X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

D.K.Ç'de Transiliak Uzatma İle Birlikte Yaptığımız Radikal Redüksisyonlarda Ekstremite Uzunluklarının Değerlendirilmesi

İleri yaşlardaki doğuştan kalça çıkıklı hasta sayısı memleketimizde oldukça fazladır. Yeni doğanda kalça muayeneleri rutin yapılmadığından, ya tesadüfen çekilen grafilerde ortaya çıkmakta veya Çocuk yürüdükten sonra ailesi tarafından fark edilmektedir. Böylece hastalar konservatif, tedavi şansını da büyük ölçüde yitirmektedir. Cerrahi tedavi olarak da çok değişik yöntemlerle kullanılmaktadır.

Biz genel olarak 2 yaşından büyük çocuklarda, doğuştan kalça, çıkığı patolojilerini tek seansta düzelten ve Çakırgil tarafından tarif edilen yöntemi tercih etmekteyiz (2,3). Yalnız bu metotta femurda yapılan kısaltma sonucu ekstremiteler arasında eşitsizlik oluşmaktadır. Bundan dolayı acetebuloplastiyi Millis ve Hall'un tarif ettiği şekilde transiliak uzatma ile birlikte yaptık (8). Böylece femurdan yaptığımız kısaltmayı, transiliak uzatma ile telafi etmeye çalıştık.

YÖNTEM:

Hastalarımıza açık redüksüyon, Acetabülaptasti, Femoral kısaltma, varus, deretasyon osteotomisi ve myotomi tek seansta uygulandı. Hiçbir hastayapreoperatif traksion yapılmadı.

S. İ. A. S. un1.5-2 cm posteriorundan başlayıp trokanter majore ve oradan da bir kubür yaparak uyluğun lateraline longitidinal uzanan bir kezi kullanıldı. İliak kanadının her yüzü Subperoostial olarak sıyrıldı. M. İliopsoas trokanter minora yapışma yerinden kesildi, kapsül açıldı, ligteres varsa eksize edildi. İnferior kapsül ve Liğ tranversum gevşetildi.

S.İ.A.S. dan trapezodel bir greft alındı. S.İA.İ. ile xİncisura ischiadica arası iç kısmı, dışa göre 15°-20° daha distalde olacak şekilde osteotomize edildi. Distal frağman önce, dışa ve aşağı çekildikten sonra freft araya yerleştirildi. İliak kanadın proksilam parçasının iç yüzünden giren, greftin medullasından geçen ve acetebulum arka duvarına uzanan bir veya iki adet kircçhner ile tespit edildi. Ve böylece transiliak uzatma (8) saglanmış oldu. Daha sonra femura subtrokanterik yeteri miktarda kısaltma, derotasyon ve varus osteotomisi yapıldı. Ve Osteotomi hattı infant tip Harris-Müller plağı ile tespit edildi. Redüksüyondan sonra tabakalar kapatılıp pelvipedal alçı yapıldı. Hastalar 1.5 ay alçıda, 15 ay da Demis Browne atelinde tutulduktan sonra serbest bırakıldı.

MATERYEL:

Eğirdir Kemik Hastalıkları Hastanesinde Ocak 1984 - Eylül 1988 tarihleri arasında 58 hastanın 75 kalçası yukarıda anlatılan yöntemle ameliyat edildi. Bu hastalarımızın hepsi mektup yazılarak kontrole çağrıldı. Çağrımıza uyarak gelen 28 hastanın 40 kalçası ameliyat edilmişti. Bunların hepsine uzunluk grafileri çektirilerek ekstremite uzunlukları değerlendirildi.

28 hastanın 22 si (% 78,5) kız 6 sı (% 21,5) erkek ti. Bunların 3 ünde sol, 13 ünde sağ ve 12 sinde de bilateral doğuştan kalça çıkığı vardı. En küçük yaş 2, en büyük yaş 8, ortalama yaş 3,7 idi (Tablo 1 ).

Hastalar en az 6 ay en fazla 45 ay ortalama 20,2 ay takip edildi.Tüm hastalara ayakta uzunluk grafileri çektirilerek Crista iliace-Diz, Crista iliaca, Acetabulum tavanı arası mesafeler ve femur uzunlukları ölçüldü. Oblik Pelvis olup olmadığı ve olanlarda lomber skolyozun gelişip, gelişmediği incelendi. Ayrıca komplikasyon gelişmiş olgularda yukarıdaki ölçümlerin karşılaştırılması yapıldı.

Ameliyat esnasında femurlarda 0,7 cm-2,5 cm arasında değişen miktarlarda kısaltma ve 0,5 cm-2,5 cm arasında trans iliak uzatma yapılarak ekstremite eşitliği sağlanmaya ça1ışıldı.

SONUÇLAR:

Bilauteral 12 D.K.Ç. vakasından 8 inde crista ilaca-Acetebulum tavanı arasındaki mesafe eşit 4 ünde 3 mm - 5 mm arasında farklılıklar vardı. Tek taraflı olgularda ise bu mesafe ameliyatlı tarafa 0,5 cm-2,5 cm fazla idi.

Femur uzunlukları bilateral olguların 7 sinde (% 58,3) eşitti, 5 inde (% 41,7) ise 0,5 cm ile 1 cm arasında değişen uzunluk farkları vardı.Tek taraflı olgular da ise, 2 si hariç, diğerlerinde 0,5 cm - 3 cm arasında değişen kısalık vardı. Bu iki hastamızın birisi 2 yaşında idi ve ameliyat esnasında 7 mm lik bir kısaltma yapılmıştı. Kontrolünde femurların eşit olduğu görüldü. Diğeri ise 3 yaşında idi ameliyatta 8 mm kısaltma yapılmasına rağmen kontrolde o taraftaki femurun 5. mm daha uzun olduğu görüldü. Grafileri incelendiğinde teknik bir hata olarak başın valgusta tespit edildiği ve anteversionun tam düzelmediği gözlendi. Yeniden çekilen abduksuyon iç rotasyon grafisinde başın tam santralize olduğu görüldü ve varus, derotasyon osteotomisi önerildi. Osteotomiden sonra ameliyatlı taraftaki uzunluk farkının giderileceği ve kalçanın normale döneceği kanısındayım.

2 ve 3 yaşındaki tek taraflı D.K.Ç li çocukların 6 sında (% 66.6) femurdan 8 mm 15 mm arasında kısaltma yapılmasına rağmen kontrolde, femurlar arası bu uzunluk farkının azalarak 5 mm - 7 mm arasına indiğini gördük. Daha ileri yaştaki çocuklarda ise bariz bir aşırı büyüme yoktu.

3 Kalçada (% 7,5) aseptik nekroz gelişti. Bunlardan ikisi tek taraflı, biri de bilateral olgulardaydı. Ali Kalamchi-Dean Mac Ewen in sınıflanmasına göre ikincisi 1, grup, biri de 3. grup avasküler nekrozdu (5). Bilateral olgudaki nekrozlu taraftaki femur 1 cm kısaltma idi. Tek taraflı olgulardan birisinde ise ameliyat anında 1 cm kısaltma yapıldığı halde kontrolde uzunluk farkı 1,3 cm ye çıktı. Diğerinde femur uzunlukları eşitti.

4 hastada 1,5 - 2,5 cm arasında pelvik oblikite görüldü. Bunlardan biri aseptik nekroz gelişen, bir diğeri koksa valga olan, üçüncüsü post operatif kontrolde femurları eşit olan ve 4. sü de abduksuyonu sınırlı olan bir hastamızdı. Diğer hastalarımızda bariz bir pelvik eblisite görülmedi. Bu pelvik oblikitesi olan 4 vakadan sadece birinde hafif lomber skolyoz vardı, Bu hastamıza önerdiğimiz varus osteotomisinden sonra femur boyu da bir miktar kısalacağından bu durum düzelecektir.

TARTIÅžMA:

2 yaş ve daha büyük D.K.Ç. li hastalarda değişik birçok ameliyatlar önerilmiş (2), 3, 6,9,12). Bunlar yalnız açık redüksüyondan, kalça çıkığı patolojilerini tek seansta düzelten büyük operasyonlar kadar değişmektedir.

Bu ameliyatlar içinde en yaygın olarak kullanılanlardan birisi Salter'in tarif ettiği İnnominate osteotomidir. (10). Fakat bunun yalnız başına femoral anteversionu tam düzeltmediği ve femoral ostotomilere gerek olduğu anlaşılmıştır. (1)

Çakırgil ve Klisic ileri yaşlardaki D.K.Ç li çocuklarda açık redüksüyon, femoral derotasyon - Varıs-Kısaltma Osteotomisi ve Acetebuloplasti'nin tek seansta uygulandığı ameliyat yöntemlirini yayınlamışlardır. Klisic 7 yaşına kadar olan çocuklarda acetabuloplasti için en uygun yöntemin Salter Osteotomisi olduğunu bildirmiştir. (2,3) Fakat bu yöntemde femurdan yapılan kısaltmadan sonra kısalık devam edebilir. Biz bu sorunu çizmek için acetabuloplastiyi Millis ve Hallun tarif ettiği şekilde Trans-İliak uzatma ile birlikte yaptık (8). Nitekim tek tarflı olgularımız 0.5 cm - 2.5 cm arasında iliak uzunluk farkları elde ettik.

Hiç femurdan kısaltma yapmadan traksionla kalçalar aşağı indirilip klasik Salter ameliyatı tavsiye edilebilir. Schoenecker ve Strecker propratif traksion uygulanan olgularda, asptik nekroz, redislokasyon ve kötü sonuçların, femoral, kısaltma yapılanlara oranla daha fazla olduğunu (11), Tümer ve Ünsaç preoperatif traksionun, femurda yapılacak kısaltma miktarı ve sonuç üzerine etkisi olmadığını bilirtmişlerdir. (13) Ali Kalamchi, Salter ameliyatının tek taraflı olgularda ekstremitede uzunluk ploblemi yarattığını böyleyerek modifiye bir Salter ameliyatı tarif etmiştir. (6). Bu nedenlerden dolayı kalçanın rahatlıkla yerine girmesini sağlayacak oranda femurdan kısaltma yapması uygun gördük. Bu Osteotomi esnasında kalçanın onteversionunu da düzelttik. 2 ve 3 yaşında tek taraflı D.K.Ç li çocukların 6 sında (% 66.6) kontrolde, ameliyatta kısalık kaldığı görüldü. Bu durum bize bir aşırı büyüme olduğunu düşündürdü. Femur kırıklarındaki cerrahi redüksüyonlarda, normal tarafa oranla bir aşırı büyüme olduğu birçok yazarlarca ifade edilmiştir. (4-7) Biz bini göz önüne alarak küçük yaştaki hastalarımıza transiliak uzatmayı, femoral kısaltmaya oranla daha az yapmaya başladık.

Ekstremiteler arası eşitsizlik obluk pelvise Lomber Skolyoza neden olmaktadır (8). Bu nedenle ekstremitelerin eşitlenmesi gerekir. Bunun için tibial uzatma, femoral uzatma, sağlam tarafa epifizyodez gibi yöntemler kullanılabilir. Fakat bunlar ayrı bir ameliyat daha gerekmektedir. Halbuki bizim yaptığımız transiliak uzatma D.K.Ç. ameliyatı ile birlikte yapılmaktadır.

Preoperatif traksion yapılmadığından hastanede kalma süresinin azlığı, tüm D.K.Ç patolojilerinin tek seansta düzeltilmesi ve bu esnada trasiliak uzatma ile femurdan yapılan kısaltmanın dengelenmesinden dolayı 2-7 yaş arasındaki çocuklarda bu yöntemi tercih ediyoruz.

Referanslar

1. Blokckey N.J.: Congenital Dislocation of the Hip J.B.J.S 64-B p: 154, 1982

2. Campbells Operative Orthopaidics. (Edmonson and Crenshaw) Sixth Edition. 1980.

3. Çakırgil G.S.: Ortopedi ve Travmatoloji 2. Baskı Yargıçoğlu matbaası Ankara 1982.

4. Eğe D.: Hareket sistemi Travmatolojisi. A.Ü.Tıp Fakültesi Yayınları, 1978.

5. Kalamchi A., Mac Ewen D : Avasculer Necrosis Follwing Treatment of Cangenital Dislocition of the Hip. J.B.J.S 62 A p: 876-888 1980.

6. Kalamchi A.: Modified Salter Osteotomy J.B.J.S 64-A P. 1983-187, 1982.

7. Mercer R.: Children's Fractures P: 178 J. B. Lippincott Company, 1974.

8. Millis M. B., Hall J. E.: Trans iliac lenghtening of the lower Extremity. J.B.J.S. 61-A p: 1182, 1979.

9. Perlik M. P. C., Westin W., Marafioti R. L.: A Combination Pelvic Osteotomy for Acetabuler Dysplasia in Children. J. B. J. S. 67-A p: 842, 1985.

10. Salter B. R.: Innominate Osteotony in the neatment of Congenital Dislacation and Subluxation of the Hip. J. B. J. S. 43-B p: 518-539, 1961.

11. Schonecker P L., Strecker W, B.; Congeııital Dislocatien of the Hip in Children. J. B. J, S. 66 - A p; 21-27, 1984.

12. Tachdjian M: O: Congenital Distocation of the Hip, Churcbill Livingstone Inc. 1982.

13. Tümer Y., Ünsaç B.; Doguştan Kalça Çıkığının İliak ve Proksimal Femoral Osteotomilerle Tek Seansta tedavisi. VIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongere Kitabı. Sayfa: 252, 1984.