X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Doğuştan Kalça Çıkıklı Hastalarda Yumuşak Doku Patolojilerinin Bilgisayarlı Tomografi ile İncelenmesi

DKÇ patojenezisi incelendiğinde, bazı eklem için ve eklem dışı yumuşak doku yapılarının mevcut olan patolojinin nedeni oldukları ve redüksiyona engel oldukları görülür. Bu yapılar; lig. teres, pülvinar doku, limbus gibi eklem içi yapılar ve iliopsoas gibi eklem dışı yapılardır. 1, 2, 3, 4 Şekil 1 ,

Tedaviye başlamadan önce, DKÇ lı olgunun sahip olduğu kalça patolojisinin bilinmesi ve tedavinin buna uygun olarak seçilip uygulanması, bizleri sonuçta başarıya götürecektir. Bu amaçla, bu yapıların incelenmesi için bugüne kadar başvurulan yöntem artrografi olmuştur. 2 Ancak invaziv bir yöntem olması, enfeksiyon riski, genel anestezi ve hospitalizasyon gereği ile birlikte yüksek radyasyona maruz kalınmasa gibi ciddi dezavantajlarının bulunması nedeniyle yaygın uygulama alanı bulamamıştır.

Biz bu çalışmada, DKÇ patojenzisinde önemli pay sahibi olan yumuşak doku patolojilerinin incelenmesinde, hasta için zarar1ı olmayan, bize yeterli ve doğru bilgi verebilen bir yöntemi kullanmak istedik. Bu amaçla da DKÇ li hastalarda Bilgisayarlı Tomografi (BT) kullanıp, femoral ve asetabüler anteversiyon değerleri, kemiksel patolojilerin yanı sıra yumuşa,k doku yapılarını da inceledik. Bulgularımızı, ameliyat edilen olgulardaki bulgularla, karşılaştırıp, yöntemimizin işlerliğini ve doğruluğunu araştırdık.

MATERYAL VE METOD:

Çalışmamızda yaşları 8 ay ile 9 yaş arasında değişen 22 çocuktaki 35 doğuştan kalça çıkığı incelenmiştir. Olgu seçiminde şu tanı kriterleri kullanılmıştır.

1. Abdüksiyon kısıtlılığı2. Müspet teleskop bulgusu3. Perkins ve Hilgenreiner çizgilerine göre radyolojik displasman.4. 40° den fazla asetabüler açı.

Bu kriterlerden en az ikisinin bulunduğu olgular çalışmaya alınmıştır.

Olgulardan 19'u kız, 3'ü erkektir. 5 olguda sol, 4 olguda sağ kalça çıkık, 13 olgu ise iki taraflıdır. İki taraflı DKÇ'li iki olgunun sağ kalçası daha önce ameliyat geçirmişti. Ayrıca diğer bir sağ DKÇ ve bir sol DKÇ, daha önce ameliyat edilmiş nüks olgulardı. Hiçbir olgularda konjenital başka bir malformasyon yoktu.

9 yaşındaki iki olgu dışında kalan diğer olgularda, işlem sırasında monosodyum triclofos (Tricloryl) ile sedasyon yapıldı. 6 olgu, Hitachi CT W4 ile, geriye kalan 16 olgu ise Technicare-Ohio Nuclear Delta Scan 50 FS tüm vücut bilgisayarlı tomografi aygıtı ile incelenmiştir. Resim 2

BULGULAR:

Her bir olgunun kalça ekleminden alınan BT kesitleri, monitörde ayrıntılı olarak incelendi. Gerektiğinde sistemin teknik bir özelliği olarak dansite ölçümleri de yapılarak, şüpheli durumlarda anatomik yapalar tanınmaya çalışıldı. Sonuçta elde edilen bulgular şu başlıklar altında toplandı. Resim 3

1. Hipertrofik lig. teres: Hipeıtrofik lig. teres BT'de, aksiyal uygun kesitlerde, asetabulum ile femur başı arasında interpozisyon gösterir ve genellikle pülvinar doku içinde daha koyu bir görüntü verir.

Çalışmamızda 35 DKÇ'nin 13 ündeBT'de liğ. teres hipertrofik olarak değerlendirilmiştir. 13 olgudan ameliyat yapılan 12 sinde, lig. teres'in hepertrofik olduğu ve konsantrik redüksiyona engel olduğu gözlenmiştir. Diğer bir olguda ise (1 yaş, kız) kapaklı redüsyinon yapılmış fakat konsantrik redüksiyon elde edilememiştir.

0-6 yaşında, Kız, bilateral DKÇ. Her iki kalça ekleminin BT görüntüsünde, her iki tarafta da illopsoasa ait yumuşak doku gölgesinin (Solda siyah nokta ile işaretli, sağda ok ile işaretli) posteromediale doğru yer değiştirerek, femur başının hemen anteromedialinde yer alıp, femur başı ile asetabulum arasına girme eğilimi gösterdiği dikkati çekiyor. Bu durum, gergin ve hipertrofik iliopsoas Tendonunun neden olduğu kum saati deformitesinin de görüntüsüdür. Resim 4 ,

2. İnverte limbus: BT aksiyal kesitte, limbus, pubis ve iskiyonun devamı şeklinde kemiğe göre daha az koyu bir görüntü verir. Limbusun inverte olduğu durumlarda limbus'a ait görüntünün, asetabulumun içine doğru yöneldiği ve femur başı ile asetabulum arasında interpozisyon yaptığı görülür, Çalışmamızda, 35 DKÇ'nin 4 ünde; limbusun inverte olarak değerlendirilmiştir. Bu 4 olgunun ameliyat edilen 3 ünde BT bulguları doğrulanmıştır. Diğer bir olgu da ise (1 yaş, kız), BT bulgusu olarak hipertrofik lig. teres'te vardı. Bu olgu daha öncede belirtildiği gibi kapalı redüksiyon yapılan fakat konsantrik redüksiyon elde edilemeyen olgudur.

3. Hipertrofik pülvinar doku: Pülvinar doku, yağ dokusundan zengin olduğu için, x-ışınlarını fazla tutmaz ve bu nedenle de asetabulum içinde santral olarak yerleşmiş bir şekilde belirgin olarak görüntü verir. BT incelemesi yaptığımız 35 DKÇ'nin 5'inde hipertrofik pülvinar doku gözlenmiştir. Bu olgulardan ameliyat edilen 4'ünde bu durum açık olarak görülmüştür.

4. Hipertrofik veya gergin iliopsoas tendonu: BT'de, hipertrofik veya, gergin iliopsoas'an tespiti için uygun kesitler alınması gerekir. Uygun kesitlerdeki iliopsoas'a ait görüntü, sartroius'un altında, rectus femoris'e ait yumuşak doku gölgesinin de hemen iç tarafında yer alır. İliopsoas gergin ve/veya hipertrofik ise, iliopsoas'a ait yumuşak doku gölgesi arkaya ve içe doğru yer değiştirir ve femur başı ile asetabulum arasına girme eğilimi gösterir. Bu durum kum saati deformitenin de BT görüntüsüdür. 35 DKÇ'nin 3'ünde iliopsoaa hipertrofik ve/veya gergin olarak değerlendirilmiştir. Ameliyat edilen bu üç olguda bu durum doğrulanmıştır. Çalışmamıza giren ve açık redüksiyon yapılan 19 olgunun 4'ünde daha BT bulgusu olmamasına rağmen gergin ve hipertrofik iliopsoas gözlenmiştir. Fakat bu 4 olguda yaş olarak büyük (3,6,7,9) ve femur başının proksimale doğru oldukça yer değiştirmiş o1duğu olgulardı, bu nedenle de iliopsoası değerlendirebilmek için uygun kesitler elde edilememiştir.

TARTIÅžMA:

DKÇ'de, BT ile yumuşak doku incelemesi ilk kez Hornandez ve Tachdjian tarafından 10 hasta üzerinde yapıldı (1982) 5. Araştırmacılar, iliopsoas ve pülvinar dokuyu inceleyip ameliyat bulguları ile karşılaştırdılar. Ancak kalça eklemini oluşturan yumuşak dokuların tümü ve bunlara ait patolojik bulguları, BT i1e ilk defa Hernandez ve Poznanski tarafından gösterilmiştir (1985) 6.

Klasik röntgen teknikleri ile ancak horizontal planda görüntü elde edilir. BT ise aksiyal planda da görüntü vererek bize yeni bir boyut kazandırır. Öte yandan, kemik yapılarının yanı sıra, yumuşak doku görüntüsünü de ayrıntılı olarak verebilmektedir. Sistemin teknik bir özelliği olarak, anında dansite ölçümü gerçekleştirilerek, dokuların tanınmasında kolaylık sağlanmaktadır. Bütün bu özelliklerinden dolayı BT, DKÇ patojenezisine objektif bir yaklaşım sağlar. Böylece patolojik olayların önceden bilinmesi bize tedavinin planlanmasında yol gösterir.Bazen DKÇ'de, kemik yapılarda belirgin bir patolojik olay olmaksızın, sadece eklem içi veya eklem dışı yumuşak dokuların bir veya birkaçı, luksasyon veya subluksasyon nedeni olabilmektedir. Hipertrofik lig. teres, inverte limbus BT ile tanınabilir. Pülvinar doku, yağ dokusundan zengin olduğu için BT'de asetabulum içinde belirgin olarak görülür, hipertrofisi tespit edilebilir. Gergin iliopsoas normalde bulunduğu yerden arkaya ve içe doğru yer değiştirmesi, femur başı ve asetabulum ile ilişkisi değerlendirilerek teşhis edilebilir. Eklem içi ve dışı yumuşak dokularda ve kemik yapılarda patolojik bir bulgu olmamasına rağmen, femur başının lateralizasyonu devam ediyorsa, kapsül gevşekliğinden söz edilebilir.DKÇ'da, yumuşak dokuların durumunun, tedaviye başlamadan önce bilinmesi, başarılı bir tedavi için gereklidir. Bilinen patolojik elemanlara göre tedavi planlaması yapılmalıdır. Eklem içi engel oluşturan bir yumuşak doku varlığında, yapılacak kapalı redüksiyon denemeleri sonuçsuz kalacaktır. Öte yandan böyle bir durumda, yapılan kapalı redüksiyon denemeleri ve ardından yapılacak tespitler sonucunda femur başı epifiziti geliştiğini gösteren çalışmalar vardır (Mitchell) 7.Sonuç olarak, DKÇ'daki yumuşak doku patolojileri BT ile tanınabilmektedir. Bu durum ameliyat bulguları ile doğrulanmıştır. Yöntem, basittir,artrografide olduğu gibi benzer dezavantajlara sahip değildir.

Referanslar

1. Marchetti P. G.: O'pen tieduction of Congenital Dislocation of the Hip: 384 Consecutive Cases. Congenital Dislocation of the Hip. Tachdjian M, O. Churchill Livingstone 1982, 401-415.

2. Hughes J. R.: Intrinsic Factros in Congenital Dislocation of the Hip. Tachdjian M. O. Churchill Livingstone, 1982, 227-247.

3. Memikoğlu S.: Doğuştan Kalça Çıkığı Etyopatojenezisinde hiopsoas Kasının Rolü. Doçentlik Tezi, 1977.

4. Scagliette O., Calandriello B.: Open Reduction of Congenital Dislocation of the Hip. J. Bone and Joint Surg. 44-B: 257, 1962.

5. Hernandez R. J., Tachdjian M. O.: Hip CT in Cangenital Dislocation (Appearance of Tight Iliopsoas Tendon and Pulvinar Hypertrophy). AJR 139: 255-337. August 1982.

6. Hernandez R. J., Poznanski A. K.: CT. Evaluation of Pediatric Hip Disorders. Orthopedic Glinics of North Amarica. Vol. 16, o. 3, 513-541, July 1985.

7. Mitchell G. P.: Complication of Early Treatment of Congenital Dislocation of the Hip. Congenital Dislocation of the Hip. Tachdjian M. O. Churchill Livingstone 1982: 215-226.