneal interossöz bağların bulunduğu noktada olan bir çember çevresinde mediale doğru yani talus başının altına doğru, kuboid ve naviküler kemikleri de birlikte götürerek döner. Aynı anda kalkaneusun arka ucu laterale doğru dönerek dış malleola doğru yaklaşır. Bu düzeydeki rotasyon ayaktaki adduksiyon deformitesini doğurur.

Talokalkaneal ekleme tam arkadan bakarak koronal düzey karşıya alındığında merkezi talokalkaneal eklemin ortasında olan bir çember çevresinde kalkaneusun alt ucu mediale doğru döner. Bu düzeydeki rotasyon topuğun varus deformitesini doğurur.

Talokalkaneal ekleme tam yandan bakarak sagittal düzey karşıya ahndığında talokalkaneal eklemin ortasındaki interossöz bağların bulunduğu nokta merkezindeki bir çemberde rotasyon oluşur. Kalkaneusun arka ucu yukarıya doğru kalkarken, ön ucu naviküler ve kuboidi, dolayısıyla ayağın ön ucunu da beraberinde getirerek aşağıya doğru iner. Bu düzeydeki rotasyon ayağın equinusunu doğurur.

Pes ekinovarusun cerrahi tadavisinde sekonder kemiksel deformiteler ilerlemeden önceki evrede yumuşak dokularda yapılacak gevşetmelerle ayak kemikleri normal anotomik düzene getirilebilir. (5, 7, 8, 23, 25, 26, 27)

Yumuşak doku ameliyatları ile yapılan düzeltmede izlenmesi gereken yol subtalar eklem kompleksini biraz önce değinilen rotasyonların ters yönüne döndürmektir. Bu rotasyonu yine üç ayrı düzey olarak düşünürsek, orizontal düzeyde mediale dönmüş olan kalkaneus ön ucunun, önündeki naviküler, kuboid ve diğer ayak kemikleri ile birlikte talus başının ön ve altından laterale doğru döndürülmesi gerekir. Laterale doğru dönerek dış malleola doğru yaklaşan kalkaneus arka ucunun ise mediale doğru döndürülmesi gerekir. Bu düzeydeki düzeltmenin yapılabilmesi subtalar eklem kompleksinde anteromedial ve posterolateral gevşetmelerin yapılması ile sağlanabilir. Kalkaneus tek parça bir kemik olduğu için bu durum çok açık bir şekilde göstermektedir ki posterolateral gevşetme yapılmadan kalkaneus arka ucunun mediale döndürülmesi, dolayısıyla ne kadar iyi bir medial gevşetme yapılırsa yapılsın kalkaneus ön ucunun ve birlikte olan naviküler, kuboid ve diğer ayak kemiklerinin laterale rotasyonunun yani horizontal düzeydeki rotasyonun düzeltilebilmesi olanaksızdır. Posteroateral gevşetme yapılmadan medial gevşetme yapılırsa ne sonuç alınacağına biraz sonra değinilecektir.

Koronal düzeydeki rotasyonun düzeltilebilmesi için mediale doğru dönük olan kalkaneus alt ucunun laterale doğru döndürülmesi gerekir. Bunun için medial gevşetme yapılmalıdır.Sagittal düzeydeki rotasyonun düzeltilebilmesi için proksimale doğru dönük olan kalkaneus arka ucunun distale, distale yani plantar yöne doğru dönmüş olan kalkanous ön ucunun ve beraberindeki naviküler, kuboid ve diğer ayak kemiklerinin dorsale doğru döndürülmesi gerekir. Bunun için de posterior ve plantar gevşetmelerin yapılması gerekmektedir.Basite indirgemek amacı ile üç ayrı düzeyde gösterilen bu rotasyonel deformiteler aslında bir bütündür. Bu deformitenin düzeltilebilmesi için subtalar eklem kompleksinde anterior, medial, plantar, posterior ve lateral yumuşak doku gevşetmelerinin yapılması gerekmektedir. Bazılarının birden fazla düzeydeki düzelmeye engel olduğu yumuşak dokuların başlıcaları şunlardır: Dorsal, medial ve plantar talonaviküler eklem kapsül ve bağları, deltoid ligamentin ön uzantısı plantar kalkaneonaviküler bağ kalkaneo kuboid bifurcate Y ligament, abduktor halucus kasımın gergin lifleri, plantar fasya, medial subtalar eklem kapsülü, bağları ve yüzeyel deltoid bağarı lifleri, tibialis postea-ior tendonu ve kılıfı, fleksör hallusis longus ve digitorum longus tendon kılıfları ve özellikle Henry'nin düğümü olarak adlandırılan sertlik, asıl tendonu, posterior subtalar ve ayak bileği eklemi kapsül ve bağları, kalka neofibular bağ talofibular bağ, peroneal tendon kılıfları ve superior peroneal retinakulum. İnterossöz talokalkaneal bağların kesilip kesilmemesi tartışmalıdır. Tam subtarlar gevşeme sağlanabilmesi için bu bağların kesilmesi gerektiğini ileri sürenler bulunmakla birlikte (20,21) subtalar eklem kompleksindeki rotasyonel deformitelerin merkez noktasının bu bağların bulunduğu yerde olduğunu, bu nedenle kesilmesi gerekmediğini ileri sürenler de vardır (11,12). Ancak kesilmesinin overcorrection tehlikesinin artması dışında sakıncası bulunmadığı ve her ayağın özelliğine göre hareket edilmesi gerektiği kabul edilmektedir (2).

Pes ekinovsrus deformitesinin aşileplasti, posterior kapsülotomi, plantar fasciotcmi ve medial gevşetme gibi küçük gevşetme ameliyatları ile düzeltilebilmesi olanaksızdır. Bu tür gevşetme ameliyatları bazı sekonder deformitelerin oluşmasına yol açar:

Ayak tabanı yere basar gibidir ancak topuk varusdadır. Ayak bileğinin 90° nin ötesindedorsifleksiyonu yoktur, devamlı intoing vardır. Bu deformite zamanla ilerler (2). Çoğunlukla kas dengesizliği olduğu söylenir, kas transferleri yapılır. Kalkaneusun mediale eğikliği suçlanır. Dwyer ameliyatı gibi nedene yönelik olmayan ka1kaneus osteotomileri yapılır, Büyüyünce triple artrodeze aday bir ayaktır.

2. Kalkaneus ön ucu talus başının altında kaldığından porterior gevşetme sonrasında yapılan dorsifliksiyon zorlaması kalkaneokuboid eklemde dorsal açılanmaya yani kalkaneokuoid deformitesine yol açar. Düzeltilmesi daha zor hale gelir.

3. Yine aynı durumda ayağın zorlayıcı olarak dorsifleksiyona zorlanması kalkaneosun talusla birlikte bir blok olarak dorsifleksiyonu zorlanmasına yani talusun anatomik sınırlar dışında ayak bileği çatalı içine girmeye zorlanmasına yol açar. Troklea talinin ön bölümü ayak bileği çatalından geniş olduğu için bu aşırı zorlama ya troklea talizun ön bölümündeki kıkırdak ezilmesi ve nekrozuna neden olan flat-top-talus dediğimiz deformiteye ya da hem talusun hem de ayak bileği eklemindeki kıkırdakların ezilmesi ile dejeneratif artrite yol açar. Pes ekinovarus tam düzeltilmediği gibi olaya ayak bileği sorunu da eklenmiştir.

4. Posterolateral gevşetme yapılmadan yalnız posterior ve meaial gevşetme yapılıp naviküler ve kalkaneusun ön ucunun talus başı ön ve altından laterale doğru itildiği durumda horizontal düzeydeki rotasyon düzeltme merkezi talokalkaneal interossöz bağların bulunduğu yerde değil, kalkaneofibular bağ çevresinde oluşacaktır, Bunun sonucu olarak fibula alt ucu gerek kalkaneus arka ucu tarafından çekilerek gerekse talus cismi tarafından itilerek arkaya doğru yer değiştirir ve ayak bileği eklem çatalı dışa doğru döner (1,6,9). Swann ve arkadaşlarnın (22) fasulye ayak deformitesi dedikeri bu ayakta tam düzelmeyen horizontal rotejsyon avak bileği çatalı tarafından kompanse edilmiştir. Nitekim ayak ve ayak bileğinin yan grafisi çekildiğinde ayak yan olarak görünmesine karşın ayak bileği ön-arka planda gibi görülür. Ayak ve ayak bileğine iç rotasyon yaptırılar çekilen yan grafide ise ayak bileğinin normal konuma geldiği gözlenir. Deformitenin fikse olduğu gecikmiş olgularda ancak tibia distaline yapılarak iç rotasyon osteotomisi ayak bileğini normale getirir. Tabii böyle bir osteotomi ayaktaki deformiteyi artırır, daha doğrusu gerçek deformiteyi ortaya çıkarır. Bu deformitenin yeniden düzeltilmesi gerekir (6, 13, 22).

Görülmektedir ki pes akinovarus deformitesinin düzeltilebilmesi için subtalar eklem kompleksinin tam olarak ve tek seansta gevşetilmesi kaçınılmazdır (4, 11, 12, 15, 16, 17, 20, 21, 23, 25, 26, 27). Hangi yumuşak dokuların gevşetilmesi gerektiğini daha önce belirttiğimiz bu düzeltme hangi yöntemle yapılabilir? 1971 yılında Vincent Turco (25) bu düzeltmenin posteromedial yolla yapılabileceğini, 1982 yılında Douglas McKay (11, 12) ve 1984 yılında George Simons (20, 21) komplet subtalar gevşetme için Cincinnati insizyonunun (3) gerektiğini ileri sürmüşlerdir. İnsizyondaki farklılık ve gevşetmedeki küçük yöntem ayrılıklarına rağmen amaç aynıdır,

Gevşetme ne kadar iyi olursa overcorrection yani fazla düzeltme ve planovalgus deformitesi oluşma olasılığı o kadar artmaktadır (2, 11, 12, 20, 21). Bunu engellemek amacı ile talonaviküler ekleme konulan Kirschner teline ek olarak talokalkaneal ekleme de bir adet hatta McKay'a (11,12) göre iki adet Kirschner teli konulmalıdır, Bu tellerin çıkarılma süresi yöntemlere göre 3-6 hafta arasında değişmektedir.Pes ekinovarusun yumuşak doku ameliyatları ile düzeltilmesinde karşılaşılan bir başka sorun insizyon çevresindeki ameliyat sonu beslenme bozukluğudur. Çocuk ne kadar büyük deformite ne kadar ileri ise beslenme bozukluğu olasılığı o kadar artar, Beslenme bozukluğu olmaması için ameliyat sırasında damar sinir pakltinin diseksiyonunda dilskatli olmalıdır. Kalkneal dallar damar sinir paketinin askıya alınması sırasında en sık zedelenen dallardır. Kosilmpsi halinde topuk medialinde beslenme bozukluğu yapar. Daha da ciddisi plantar gevşeme sırasında medial ve lateral plantar damarların kesilmesidir. Ayak tabanında geniş nekroza yol açar (14).

Ameliyat sonunda turnike mutlaka açılıp kanama kontrolü yapılmalıdır. 2-3 cc hernatom bile yarada ileri gerginliğe ve beslenme bozukluğuna yol açar. Turnike açılmasının bir başka yararı deri dikildikten sonra aşağın çeşitli pozisyonlarında yarı kenarındaki kapiller donanımın kontroluna olanak sağlamasıdır. Ayak bileğinin nötralde tutulması kapiller dolanımı bozuyorsa lanım düzelinceye kadar ayak bileği plantar feksiyona getirilmeli ve o pozisyonda alçıya alınmalıdır. 1 hafta 10 gün sonra alçı değiştirilerek ayak bileği nötrale getirilir.Pes ekinovarusta yumuşak doku ameliyatlarının uygulanmasında alt yaş sınırı konservatif tedavi ile düzeltmeye dirençli olduğu anlaşılır anlaşılmaz başlar. Ryöppy ve Sairanen (18) pramer neonatal cerrahi tedavi ile literatürdeki en yüksek başarılı sonuçları aldıklarını belirtmektedirler. Mckay (11, 12) ameliyatların altı haftadan sonra uygulanabileceğini Simonts (20, 21) ise ayağın 8 cm den büyük olması gerektiğini yazmaktadır. Turco (26, 27) en iyi sonuçların 1-2 yaş arasındaki çocuklarda alındığını bildirmesine rağmen bir çok yazar en iyi sonuçların 1 yaş altındaki çocuklarda alındığını bildirmektedir. (8, 9, 11, 12, 14, 15, 16, 17, 21,23, 28)

3 yaş üzerindeki çocuklarda deformitenin ilerlemesi ve sekonder kemik deformitelerinin artması nedeni ile başarı oranı azalır, komplikasyon oranı yükselir (8, 24). Bu yaştan sonra ayağın lateral kolonunun kısaltılmasını gerektiren kemiksel işlemlerin eklenmesi gerekir.

Referanslar

1. Bensahel H.; Huguenin P.; Themar-Noel C.: The functional anatomy of olubfoot. J. Pediatr Orthop. 3: 181-195, 1983,

2, Covvell HR.: The management of club foot. J. Bone Joint Surg. 67-A: 981, 1985.

3. C:avvford AH., Marxen JL., Osterfeld DL.: The Cincinnati incision: A comprehensive approach for surgical procedures of the foot and ankle in childhood. J. Bone Joint Surg. 64-A: 1355-1358, 1982.

4. Ghali NN, ve ark.; The results of pantalar eduction in the management of coagpnital talipes equinovarus. J. Bone Joint Surg. 65-B; 1-7, 1983.

5. Laaveg SJ., Ponseti IV: Long-term results of treatment of congenital club foot. J. Bone Joint Surg. 62 - A: 23-31, 1980.

6. Lloyd-Rcıberts GC, Svvann M, Catterall A.: Medial: otational osteotomy for severe residual deformity in club foot. J. Bone Joint Surg. 56-B: 37-43, 1974.

7. Lovell WW, Price CT, Mechan PL,: Pediatric Orthopaedics (Edit: Lovell and Winter), JB. Lippincott Co. 1986; pp. 901-915.

8. Main BJ. ve ark.: The results of early operation in talipes equinovarus. J. Bone Joint Surg. 59-B; 337-341, 1977.

9. Main BJ., Crider RJ.: An analysis of residual deformity in club feet submitted to early operation. J. Bone Joint Surg. 60-B: 536-543, 1979.

10. McKay DW: Newconcept of and approach to colubfoot treatment: Section I. Principles and morbid anatomy. J. Pediatr Orthoo. 2: 347-356, 1982.

11. McKay DW: Newconcept of and approaah to clubfoot treatment: Section II. Correction of the clubfoot. J. Pediatr Orthop. 3: 10-21, 1983.

12, McKay DW: Newconcept of and approach to clubfoot treatment: Seçtion III. Evaluation and results. J. Pediatr Orthop 3: 141-148, 1983,

13. McNicol D, Leong JCY, Hsu LCS: Supramalleolar derotation osteotomy for lateral tibial torsiorı and associated equinovarus deformity of the foot. J, Bone Joint Surg. 65-B: 166-170, 1983.

14. Nather A, Bose K.: Conservative and surgical treatment of clubfoot. J. Pediatr Orthop 7: 42-48, 1987.

15. Otremski I. ve ark.: An analysis of the results of a modified one-stage postsromedial release (Turco operation) for the treatment of clubfoot. J. Pediatr Orthop. 7; 149-151, 1987.

16. Paul DeRosa G, Stepro D.: Resızlts of posteromedial relase for the ıvvsidual clubfoot. J. Pediatr Orthop. 6: 590-595, 1986.

17. Porat S, Milgrom C, Bentley, G; The history of treatment of congeniral clebfoot at the Royal Liverpool Children's Hospital; Improvement of:esults by early extensive posteromedial release, J. Pediair Orthop 4: 331-338, 1984.

18. Ryöpp S, Sairanen H.: Neonatal operative treatment of cluhfoot. J. Bone Joint Surg. 65 - B: 320-325, 1983.

19. Scott WA, Hosking SW, Catterall A.: Club foot. J. Bone Joint Surg. 66-B: 7176, 1984.

20, Simons GW.: Complete subtalar release in club feet. Part-I. J. Bone Jonit Surg. 67-A: 1044-10055, 1985.

21. Simons GW.; Complete subtalar release in club feet. Part-II. J. Bone Joint Surg. 87-A: 1056-1065, 1985.

22. Swann M, Lloyd-Roberts GC, Catterall A.: The ana,tomy of uncorrected club feet. J. Bone Joint Surg. 51-B: 263-269,

23. Tachdjian MO.: The child's foot. WB. Saunders Co. 1985, pp. 139-22l.

24. Taylor K, Thompson P: Relapsing cluh feet. J. Bone Joint Surg. 61-B: 474-480, 1979.

25. Turco VJ.: Surgical correction of the a'esistant club foot. J. Bone Joint Surg. 53-A: 477-497, 1971.

26 Turca VJ.: Resistant congenital club foot Ona stage posteromedial release with internal fixation. J. Bone Joint Surg. 61-A: 805-814, 1979.

27. Turco WJ.: Club foot. Churchill Livingston Co. 1981.

28. Tümer Y.: Doğuştan pes ekino varus deformitesinin erken cerrahi tedavisi. Ankara Üniv. Tıp. Fak. Mec.34 : 389-404, 1981.