X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

PANEL 2: PES EKÄ°NO VARUS'UN KONSERVATÄ°F TEDAVÄ°SÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

Konjenital Pes Ekino Varus'da Sekeller ve İhmal EdiImiş Vakaların Tedavisi

Konjenital Pes Ekino Varus (PEV) da, daha önce konservatif veya cerrahi metotlarla tedavi edilmiş, ancak tedavileri yeterli olmamış ya da iyi takip edilememiş vakalarda nüks görülmesi ve bunların sonucunda sekellerin oluşması kaçınılmazdır.

Sekellerin tedavi metotlarına girmeden bunların nasıl önlenebileceğini kısaca değinelim;

1 - PEV kesin, dikkatli ve acil ortopedik tedavi gerektirir, Bu da hekimlerin, ebelerin ve yardımcı sağlık personelinin PEV'i tanıması ve acil tedaviye ihtiyaç olduğunu bilmesiyle mümkündür, Buradan sonra iş biz ortopedistlere ve bulunabilirse kineziterapistlere, bulunamazsa aileye düşmektedir. Manüpülasyonların nasıl yapılacağı, atellerin nasıl kullanılacağı, sürenin ne kadar olacağı çok açık olarak karşımızdaki tarafından anlaşılıncaya kadar izah edilmelidir. Bu bir nevi koruyucu hekimlik olmaktadır.

2 - Seçilecek olan cerrahi tedavi metodu atravmatik olmalı, bütün lezyonlara birden yönelmiş olmalı ve tecrübeli bir cerrah tarafından gerçekleştirilmelidir. Yılda bir, iki defa PEV ameliyatı yapılırsa, buradaki tekniklerin detaylarını, püf noktalarını bilme, gerekli beceri ve tecrübeyi kazanma ihtimali oldukça zayıftır,

3 - Diğer bir önemli nokta, çocuğun bütün büyümesi sırasında dikkatli bir gözlem altında tutulmasıdır, Fonservatif ve cerrahi müdahaleden sonra en az 18-24 ay süre ile çocuk düzenli olarak tibbi kontrol altında bulundurulmalıdır.

Bu şartlar yerine getirildiği zaman yeterli bir sonuç umulabilir. Ancak aşırı agresif ortopedik tedaviler, gereksiz, yaygın ve sertleştirilen cerrahi girişimlerden sakınmalıdır, İyi bir tedaviden sonra dahi aileye fevkalade bir sonuç vaat etmemelidir. PEV'lerin en az % 20 hatta % 25'lerinin istenmeyen sekeller bıraktıklarını ve bunların muhtemelen yeni bir cerrahi müdahale gerektirebileceğini açık yüreklilikle kabul etmelidir. Başka bir deyimle bu ihtimalin 1/4 oranında olabileceği bilinmelidir.

Vaka değerlendirilirken 4 ana mesele üzerinde dikkatli durulmalıdır,

1 - Arka ayak nasıldır?

2 - Varus varmı? Ekinizm varmı?

3 - Talus-navikuler arasında sürekli subluksasyon varmı?

4 - Ön ayakta addussiyon varmı?

Önce klinik yaklaşım gereklidir;

1 - Dorsal fleksiyoun incelenmesi : Aşil tendonunun gerginliğinin her zaman söz konusu olmadığı bilinmelidir, Düzleşmiş, deforme olmuş bir talus çoğu zaman ekinizmden sorumlu olabilir.

2 - Subtalar prono-supinasyon incelenmelidir.

3 - Ayağın beslenme durumu değerlendirilmelidir. Cildin durumu, nedbeter, nabızlar incelenmelidir.

4 - Taban palpasyonu : Çoğu zaman tabanda kasılma vardır ve bu PEV yanında kavusa sebep olabilir.

5 - Ayağı dış kenarının muayenesi, abduksiyonun derecesi ve yeri konusunda bizi aydınlatır.

8 - Kasların durumunun muayenesi unutulmamalıdır,

7 - Yürüyüş değerlendirilmesi yapılmalıdır.

8 - Femoral iskelet ile bacak iskeleti seviyesindeki rotasyon fazlalığının olup olmadığı araştırılmalıdır.

Ayrıca en az iki yönde radyografık inceleme yapılmalıdır, AP bir film ve ayak dorsal fleksiyonda iken gerçek lateral bir film gereklidir.

I, AP filmde : Sapma derecelendirilebilir, adduksiyon global olabileceği gibi midtarsel bölgede ya da nadiren Lisfranc eklemine lokalize olabilir, Bu filmde şu sorulara cevap verilmelidir.

1 - Belirgin bir sapma var mıdır?

2 - Talo-navikuler bir lüksasyon var mıdır?

3 - Talus-I, metatars ekseni nasıldır?

4 - Kalkaneus - 5. metatars ekseni nasıldır?

II, Lateral filmde : Talus, talusun ekseni, kalkaneus, nekroze ya da sublukse olabilen navikulerin durumu ile I. metatarsın durumu incelenmelidir.

Bu yaklaşım şemasına göre lezyonlar sınıflandırılabilir. Ele alınacak eleman sertliktir. Yeni bir cerrahi müdahalenin bir kez daha sertleşme riskini doğuracağı gözden uzak tutulmamalıdır,

Ekinizm, aşil tendonunun gerginliğine ya da postero-ekstern demetin serbestleştirme yeter sizliğine veya plantar gerginliğine bağlı olarak belirginleşmiş olabilir.

Ekinovarus genelde arka ayağa sınırlı gibi gözükse de çoğu zaman sinsice ön ayak üzerine kadar uzanır.

Adduksiyon çoğunlukla total olarak gör ütebildiği gibi nadiren midtarsal bölgeye yönelmiş veya Lisfranc üzerine yerleşmiş olabilir, Redüksiyon yetersizliğini ortaya çıkaran, ön ayağın adduksiyonudur. Fakat esas sebep çoğu zaman talo-naviküler seviyede ya da normal gözüken arka bölgededir.

Tedavi metodunun seçimi :

Yeni bir cerrahi müdahaleye karar verildiğinde bunu tek bir odağa yönelik olarak mı yoksa total bir girişim şeklinde mi uygulanmalıdır? Bu, vakasına göre değişmekle birlikte uzun sürede oluşturulması gereken nazik bir karardır.

Çeşitli sekeller söz konusu olabilir. Bunlara örnek verecek olursak :

- Çocukta minimal bir ekinizm, miaiınal bir varus ve minimal bir adduksiyon vardır. Çocuk buna iyi uyum sağlamış ve iyi idare etmektedir. Burada ayağın hareketli olup olmadığı araştırılmalıdır. Mükemmeli aramaktan kaçınmalı ve fonksiyonel olarak yeterli olan bir ayağı global olarak müdahale etmemelidir.

- Nüks çok belirgin ve sekeller ciddi ise bu vakada cerrahi girişim karan almalıdır. Burada müdahaleler şu odaklarn yönelik olmalıdır.

1 - Posterior düzeltme : Özellikle postero-ekstern bölgede ve önceden yapılmış olan insizyondan başka bir insizyon seçilerek yapılmalıdır. Arka ayağın ve topuğun varus defermitesi için Dwyer'in kalkaneal osteotomisi ve Schneider'in subtalar artrodezi tarif edilmiştir. Bu ameliyatlar genelde yumuşak doku cerrahisinin imkansız ve faydasız olduğu vakalarda tercih edilecek ameliyatlardır, ve tripl a.rtrodez yaşına. kadar topuk deformitesi amacına yöneliktir. Dwyer osteotomisinde, ya medialden girilerek kalkanaus ostrotermize edilir ve ostectomi hattı açılarak gref konur ya dra lateralden girilerek varusu düzeltici kama çıkarılır, osteotomi hattı kapatılır. Bütün radikal girişimlerden sonuç alınamayarak arka ayak deformitesi düzeltilemeyen 4-8 yaşlarındaki çocuklarda talektomi (astragalektomi) ameliyatı yapılabilir. Bu endikasyon konulan hastalarda artrogripotik ayak deformiteleri ya da çok geniş nedbe dokuları vardır.

2 - Midtarsal düzeltme; PEV'de varvsadduksiyon deformitesinin varlığı ve nüksü için medial kolonda büyümenin yavaşladığı, lateral kolonda ise devam ettiği ve izafi olarak burada aşırı büyümenin oldugu ileri sürülmüştür. Bu deformitenin düzeltilmesin ancak ayağın lateral kolonunun kısaltılması ile mümkün olabileceği bildirilmiştir.

Lateral kolon kısaltma ameliyatlarının en bilineni olan Evans tekniğinde kalkaneoküboid eklemin kama şeklinde rezeksiyonu yapılarak bu eklemin erken artrodezi sağlanır.

Lichtblau, Evans ameliyatını, tarsal büyümenin lateralde durması, medialde daha fazla olması haline ters bir deformitenin -valgus- gelişebileceğini ayrıca tarsal ve subtalar hareketi kısıtladığını öne sürerek tenkit etmiştir. Bu mahsurun ortadan kaldırılması için sadece kalkaneusıın ön kısmının rezeksiyonunun uygun olacağım ifade etmiştir.

De Merneff, Hendrix ve Goldner ise lateral kolonun, küboidin cisminden yapılacak kama şeklinde osteotomi ile kısaltılabileceğini ve büyümenin bozulmayacağını ifade etmişlerdir.

Lateral kolon kısaltma ameliyatları 3-8 yaşları arasında uygulanabilir. Eğer ayak medialinde gorginlik yoksa veya daha önceden ameliyat ile serbestleştirilmişse iyi sonuç alınır, Evans ameliyatında aşırı düzeltme yapılmamalıdır, zira valgus deformitesi gelişebilir.

Ön ayağın adduksiyon veya varus deformitesi, metatarsal osteotomiler, medial Küneiformun opening-kama osteotomisi ve tarsometatarsal kapsülotomi ameliyatları ile de düzeltilebilir.

Metatarsal ostebtomi1er metatarsların kaidelerinde yapılır. Teknikte ya sadece birinci metatars kaidesi osteotomize edilir ve lateralden bir kama çıkarılarak düzeltilir ya da bütün metatarslar osteotomize edilerek arka ayağa göre normal aksına getirilirler.Medial Küneiform osteotomisi ile ön ayağın iki deformitesi düzeltilebilir. OpeningWedge osteotomisi araya konan gref ile hem adduksiyonunu, eğer varsa ön ayağın ekinizminin düzeltilmesine imkan verir.Heyman, Herndon ve Stronğ un tarif ettiği tarso-metatarsal kapsülotomilerinde bütün metatarsların basislerinde bulunan tarsometatarsal ve intermetatarsal ligamanlar ile eklem kapsülleri kesilerek metatarslar gevşetilir ve ön ayak adduksiyonu düzeltilir, Bu ameliyat 3-8 yaşları arasındaki arka ayaktaki deformiteleri düzelmiş ancak ön ayakta fikse ve sert adduksiyonu olan çocuklarda endikasyon bulur, Pasif olarak düzeltilebilen ayaklarda kesinlikle uygulanmamalıdır.

Kemik yaşı tamamlandıktan sonra, nüksetmiş vakalarda seçkin tedavi yöntemi tripl artrodezdir. Bu ameliyat için ideal yaş 10-14 yaşlarıdır. Maksadımız hastanın deformitesini düzeltmek, ağrısını geçirmek ve ayak tabanına, basarak yürümesini sağlamaktır. Daha ileri yaşlarda yapılan tripl artrodezler kemik yapıda beslenmeyi bozarak kemik nekrozlarının, ciltteki geniş hiperkeratozlar sebebi ile cilt dolaşımını bozarak cilt nekrozlarına yol açmakta ve deformite ağrılı olarak tekrarlamaktadır.

Tendon transferlerinin PEV'in tedavisindeki yeri çok fazla değildir, Ancak, pasif olarak nötrale gelen esnek ayaklarda aktif supinasyon da varsa tibialis anterior tendonu 3. küneiforma transfer edilebilir.

Ayak tabanı da hastalığın sıklıkla iştirak ederek kavus deformitesine yol açabilir. Bunun için plantar gevşetme (Steintler) ameliyatı ihmal edilmemelidir.

Erişkin yaşa kadar tedavi edilmemiş, envetere dediğimiz, ihmal edilmiş vakalara günümüzde maalesef hala rastlanabilmektedir. Bu durum, konienital deformiteli bu hastalara ilk çocukluk yaşlarında tıbbi ve koruyucu hekimliği yeterince götüremediğimizi göstermesi bakımından ülkemiz açısından önemlidir.

İleri yaşlara kadar tedavi edilmemiş bu hastalar : Ayaklarının dış kenarları üzerine basarak yürürnektedirler, ayak tabanları içe basmakta ve uyak iç kenarları kısalmıştır. Hemen hepsinde adale atrofisi ve internal tibial Lorsiyon vardır, aşil tendonu gergindir. Ayak dış kısmındaki cilt, taban cildi gibi kalınlaşmış, hatta nasırlaşmış ve altında higroma oluşmuştur.

Bu deformitelerin düzeltilmesi, ancak plantar gevşetme, aşil uzatılması gibi yumuşak doku ameliyatları ile birlikte yapılan büyük kemik rezeksiyonları ile mümkün olabilir ektedir. En uygun tedavi tarsektomi de denen tripl artrodezdir. Hastalarımıza bu ameliyattan önce ayaklarının kısalacağı, 3-4 ay alçıda kalacağı, ameliyat bölgesindeki ciltte beslenme bozuklukları görülebileceği açıkça ifade edilmelidir.

Ayağın dış kısmındaki higroma kesinlikle cerrahi olarak çıkartılmamalıdır, Bu bölgeye gelen anormal yüklenmeler kalkınca zaten zaman içerisinde kendiliğinden kaybolacaktır.

Bazı vakalarda supinasyon ve transvers kemerdeki yükseklik artışı çok olabilir. Ayak düzeltilmesine rağmen 5. parmak ayak tabanına meylederek tam ve düzgün basmayı engelliyebilir. Bu durumda 5. parmak ampute edilebilir.

Bizim gördüğümüz şekilde ihmal edilmiş vakaları geç yaşta görmeyen Anglo-Amerikan ekolünde, ağır vakalarda Syme tipi bir amputasyon yapılabileceği bildirilmektedir. Eiastalanmızın hiç biri bu amputasyon teklifini kabul etmemekte, deforme ve bozuk da olsa kendi ayağının kalmasını istemektedirler.

Referanslar

1. Addison, A, Fixen, T. A., Llyod-Roberts, G. C. : Arewiew of the Dillwyn Evans Type Collateral Operation in severe Club feet. J. Bone Joint Surg, 62-A : 1381-1384, 1980.

2. Coleman, S. S. : Complex Foot Deformities in Children 23-113, Lea-Febiger, Philadelphia 1983.

3. Dimeglio, A. : Le Pied Bot, Sequelles, MMGT Cougres kitabı 165-179 Montpellier-Paris 1985.

4. Evans; D. : Relapsed -Clubfoot, J. Bone Joint Surg. 43 - B, 722-733, 1961.

5. Görgeç, M. : Doğuştan Çarpık Ayağın Tedavisinde Postero-medial Gevşetme Ameliyatının yeri, erken ve geç sonuçları, Uzmanlık Tezi, İstanbul, 1983.

6. Kıhçhan, E. : Pes Equino Vanıs Congenitusta Kemik Ameliyatları ve Kombine tedavi. Acta Orth. Traum, Turc. VII, 7390, 1973.

7. Lelievre, J. : Pathologie du Pied. 859- :35, 4. ed. Masson et Cie Ed. Paris 1971.

8. LeNoir, J. L. : Inverted talus androtational deformities of the lower extr emities. Disorders of the Foot ed.: Jahss, M. H., Vol : 374-438, W. B. Saunders Comp. Philadelphia 1982.

9. Lichtblau, S. : A medial and lateral release operation for clufboct. A preliminary report, J. Bone Joint Surg. 55 - A : 1377 - 1384, 1973.

10. Mc Kay, D. W. : New concept of and Approach to Clufboot Teratment : Section I - Principles and Morbid Anatomy, J, Pediatr. Orthop. Vol : 2, No : 4, 347356, 1982.

11. Mc Kay, D. W. : New concept of and Approaoh to Clufboot Teratment : Section II - Correction of Clubfoot. J. Pediatr. Orthop. oVl : 3, No : 1, 10-21, 1983.

12. Mc Kay, D. W. : New concept of and Approaçh to Clufboot Teratment : Sction III - Evaluations and Results. J. Pediatr. Orthop. Vol : 3, No : 2, 141-148, 1983.

13. Sage, F.P. : Congenital anomalies, Campbell's Operative Orthopeadics ed : Edmonson, A. S., Crenshaw, A. H., Vol : 2, 1764 - 1781, Mosby Comp. St Louis, 1980.

14. Tachd)ian, M. O. : The Child's Foot, 139227, W. B. Saunders Comp. Philadelphia, 1985.

15. Taylor, K., Thomson, P. : Relapsing clubfoot : Late resultsof delayed operation. J. Bone Joint Surg. 6l-B, 474-480, 1979.