X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Doğuştan Kalça Çıkığının Cerrahi Tedavisinde Femoral Osteotomi veTraksiyonun Etkilerinin Karşılaştırılması

Doğuştan kalça çıkığının özellikle geç tanı konmuş olgulardaki tedavisinde komplikasyon oranının yüksek olması nedeni ile tam bir görüş birliği yoktur. Tanı konana kadar geçen zaman içinde özellikle periasetabuler dokularda oluşan kontraktür ve femur başının proksimale yer değiştirmesi tedavi sırasında karşılaşılan en önemli sorunlardır. 1939 yılında Crego ve daha sonraki birçok araştırıcı (8,9,11) tedavide amaç olan konsantrik redüksiyonu elde edip sürekliliğini sağlamakta preoperatif iskelet traksiyonunu önerirlerken, ilk olarak 1923 yılında Ombredanne olmak üzere aynı amaç için femoral osteotomiyi önerenler vardır (2,3,5,6,10).

Araştırmamızda SSK İzmir Tepecik hastanesi Ortopedi ve Travmatolo0i kliniğinde açık redüksiyon uygulanmış geç tanı konmuş doğuştan kalça çıkıklı olgulardan preoperatif iskelet traksiyonu uygulananlarla iskelet traksiyonu uygulanmadan tedavi elde edilenlerden elde edilen sonuçlar karşılaştırılmış ve uygulanan tedavi yöntemlerinin etkinlikleri saptanmaya çalışılmıştır.

YÖNTEM VE GEREÇ:

Araştırmamız toplam 44 hastanın ameliyat edilen 71 kalçasının sonuçlarına göre yapılmıştır. Bu olgulardan 33 hastanın 51 kalçasına preeoperatif iskelet traksiyonundan sonra Saltor osteotomisi uygulanırken 11 hastanın 20 kalçasına ise femoral osteotomi ile varizasyon derotasyon ve kısaltma ile birlikte Salter osteotomisi uygulanmıştır.

l. gruptaki hastalarımızın 28 i kız (% 85), 5 i erkektir (% 15). Hastaların yaşları 1.5-5 yaş arasındadır ve ortalama yaş 2 dir. Bu gruptaki hastalara ameliyat öncesi suprakandiler traksiyon çivisi geçirilip traksiyon uygulanmıştır. Açık redüksiyon ve Salter osteotomisi Smith-Peterson kesisi ile girilip yapılmış ve yaklaşık 6 hafta pelvi pedal alçı tespiti uygulanmıştır. Bu hastalar en az 6 ay, en fazla 48 ay olmak üzere ortalama 26 ay izlenmişlerdir.

II. gruptaki hastalarımızın tümü kızdır ve yaşları 1.5-5 yaş arasında değişmektedir. Ortalama yaş 2.8 dir. Bu olgulara latero-langitudinal ileofemoral kesi ile girilmiş ve tek seansta Salter osteotomisi ve femorad osteotomi ile birlikte açık redüksiyon uygulanmıştır. Hastalar ameliyat sonrasında 6 haftalık pelvi-pedal alçı tespitine alınmışlardır.

II. gruptaki hastaların izleme süreleri en az 6 ay en fazla 12 ay olmak üzere ortalama 9.2 aydır.Olgular ameliyat sonrası dönemde hareket genişliği açısından Ferguson ve Howorth yöntemine göre, radyolojik açıdan Severin sınıflamasıyla her iki ekstremitede uzunluk farkı bulunup bulunmamasıyla ve tekrarlayan çıkık olup olmamasına göre değerlendirilmiştir (8).

SONUÇLAR:

Kalça hareketleri açısından I grupta olguların 27 sinde çok iyi (% 53), 18 inde iyi (% 35), 6 sında ise yeterli (% 12) sonuç elde edilmiştir. II. grupta ise 12 olguda çok iyi (% 60), 6 olguda iyi (% 30), 1 olgu yeterli (% 5), 1 olgu ise başarısız (% 5) olarak değerlendirilmiştir. I grupta 9 olguda ekstremiteler arasında uzunluk sorunu bulunmaktadır (% 17.6). II. grupta böyle bir sorun görülmemiştir.

I. grupta 12 hastada avasküler nekroz (% 23.5) görülürken II. grupta 2 olguda (% 10) avasküler nekroz görülmüştür. Çıkığın tekrarlaması I. grupta 9 olguda (% 17.6), II. Grupta ise 2 olguda (% 10) saptanmıştır.

TARTIÅžMA:

Doğmalık kalça çıkığı tedavisinde amaç konsantrik ve stabil bir redüksiyondan sonra fonksiyonel bir kalça elde etmektir. Erken tanı konan olgularda uygulanan tedavi neticesi başarı oranının yüksek olmasına karşın tanı konma yaşı yükseldikçe eklem çevresi yapılarda oluşan sekonder değişikliklere paralel olmak üzere komplikasyon oranı artmakta dolayısıyla başarı yüzdesi düşmektedir.

Mackay doğmalık kalça çıkığının tedavisinde başarılı olabilmek için traksiyon, konsantrik redüksiyon, en iyi asetabulum baş ilişkisinin sağlanması ve redüksiyonun sürekliliğini temel kurallar olarak görmektedir (8). Bununla, birlikte Buchanan ve arkadaşları traksiyon uygulayarak tedavi ettikleri 50 DKÇ li hastanın %36 sında 1 yıl sonunda avasküler nekrozla karşılaştıklarını ve bunda da. traksiyon sonunda yapılan redüksiyonun stabilitesinin devamı için kalçaya verilen abduksiyon, iş rotasyon pozisyonunun etken olduğunu ileri sürmüşlerdir (1).

Mozscher ise traksiyon ve pelvik osteotomi uygulayarak tedavi ettiği DKÇ li olgularda yaptığı ölçümler neticesi eklem içi basıncın ileri derecede arttığını bulmuş ve gerek konsantrik redüksiyonun sağlanması ve gerekse normal eklem içi basıncın oluşumu için bu tür ameliyatlara varizasyon, derotasyon ve femoral kısaltmanın eklenmesi gerektiğini belirtmiştir (2). Çakırgil ve Klisic te bu görüşü desteklemektedir (3,6). Eric L. Raden de DKÇ nin biomekaniği üzerinde yaptığı çalışmalarda traksiyon uygulayarak yapılan Salter osteotomisinin femur başım suhlukse edici güçler üzerine bir etkisi olmadığına ancak asetabulumun öne ve yana yer değiştirmesi neticesi etkin kuvvetin etkili olduğu sahanın genişlemesi sonucu sublukse edici gücünde azalma olduğunu bulmuştur (4).

Bizim olgularımızın tümünde ameliyat sırasında konsantrik nedüksiyon elde edilmiştir.Ameliyat sonrası dönemleri radyolojik açıdan değerlendirildiğinde Severin sınıflamasın,a, göre I. grupta tedavi edilen kalçaların 38 i çok iyi ve iyi (% 74), 7 si yeterli (% 14), 7 si ise başarısız (% 12) olarak değerlendirilmiştir. Bu grupta avasküler nekroz 12 kalçada görülmüştür (%23). II. grupta ise radyolojik olarak 18 kalçada çok iyi ve iyi (% 90), 1 kalçada yeterli (% 5), 1 kalçada ise yetersiz sonuç elde edilmiştir (%5). Bu grupta avasküler nekroz oranı % 10 dur. Salter bizim I. grubumuza uyan olguları için avasküler nekroz oranım % 5.7 olarak verirken (11), Buchanan aynı grup hasta için avasküler nekroz oranını % 36 olarak bildirmektedir (1). Bizim serimizde II. grup olgularımıza uyan serilerinde aynı oram Schoenecker % 0, Tümer ise % 1.6 olarak vermektedirler (8, 10). Olgularımızda izlenen tekrarlayan çıkık oranı avasküler nevroz oranı gibi I. grup hastamızda daha yüksektir. I. grupta avasküler nekroz oranı ile tekrarlayan çıkık oranının yüksek olmasının nedeni olarak ameliyat sonrası dönemde asetabulum çevresi yapıların tonüsünü tekrar kazanmasının olumsuz etkisiyle II. grupta femoral osteotomi ile konsantrik ve fizyolojik bir redüksiyon sağlanmasını görmekteyiz.

Olgularımız fonksiyonel olarak değerlendirildiğinde iki grup arasında belirgin bir fark görülmemiştir. I gruptaki hastalarımızın % 88 i çok iyi ve iyi olarak değerlendirilirken aynı oran II. grupta % 90 dır. Schoenecker ise aynı oranları I. grup hasta için % 42, II. grup hasta içinse % 77 olarak vermektedir. Hareket oranlarımızın bu araştırıcıya oranla daha iyi olmasını ameliyat sonrası tespit süremizin daha kısa olması ile açıklanabilir.

İzleme süreleri karşılaştırıldığında II. grup hastamızın izleme süresinin diğer gruba oranla daha kısa olduğu görülmektedir. Ancak I. grupta karşılaşılan komplikasyonların tümü ameliyat sonrası ilk 9 ayda görülmüştür.

I ve II. grup hastalarımız karşılaştırıldığında, II. grup olgularımızdaki başarı oranımızın daha yüksek olduğu görülmektedir. Bu nedenle traksiyon uygulanmadan asetabulum çevresi yapılarda gerekli gevşemeyi sağlayarak daha fizyolojik şartlarda bir baş asetabulum ilişkisi sağlayan tedavi yöntemimizin geç tanı konmuş kalça çıkığı tedavisinde daha ikili olduğu inancındayız.

Referanslar

1. Buchanan, Games. R., Greer, Robert. B., Cotler, Jerome., Manegement Strategy for Prevention of Avaseular Necrosis duriug Treatment of Avascular Necrosis during Treatment of Congenital Dislocation of the Hip, J. B. J. S., 63-A, 140-146, 1981.

2. Chapchal, George., Indications for the Various Types of Pelvic Osteotomy, Clin. Orthop. Rel. Res., 98, 111-115, 1974.

3. Çakırgil, G. Sami., Open Reduction of Dislocation and Femoral Shortning, Campbell's Operatiıve Ortopaedics, Mosby Company. 1892-1895, 1980.

4. Eric, L. Radin, M. D., Igor L. Paul, Sc. D., The Biomechanics of Congenital Dislocated Hips and their Treatment, Clin. Orfhop. Rel. Res., 98, 27-38, 1974.

5. Kasser, James. R, Bowen, Richard., Mac Even, G. Dean., Varus Derotation Osteotomy in the Treatment of Persistent Dysplasia in Congenital Dislocation of the Hip, J.B.J.S., 67-A, 195-202, 1985.

6. Klisic, P., Open Reduction of Dislocation and Femoral Shortening, Campbells Operative Orthopaedics, Mosby Company, 1891-1892, 1980.

7. Ljupco, Serafimov M. D., Biomechanical Influence of the Innominate Csteotomy Osteotomy on the Growth of the Upper Part of the Femur, Clin. Orthop. Rel. Res., 98, 39-40, 1974.

8. Mc. Kay, Douglas., A Comparison of the Innominate and the Pericapsular Osteotomy in tho Treatment of Congenital Diolocation of the hip., Clin. Orthop. Rel. Res., 98, 124-132, 1974.

9. Schcenecker, Parry L., Streckern, William, Congenital Dislocation of the Hip in Children, J. B. J. S, 66-A, 21-27, 1984.

10. Tümer, Yücel., Ünsaç, Bahattin., Doğuştan Kalça Çıkığının iliak ve Proksiımal Osteotomilerle Tek Seansta Tedavisi, VIII Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, 252-255, 1984.

11. Salter, Robert B. M. D., Dubos, Jean Pierre M. D., The First Fifteen Years Perrsönal Experience with Innominate Osteotomy in the Treatment of Congenital Dislocatıon and Subluxation of the Hip., Clin. Orthop. Rel. Research., 98, 72-103, 1974.

12. Utterback, Thomas., Mac Even, G. Dean., Comparison of Pelvic Osteotomzes for the, Surgical Correction of the Congenital Dislocated Hip, Clin, Orthop. Rel. Res., 98, 104-115, 1974.