X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Perthes Hastalığının Cerrahi Tedavisinde (İkili Osteotomi) Ameliyatı

ÖZET:

1975 - 1982 yalları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde 29 Perthes'li olguya uygulanan ve 25'i takip edilebilen İkili Osteotomi ameliyatının erken sonuçları incelenmiş, değerlendirilmiş ve sonuçlar konservatif ve cerrahi metotlarla mukayese edilmiştir.

GÄ°RÄ°Åž:

Femur başı epifizinin sebebi bilinmeyen aseptik nekrozu olarak tanımlanan Perthes hastalığının tedavisinde bugün çeşitli farklılıklar görülmektedir. Konservatif tedavinin çocuğun fizyolojik ve emosyonel gelişmesi üzerindeki olumsuz etkisi ve düşük başarı oranı, değişik cerrahi tedavi yöntemlerinin uygulanmasına yol açmıştır. Trokanterik femoral osteotomiler ve pelvik osteotomiler, cheliektomi bunlardandır. Biz bir yandan pelvik ve subtrokanterik varus, ekstansiyon, derotasyon osteotomilerin femur başı ve asetabulumda kan akımını artırması yani Fizyolojik etkisi diğer yandan redükte edilmiş femur başının mekanik baskısına bağlı asetabuler gelişim üzerindeki Biyolojik etkisi nedeniyle hastalarımıza iki osteotominin bir arada uygulandığı ikili osteotomi ameliyatını uyguladık. Bu çalışmamızda ameliyat metodumuzun orta süreli takip sonuçlarını ortaya koyup diğer otörlerini sonuçları ile karşılaştırdık.

GEREÇ VE YÖNETMELİK:

Bu çalışmada A. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim dalında 1975-1982 yılları arasında Perthes tanısı konularak ikili osteotomi uygulanan 29 hastanın takibi yapılabilen 25'inin orta süreli takip sonuçları ortaya konulmuştur.

Tanı klinik muayenesinin yanı sıra röntgen tetkiki ile konulur. Pelvis ön-arka ve Lavenstein grafileri çekilir. Tanının konulmasında güçlük arz eden olgular kısa aralıklarla kontrole çağrılmışlardı. Prognoz tayini Catterral sınıflamasına ve Catterall'in riskli baş faktörlerine göre yapılır (1). Prognozu iyi görülen olgularda konservatif tedavi uygulanır (2). (Catterall II Catterall II ve Catterall III grup olgularda cerrahi tedavi metotlarına başvurulur, Catterall IV grup olgularda cerrahi müdahale yapılmaz. Hastalık tabii seyrine bırakılır.

İkili osteotomi ameliyatında lateral longitidinal iliofemoral insizyonla girilip, tabakalar geçilir. İliac kanat subperiostal olarak siyatik çentiğe kadar sıyrılır hazırlanır. Pelvik osteotomi (Chiari) seviyesi belirlenir. Femoral komponent vastus lateralis oyularak hazırlanır. Kalçaya varus, derorasyon, ekstansiyon verebilmek amacıyla olguya göre değişik açılarda subtrokanterik bölgeden tabanı medialde ve posteriorda olacak şekilde kuneiform bir kemik segmenti eksize edilir.

Pelvik osteotomi asetabulum üst köşesi hizasından yapılarak distal bölüm medial kaydırılır ve bir malleol vidası ile tespit yapılır. Tabakalar kapatılıp PP testine alınır. Pelvi-peral alçı genel anestezi altında çıkarılıp diz ve kalçaya nazik manuplasyon uygulanır.

BULGULAR:

Tabi ki yapılabilen 25 hastadan 19'u (% 76) erkek ve 6'sı (% 24) kızdır. Ortalama takip süresi iki yıl iki aydır. En küçük yaş 5 en büyük yaş 12'dir. Ortalama yaş 7 yaş iki ay olarak bulundu. Olgularımızın hastalığı ve yakınmaları başlama ve tedaviye geliş zamanları arasında geçen süre çok farklı bulundu. En erken bir ay en geç iki yıl üç ay olarak saptandı. Olgularımızdan hiçbirisi daha önce operasyon geçirmemişlerdi, ancak yedisine daha önce daha başka hastanelerde değişik konservatif tedavi yöntemleri uygulanmıştı.

Olgularımızın klinik ve radyolojik değerlendirilmesinde kalça ekleminin fleksiyon abduksiyon, adduksiyon, iç rotasyon ve dış rotasyon, ağrı aksama gibi faktörler ve radyolojik şifa procesiıün hızlanması ve eklem uyumunun sağlanıp sağlanmadığı gibi faktörler göz önüne alınacak sonuçlar aşağıdaki tablolarda ortaya konulmuştur: Tablo 1 , Tablo 2 , Tablo 3 .

Tablolar incelendiğinde en iyi sonuçların 7 yaştan küçük, 12 aydan arken başvuranlarda ve hastalığın nekroz ve fragmantasyon dönemlerindeki olgulardan alındığı görülmektedir.

TARTIÅžMA:

Perthes hastalığının tedavisinde en önemli prensip kalça ekleminde asetabulum ve femur başı uyumunun sağlanmasıdır. Lloyd Roberts ve arkadaşlarına göre en iyi sonuçlar hastalığın erken dönemindeki ameliyatlardan elde edilmiş olup eğer hastalık Catterall'in IV. grubuna uyuyorsa yapılacak ameliyatların sonuçları iyi değildir (3). Perthes hastalığının ileri dönemlerinde uygulanan konservatif tedavi yöntemleri de başarısızdır (4).

Suramo ve Heikkinen'e göre subtrokanterik femoral osteotomiyle kalça ekleminde iyi bir uyum sağlanır. Ayrıca kanlanmayı artırıp, venöz akımdaki tıkanıklık giderilerek normal venöz drenaj sağlanır. (5). Femur başı anterolateral bölümü asetabulum kenarının baskısı ile yassılaşır. Femoral osteomi ile femur başınnın asetabuluma uyumu sağlanır, rejenerasyona ve siferik tarzda şekillenmesine ortam hazırlanmış olur. (6,7).

Dr. Shim ve arkadaşlarının yaptıkları deneysel çalışmalara göre pelvik osteotomiden sonra osteotomi sahasının şifası sırasında asetabulum ve femur başka bir aydan başlayıp üç ay kadar süren vasküler proliferasyon görülür (8). Bu durum mikroanjiografik tetkiklere göre vaskülerite artışı; kemik sintigirafilerine göre aktivite artışı ve izotop klirens bulgularına göre de kan akım hızının artışı ile kanıtlanmıştır.

Cerrahi tedavi ile femur başı epifize nekroz ve fragmantasyon dönemlerinden süratle geçerek rejenerasyon dönemine girer (9,10).

SONUÇ:

İkili osteotomi ile femur başının asetabuluma göre subluksasyonu ortadan kaldırıp konsantrik redüsiyonunu sağlayıp, femur başının sferik tarzda şekillenmesine zemin hazırlamış olduk. Bu ameliyat ilerde oluşabilecek koksartroz riskini de azaltacaktır. Ayrıca osteotominin revaskülarizasyon ve venöz drenajı düzeltme yönündeki etkisinden faydalanılarak şifa projesi hızlandırılmış olur. Bir diğer sonuçta konservatif tedavinin hasta üzerindeki psikolojik ve fizyolojik olumsuz etkilerini ortadan kaldırmasıdır.

OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER: Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 .

Referanslar

1. Catterall, A.: The naturel histroy of Perthes disease, J. Bone Joint Surg, 53 B: 37, 1971.

2. Çakırgil, G. S.: Ortopedi ve Travmatoloji A. Ü. Tıp Fakültesi yayınları 424: 225, 1982.

3. Lloyd-Roberts, G. C., Catterall, A., and Salamon, P. B.: A controlled study of the indications for theresults of femoral osteotomy in Perthes disease, J.B.S. 58 B; 31, 1976.

4. Brotherton, B, J., and Mc Kibbin, B.: Perthes disease treated by prolonged recumbency and femoral head containment: A long term appraisal, J. Bone Joint Surg, 59 B: 8. 1977.

5. Suramo, I., Puranen, J. Heikkinen, E., and Vuarinen, P,: Disturbed pattuns of venous drainage et the femoral neck in Perthes disease, J. Bone Joint Surg. 56 B: 448, 1974.

6. Axer, A.: Subtrochanteric Osteotomy'in the treatment of Perthes disease, J. Bone Joint Surg. 47 B: 489, 1965.

7. Axer, A. and Schiller, M. G., Segal, D., Rzentelny, V., and Gershuni Gordon, D. H.: Subtrochanteric osteotomy in the treatment of Legg-Calve-Perthas syndome, Acta Orthop Scand 44: 31, 1973.

8. Shim, S., Day, B., Leing, G.: Circulation and vascular changes in the hip following innominate osteotomy. An experintental study. Clin Orthop, 160: 258, 1981,

9. Puranen, J., and Heikkinen, E: O.: Intertrochanteric osteotomy wiht treatment of Perthes disease, Acta Orthop. Scand 47: 79, 1976.

l0. Dreyer, J., and Schafer, S.; Actual Problems in the treatment of Perthes disease, I. Kinderchir, 15: 106: 1974.