X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Perthes Hastalığında Birmingham Breysi İle Konservatif Tedavi Sonuçları

Perthes hastalığında uygulanan bütün tedavi metotlarının ilkesi femur başının tedavi süresince asetabulum içinde tutmak ve femur başına binen yükü kısmen veya tamamen ortadan kaldırmaktadır. (l) Femur başının asetabulum içine en konsantrik yerleşimi kalçanın hafif fleksiyon, tama yakın abduksiyon ve tama yakın internal rotasyonda olduğu pozisyonda olur ki bu durumda baş ve asetabulum arasındaki uyum optimal dir. (2)

Anatomik pozisyonda femur üst üç epifizi kısmen asetabulum sınırları dışında kalmaktadır. Bu şekilde kısmi bir kapsama epifiz üzerinde tam olmayan bir yük dağılımına neden olur. Perthes hastalığında bu eşitsiz yük dağılımı femur üst ucunun düzleşmesine neden olacaktır. Tam kapsama pozisyonunda kompresyon yükleri tüm epifiz üzerine dağılacak ve deformite potansiyeli azalacak hatta sıfıra inecektir. (4)

Kliniğimizde 1966 - 1974 yılları arasında Thomas ischion istinatlı cihazı, 1975-1982 yılları arasında Triangüler (Tachdjian) ischion istinatlı rotasyon intern ve abduksiyon cihazı kullanılmıştır. Ancak tedavi sonuçlarının, yapılan cihazların ischion istirahatının ve istenen pozisyonunun tam olarak sağlanamaması nedeni ile yeterli tedaviyi sağlayamadığı görülmüştür. (4,7)

1982 yılından itibaren Perthes hastalığının konservatif tedavisinde tam konsantrik yerleşim, yeterli yük azaltımı ve uygulama kolaylığı sağlayan yeni bir brace klinik kullanıma sokulmuştur.

MATERYAL ve METOD:

1982-1986 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa, Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında 22 unilateral Perthes olgusu Birmingham cihazı ile tedavi edilmiştir. 2 olgumuz tedaviyi bırakmış, olgumuzun yeterli takibi yapılamamış olup 12 olgunun uzun süreli takibi yapılmıştır. Ortalama takip 17.5 aydır. Olgularımızın 3 ü kız, 9 u erkek olup erkek kız oranı 3/1 dir. En küçük yaş kızlarda 5, erkeklerde 6, en büyük yaş kızlarda, 8, erkeklerde 14, ortalama yaş 7 yıl 4 ay bulunmuştur.

Olgularımızın brace öncesi radyolojik değerlendirmesinde: Bir olgu Cattsrall 1, altı olgu Catterall II, dört olgu Catterall III, ve bir olgu Catterall IV olarak bulunmuştur. (3)

Tedavi süresince Harrison'un vizüel değerlendirme sistemine göre, tedavinin başlangıç döneminden itibaren değerlendirme yapılmıştır. Harrison'un vizüel değerlendirme sistemi tablo (l) da gösterilmiştir.

Olgularımızın teşhisi konduğunda Catterall ve Harrison'a göre ilk değerlendirme yapıldı. Brace verilerek tedavi süresince vizüel değerlendirme, tedavi sonunda vizüel değerlendirmenin yanı sıra Wieberg in CE açısı, Mose yöntemine göre sferisite tayini, epifiz indeksi, baş boyun indeksi, asetabulum indeksi ve bunların indeksler oranları ve klinik değerlendirme yapıldı.

Birmingham cihazı femur üst ucunu tedavi süresince tam konsantrik konumda tutan ve aynı zamanda bacağın kendi ağırlığı dışındaki kalça eklemini tam olarak yükten kurtaran bir cihazdır. Hastalığın ilk tanısa konduğunda eğer kalçada abdüksiyon kısıtlılığına neden olan kas spazmı nedeniyle eğer tam abdüksiyon ve maksimal rotasyon intern sağlanamaz ise bir kaç hafta süreyle diz altı abdüksiyon alçısı ile bu spazm yenilerek hasta kalça eklemi 15 derece fleksiyon tama yakın abdüksiyon ve tama yakın rotasyon intern posisyonunda pelvi pedal alçı yapılarak, imal edilecek cihazın ölçüsü alınır. Hasta kalça tarafına gelecek şekilde konan metal kısım ve buna eklenecek pelod kalçanın rotasyon internde durmasına yardım eder. Hastaların ayakkabısının altına konan bir çengele asılan zincir ile ayak, diz 90 derece fleksiyon da iken cihazın posterolateraline asılır. Hasta cihazın yapımı süresince diz altı abdüksiyon alçısını (Broomstick Plaster) kullanmaya devam eder. Cihaz takıldıktan sonra yürümesini engellemeyecek şekilde bükülmüş olan koltuk değnekleri ile hasta yürütülür.

Tedavi Programı şöyledir: Günde 3 defa 15 dakikalık sürelerle cihaz çıkartılarak, addüksiyon dışında kalçaya ve dize aktif ve pasif egzersizler yaptırılır. Geceleri pelod çıkartılarak cihaz ile yatırılır. Hasta cihaz ile uyumaya uyum sağlayamaz Dennis-Brown cihzı verilir. Yıkama esnasında hasta yüzükoyun veya yatarak yıkanması tavsiye edilir. Bizim serimizde hastaların hepsi gece cihaza uyum sağladılar. Hastalar ayda bir klinik ve 4 ayda bir radyolojik kontrole çağrıldılar. Klinik kontroller aletin ve kullanımın kontrolü içindir. Tedavi ortalama 20 ay sürer ve tüm sekestrler absorbe edildikten ve epifiz çekirdeği yeni oluşan kemik tarafından konveks hale getirildikten sonra yük bildirilmesine izin verilir.(1,2,4)

SONUÇLAR:

En az 6, en uzun 41 ay takip edilin 12 hastanın ortalama takibi 17.5 aydır. Caterrall 1 olarak tedaviye alınan bir olgumuzun tedavi sonunda vizüel değerlendirme sonucu Harrison II, Catterlall III Caterall III olan dört olgumuzun ikisi Harrison II ve ikisi Harrison III olarak neticelendi.

Caterall IV olarak brace verilen hasta Harrison IV olarak sonuçlandı. 12 olgumuzda tedavi süresince yapılan periyodik kontrollerde 3 olgumuzun (1. ve2.) tedavisinin efektif, 9 olgumuzun ise kabul edilebilir olduğu saptandı. Bu olgular önerilen cerrahi müdahaleyi kabul etmediler. Olgularımızın son radyografilerinde yaptığımız değerlendirmeler aşağıda verilmiştir:

SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ:

12 olgumuzun 8 inde elde edilen çok iyi ve iyi sonuç (% 66) ve 3 orta (% 25) ve bir olgumuzda elde edilen 1 kötü sonuç Harriroson'un 213 olgulu serisiyle paralellik taşımaktadır. Tedavi sonunda hiç bir olgumuzda 1 cm den fazla quadriseps atrofisi görülmedi. 7 olguda 0.5 cm atrofi mevcuttu. Hiç bir olguda kısalık saptanmadı. 2 olguda dizde görülen minimal fleksiyon kontraktürü cihazın bırakılmasını takiben 3 ay için de düzeldi.

TARTIÅžMA:

Ferthes hastalığının konservatif tedavisinde son beş senedir, kullanmaya başladığımız Birmingham cihazı Snyder askısının maksimal abdüksiyon, 15 derece fleksiyon ve maksimal internal rotasyondaki bir modifiksasyonu olup ilk defa Harrison ve arkadaşları tarafından 1960 da Birmingham Kraliyet Ortopedi Hastanesinde kullanılmaya başlanmıştır. 1982'de 213 olguluk bir seri yayımlamıştır. (2) Bu metot ile bizim kliniğimizde aldığımız sonuçlar, daha önce kliniğimizde kullandığımız Thomas ve Triangüler ischion destekli brace sonuçları ile karşılaştırıldığında daha tatminkar ve Harrison'un sonuçları ile paralel bulunmuştur. (4,7) Harrison'un vizüel değerlendirme kriterlerine göre ve Catterall'in radyolojik bulgularına, göre serimizin neticeleri klasik ile uyum içindedir. (5,6,7) Perthes serilerinde prognozun büyük oranda epifiz çekirdeğinin nekroz derecesine bağlı olduğu Catterall tarafından belirtilmiştir. Risk faktörleri zaten deformasyon bulguları olup, bedel ödenmeye zaten başlanmıştır. (2,3). Perthes hastalığı lezyon minimal (Catterall 1) olmadıkça tedaviye gerek gösterir, ancak grup 1 olgularda yakın bir takip altında bulundurulmalı ve hastalığın ilerlemesi durumunda tedaviye alınmalıdırlar.

Birmingham brace Thomas ve Tachdjian cihazlarının gerek kendi yapılarındaki, gerekse yapımlarındaki yetersizlik nedeniyle tam olarak sağlayamadıkları, tam konsantrik redüksiyonu sağlaması, başa binen yüklerin epifiz çekirdeğine eşit olarak dağılması, ekstremitenin kendi ağırlığından başka kalçaya yük bindirmemesi, ambulatuar oluşu iyi kurulan bir diyalogla hasta ve ailesi tarafından kolay kabul edilmesi ve cihaza bağlı morbiditenin düşük oluşu özellikleri ile kliniğimizde diğer konservatif metotların yerine kullanıma sokulmuştur. İki taraflı olgularda Dennis-Brown ateli ve tedavi sırasında ilerleme gösteren olgularda cerrahi müdahale olarak innominata osteotomi veya varizasyon osteotomisi Harrison tarafından bildirilmişse de bizim serimiz de böyle olgulara rastlanmamıştır Tablo 1 Tablo 2 .

Referanslar

1. Harrison MHM, Turner M. H., Nicholsun F. J. Coxa Plana J. Bone Joint Surg. 1963, 51-A: 1057-1069.

2. Harrison M. H. M., Turner M. H., Smith D. N.: Perthes Disease, Treatment with t:na Birmingham splirıt. J. Bone Joint.. Surg. 1982, 64 - B: 3 11.

3. Hardcastle P. H., Ross R., Hamalainen M., Mata A: Catterall Grouping of Perthes Disease, 1980, 62-B: 428-431.

4. Bilsel N., Sürel B. Akgün 1: Perthes hastalığının konservatif tedavisinde kullandığımız yeni bir cihaz Birmingham cihazı Acta Orthop Turcıca, 984, 18: 127-138.

5. Sepici B., Boz Ü.: Perthes-calve-legg hastalığı tedavisinde alınan erken sonuçlar. IX. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, 1984, 220-221.

6. Yücel M.; Femur başı Aseptik Nekrozunun İntertrohonterik vavilasyon osteotomisi ile tedavisi. Uzmanlık tezi. 1976.

7. Babacan M.: Perthes Hastalığında Thomas Cihazl Uygulaması Uzmanlık tezi, İstanbul. 1980.