X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Diz Eklemi Artroskopisi

Endoskopik muayene ilk kez 1877 yılında uygulanmış ve daha sonraki yıllarda geliştirilmiş olmasına rağmen artroskopinin yaygınlık kazanması çok daha sonraki yıllara kalmıştır. Bu konudaki ilk çalışmalar İsviçre'de Bircher ve Japonya'da Takagi tarafından başlatılmış ve birkaç deneysel çalışma yapılmıştır. Daha sonraki yıllarda Takagi ve Watanabenin artroskop modellerini geliştirmesi ile yaygınlaşmaya başlamış, elektronik ve optik alanındaki gelişmelerin de etkisi ile günümüzde birçok merkezde rutin olarak kullanılmaya başlamıştır 8,10, 14, 15.

Artroskopik muayene ile sinovya, eklem kıkırdağa, meniskuslar, ön çapraz bağ, suprapatellar pos, fat pat açıklıkla görülür. Sinovyadan direk görerek biopsi alınır. Ancak artroskopi ile arka çapraz bağı, popliteal alanı, meniskusların postero lateral bölümünü görmek mümkün değildir. Ayrıca eklem sertliklerinde, sinovyal hipertrofi ve fat pat ın büyük olduğu durumlarda, travmatik dejeneratif lezyonlarda hassas bir artroskopik muayene yapmak mümkün olamaz 3,0,10,11.

GEREÇ ve YÖNTEM:

Temmuz 1986, Mart 1987 tarihleri arasında S.S.K. Ankara Hastanesi 2, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 37 olgunun 39 dizi artroskopi yöntemi ile incelendi. Olguların 29 (% 78.4) u erkek, 8 (% 21.6) i kadındı. En küçük yaşta olan 20, en büyük yaşta olan 56, yaş ortalaması 31.8 idi. Artroskopi 21 (% 56.8) olguda sağ dize, 14 (% 37.8) olguda sol dize, 2 (% 5.4) olguda da her iki dize, uygulandı.

Artroskopik muayene için, Wolf marka 10° bakış açılı artroskop, fotoğraf çekimi için de kendi geliştirdiğimiz bir adaptörü kullandık. Tüm olgular steril ameliyat koşulları altında, genel anestezi ile ve diz 110° fleksiyon yapabilecek şekilde ameliyat masasından sarkıtılarak muayene edildiler. Dizin her iki kompartmanı, interkondiler alan, meniskuslar, suprapatellar poş ve patellofemoral eklem tüm olgularda rutin olarak incelendi. Sinovyal biopsi diz içine sokulaıt bir biopsi pensi ile direkt olarak artroskoptan görülerek alındı. İlk 10 olguda, artroskopi sonrası cerrahi tedavi endikasyonu konulsun ya da konulmasın, tecrübemizi arttırmak ve artroskopta görülen normal ya da patolojik yapıların çıplak gözle görünümünü karşılaştırmak için aynı seansta artrotomi uygulandı. Daha sonraki olgularda ise, artroskopi sonrası cerrahi tedavi endikasyonu konulanlardan serviste yatırılanları aynı seansta, poliklinik vakası olarak yapılanları ise daha sonraki bir seansta ameliyat edildiler. Artroskopi sonrası cerrahi bir tedavi uygulanmamış olguların hepsine de birinci günde yürümelerine izin verildi.

Uyguladığımız diz eklemi artroskopisinden sonra 39 dizin 6 (% 15.4) sında sinovyal hipertrofi, 3 (% 7.7) ünde dejeneratif artrit, 9 (% 23.1) unda medial menisküs yırtığı, 5 (% 12.8) inde lateral meniküs yırtığı, 2 (% 5.1) sinde her iki meniküs yırtığı, 2 (% 5.1) sinde sinovyal kondromatosis, 3 (% 7.7) ünde medial femur kondilinde kıkırdak lezyonu, 1 (% 2.6) inde lateral meniküs yırtığı ve ilave olarak kıkırdak lezyonu, 1 (% 2.6) inde medial diskoid meniküs bulundu.

Normal olarak değerlendirilen bu 7 dizin 3 ünde artroskopi öncesi klinik olarak lateral meniküs yırtığı düşünülürken, 4 ünde medial meniküs yırtığı düşünülüyordu. Medial meniküs yırtığı düşünülen bir olgu ilk yapılan 10 olgunun içinde yer alıyordu ve aynı seansta artrotomi yapıldı, menisküsün 1/3 orta kısmında papağan gagası şeklinde yırtık olduğu görüldü. Diğer olgular konservatif yöntemlerle tedavi edildiler ve kontrollerinde artrotomiyi gerektirecek bir diz problemlerinin kalmadığı görüldü.

38 dizin 18 (% 46.1) inde klinik tanı ile artroskopik tam uygunluk gösteriyordu. Bunlardan 6 (% 15.4) sında klinik olarak sinovyal hipertrofi, 8 (% 20.5) inde medial menisküs yırtığı, 4 (% 102) ünde lateral menisküs yırtığı düşünülüyordu ve bu tanılar artroskopik olarak da doğrulandı.

39 dizin 3 (% 7.7) ünde klinik tanı artroskopik olarak doğrulanırken ilave bir patolojinin de olduğu görüldü. Bu 3 dizin birinde lateral meniküs yırtığına ilave olarak femur medial kondilinde kıkırdak lezyonu olduğu görüldü iki dizde ise medial meniküs yırtığına ilave olarak lateral meniskusta da yırtık vardı.

39 dizin 11 (% 28.2) inde klinik tanı ile atroskopik tanı uygunluk göstermiyordu. 9 (% 23) dizde klinik olarak medial meniküs yırtığı düşünülmesine rağmen 3 (% 7.7) sinde dejenere meniküs ve dejeneratif artirit, 1 (% 2.6) inde ise medial menisküsün normal ancak lateral menisküsün yırtık olduğu görüldü. 1 (% 2.6) olguda da medial diskoid meniküs vardı. 2 (% 5.2) dizde klinik olarak lateral menisküs yırtığı düşünülüyordu ancak birinde sinovyal kondromatosis diğerinde ise medial menisküsün yırtık olduğu görüldü. Artroskopik olarak sinovyal kondromatosis tanısı konulan olguların radyografileri normaldi ve artroskopide eklem içinde çok sayıda serbest cisim, sinovyal hipertrofi ve sineviyal villuslarda yer yer topaklaşma olduğu görüldü. (Tablo : 4) Olgularımızın hiçbirisinde infeksiyon gelişmedi.

TARTIÅžMA:

Literatürde, artroskopi konusunda oldukça fazla yayının olduğu görülmüştür. Dandy 4 800 olguluk yayınında, olguların % 27 sinde farklı operasyon uygulandığını, % 32 sinde operasyondan kaçınıldığını yayınlamıştır. Yine Dandy 5 174 olguluk bir başka serisinde, olguların % 42 sinde, Gallannanugh 6 112 olguluk yayınında olguların 24 ünde klinik tanının artroskopi sonrası değiştirildiğini belirtmişlerdir. Johnson 12 400 olguluk çalışmasında olguların % 37 sinin cerrahi tedavi gerektirdiğini, % 57 sinin ise konservatif yöntemlerle tedavi edildiğini belirtmiştir. Casscells 3 150 olguluk serisinde doğru tanı oranını % 80 olarak vermiştir. Jakson 8 200 olguluk yayınında olguların % 85 inde tanı ve tedavi yönünden artroskopiyi çok faydalı bulduğunu belirtmiştir. Hirschowitz 7 karşılaştırmalı çalışmasında, artrografi ile % 77 artrotomi ile % 80, artroskopi ile % 94 doğru tanı konulabileceğini yayınlamış ve her bir yöntemin avantajları ve dezavantajları olduğunu belirtmiştir.

Yurdumuzda bu konuda oldukça az çalışma vardır. 1980 yılında Altınel (1) 30 olguluk serisinde doğru tanı oranının % 93,3 olduğunu bildirmiştir. Yine Altınel (2) 1987 yılında 45 olguluk serisinde doğru tam oranını % 88 olarak bulduğunu yayınlamıştır. 1984 yılında Taşer (15) 30 olguluk serisinde`olguların % 30 unda klinik tanı ile artroskopik tanının farklı olduğunu belirtmiştir.

Literatürde enfeksiyon, kartilaj yaralanması, artroskopun ya da ekleme sokulan diğer aletlerin kırılması oldukça nadim görülen koplikasyonlar olarak bildirilmiştir 3,4,6,13,15.

Tüm bu yazarlar, diz eklemi artroskopisinin, yüksek oranda doğru tanı konula bilinen, çok az komplikasyonu olan bir muayene metodu olduğunu belirtmişlerdir. Yalnız tanı problemi olan dizlerde değil aynı zamanda tedavinin planlanmasında ve hastaların takibinde de çok faydalı olduğunu söylemektedirler.

Bizim çalışmamızda ise artroskopi öncesi düşünülen tanı ile artroskopik tanının uygunluk göstermediği 11 (% 28.2) dizde, uygunluk gösteren ancak ilave patolojisi bulunan 3 (% 7,7) dizde, toplam olarak 39 dizin 14 (% 35.9) ünde farklı bir tedavi uygulamak gerekliliği doğmuştur. Böylece olgularımızın % 35.9 unda artroskopili bulguların ışığı altında faydasız bir tedavi yöntemi uygulanmasından kaçınılmış olundu. Klinik olarak menisküs yırtığı düşünülen ancak artroskopik olarak normal bulunan 6 (% 15.4) dizde ise gereksiz bir artrotomiden, belki de sağlam bir menisküsün çıkartılmasından kaçınılmış olundu. Bu olgular konservatif yöntemlerle başarılı bir şekilde tedavi edildiler ve kontrollerinde artrotomiyi gerektirecek bir diz yakınmalarının kalmadığı görüldü. Normal olarak değerlendirilen bir olguda ise artrotomi sonucu medial meniküs yırtığı bulundu ve artroskopik olarak yanlış tam konulmuştu. Olgularımızda enfeksiyon ya da diğer komplikasyonlara rastlamadık.Biz de bu bulguların ışığı altında, literatürdeki yazarların görüşlerine katılarak, artroskopinin, iyi bir anamnez, dikkatli bir klinik muayeneden sonra, tanı konulamamış ya da cevaplandırılamamış soruların kaldığı şüpheli olgularda, komplikasyonları az olan iyi bir yardımcı muayene metodu olduğu kanısına vardık.

Referanslar

l. Altınel, E.: Menisküsların travmatik lezyonlarında artroskopinin yeri. (30 olguda artroskopik inceleme sonuçları.) VI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, Ankara, 1980, s: 152-156.

2. Altınel, E., Aydın, A. T.: Dizde tanısal artroskopi ve sonuçları. IX. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı Ankara, 1987, s: l00-103.

3. Cassells, S. W.: Arthroscopy of the knee Joint. J. Bone and Joint Surg., 53-A: 287-298, 1971.

4. Dandy, D. J., Jackson, R. W.: The impact of arthroscopy on the managament of disorders of the knee. J. Bone and Joint Surg., 57-B: 346-348, 1975.

5. Dandy. D. Jackson, R, W.: The diagnosis of problems after meniscectomy. J. Bone and Joint Surg., 57-B: 349-352, 1975.

6. Gallarınaugh, S.: ATthroscopy of the knee joint. Brıtısh Medical Journal. 3: 285-286, 1973.

7. Hirschowitz, D.: Clinical assessment, arthrography, arthroscopy and arthrotomy in the diagnosis of internal derangement of tho knee. J. Bone and Joint Surg., 58-B: 367, 1976.

8. Jackson, R.W., Abe, I.: The role of arthroscopy in the management of disorders of the knee. J. Bone and Joint Surg., 54-B: 310-322, 1972.

9. Jackson, R, W.; The role of arthroscopy in mana8ament of the arhritic knee. Clin. Orthop., 101: 28-35, 1974.

10. Jackson, R. W., De Haven, K. E.: Arthrroscopy of the knee. Clin. Orthop. 107: 87-92, 1975.

11. Johnson, L. L., Becker, R. L.: The role of assistant in artroscopy. 42 and Annual Meeting, American Academy of Orthopedic Surgeons. San Francisco 1975.

12. Johrıson, L. L., Shneider, D. A., Becker, R. L.: Arthroscopy 76, 43 rd Annual Meetirıg, American Academy of Qrtopcdic Surgeons. New Orleans, LA. 1976.

13. Mc Ginty, J. B.: Arthroscopiç removal of loose bodies. Orthop. Clin. North Amer., 13: 313-328, 1882.

14. Takagi, K.: The classic arthroscop. Clin. Orthop. 167: 6-8, 1982.

15. Taser, Ö.: Diz ekleminde arthroskopi. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica. Supplementum: 6, 1984,