X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Perthes Hastalığının Tedavisi Yönünden İnnomineyt ve İntertrokanterik Derotasyon - Varizasyon Osteotomilerinin Biyomekaniğinin Karşılaştırılması

Perthes hastalığının erken devresinde başın kaplanması prensibine uygun olarak cerrahi tedavi innomineyt veya femoral, osteotomiler kullanılır. (2, 3, 4, 7, 14) Her iki osteotominin de bir çok avantaj ve dezavantajları vardır. Bu çalışmada innomineyit (Salter, Modifiye Salter) ve femoral (intertrakanterik) derotasyon - varizasyon) osteotomilerinin biyomekaniği incelenmiş ve karşılaştırılması yapılmıştır.

MATERYAL VE METOD

7 yaşındaki erkek çocuk kadavrasından pelvis ve femurlar çıkarıldı. Sağ femur başa haryum sülfat ve çini mürekkep karışımı, sel femur başı çini mürekkeple boyandı. S2 vertebra ortasına orta hatta (vücut ağırlık merkezi) (15) ve asetabulum merkezine metal işaretler yerleştirildi. Bir düzenek ile pelvis ve femurlar anatomik pozisyonda tutuldu. İliak kanat en üst noktası ile düzenek zemini arası uzaklık ve femurun gerçek boyu (femur başı en üst noktası ile iç kondil en alt noktası arası) ölçüldü. Pelvisin ön-arka, yan grafileri ve fotoğrafları çekildi. Sağda klasik Saltere osteotomisi (13) yapılıp üçgen kamalarla 10°, 20°, 30° 40° lik devirmeler, modifiye Salter osteotomisi (8) ile 30° lik devirme yapıldı. Sağ femur boynuna (20°lik anteversiyona uygun olarak) ve diafize iki adet Steinman çivisi yerleştirildi. İntertrokanterik transvers osteotomi yapılıp derotasyon, derotasyon + 10° varus (10°V), D 20°V, D 30°V D 40°V pozisyonları verildi. Osteotomiler sonrası o tarafta oluşan uzunluk, farkını gidermek için sağ hemipelvisi tutan tel aşağı veya yukarı kaldırılarak tespit edildi. Her osteotomi pozisyonunda radyografi ve fotoğraflar çekildi, sağ iliak-kanat yer mesafesi ölçüldü. Ön-arka pelvis grafisinde femur başının artrografik görüntüsünden başın merkezi trokanter majör en üst ve dış noktası, asetabulum dış köşesi ve iliak kanatta sabit bir nokta işaretlendi. CE açısı, abduktor adale kuvvet kolunun, horizontal düzlem ile yaptığı 0 açısı ölçüldü. Radyografilerde vücut ağırlık merkezinden zemine dik bir çizgi, çizilerek asetabulum merkezinin vücut ağırlık merkezine olan uzaklıkları tespit edildi. Femurun gerçek boyu ile radyografideki femur boyunun oranlanması sonucu büyütme miktarı ve her radyografideki büyütme miktarından gerçek ölçüler hesaplandı. Tek ayak üzerinde dururken koronal düzlemde kalça üzerine binen yük F = 5/W (1 + 2 (Y/X). Sin 0 + (Y/X)2 formülü (5 6) ile W (vücut ağırlığı) cinsinden hesaplandı. (Y: vücut ağırlığı kuvvet kolu uzunluğu,).

BULGULAR:

Fotoğraflar incelendiğinde femur başının ön bölümünün kaplanmasının normalde iyi olmadığı görülmüştür. Salter osteotomisinde başın ön bölümünün kaplanması femoral osteotomiye oranla daha iyi olmuştur. Hemen hemen aynı derecede kaplanma için bu modelde femoral osteotomide 20° retroversiyon ve proksimal parçada fleksiyon gerekmiştir. Modifiye Salter osteotomisinde de kaplanma iyi olmuştur

Normalde ve osteotomiler sonrası iliak kanat yer mesafeleri, CE açısı değerleri ve normal düzlemde kalça yüklenmesi tablo I, II, III de gösterilmiştir.

Asetabulum merkezi 10° ve 20° lik devirmelerde hafif dışa daha sonraki devirmelerde hafif dışa, daha sonraki devirmelerdi içe kaymıştır. Merkez tüm devirmelerdi aşağıya ve arkaya yer değiştirmiştir. Modifiye salter osteotomisinde ise asetabulum merkezi içe ve arkaya yer değiştirmiştir.

TARTIÅžMA:

Perthes hastalığında başın kaplanması prensibine uygun olarak yapılan osteotomilerde amaç başın anterolateraline en iyi şekilde örtmek olduğu için (3, 14), bu amaca makroskopik olarak daha uygun olanı inomineyt osteotomi olduğu görülmektedir.

Femur başının örtülmesinin göstergesi olan CE açısı (10) Salter osteotomisinde daha fazla artmıştır. Bunun sonucu Pauwels'e (11) göre birim alana binen yükte azalma Salter osteotomisinde daha fazladır.

Salter osteotomisinden sonra oluşan uzama sonucu meydana gelen pelvik eğim nedeni ile örtülmenin azalacağı, dolayısıyla CE açısının düşeceği iddiası da modelimizde doğrulanmamıştır. (4,10). Femoral ostetomi sonrası CE açısı artışı ise kısa1ık sonucu meydana gelen pelvik eğime bağlıdır (9).

Salter ostetomosi açık kama tipi bir osteotomi olduğu için o tarafta uzama olması kaçınılmazdır (4, 12). Femoral osteotomide de osteotomi açık kama tipi olmasına rağmen femur boyun-cisim açısı azalmasa sonucu kısalık oluşur (2, 3). Modifiye Salter osteotomisinde ise orteotomi üst parçasının arka kısmında, üçgen çıkarıldığı için kısalık oluşmaz (8). Salter osteotomisinde asetabulum merkezi 30°lik devirmeden sonra mediale kaymakta ve tüm devirmelerde de aşağı arkaya yer değiştirmektedir. Bunun sonucu uzama ve koronal düzlemde kalçaya binen yükte biraz azalma tespit edilmiştir. Bulgularımız Rab'ın (12) matematiksel modeline uygunluk göstermektedir. Varus osteotomisinde de abduktor kuvvet kolunun uzaması sonucu koronal düzlemde kalça yüklenmesi azalmaktadır (7).

Salter osteotomisinden uzama nedeniyle adale değişiklikleri de meydana gelir. Rab (l2) özellikle gluteus medius adalesinin uzunluğunun ve gerginliğinin artığını, iliopsoas adalesinde uzmanın fazla olmadığını ve diğer adalelerdeki değişikliklerin minimal olduğunu tespit etmiştir.

Modifiye Salter osteotomisinde ise uzunluk farkı meydana gelmediğinden adale değişiklikleri minimal olacaktır. İntertrokanterik derotasyon-varizasyon osteotomisinde ise kalça çevresi adaleleri gevşer. Ancak subtrokanterik derotasyon osteotomisinde trokanter minör daha geriye gittiği için iliopsoas gerginliği artar (1).

Sonuç olarak Salter osteotomisinde femur başının örtülme ve kaplanması daha iyidir, uzama ve adale gerginliği artması dezavantajı vardır. Femoral osteotomide ise koronal düzlemde kalçaya binen yük azalmakta, adaleler gevşemektedir. Ancak kaplanma ve örtülme innomineyt osteotomiye oranla daha azdır. Modifiye Salter osteotomisinde ise kaplanma ve örtülme iyidir, uzunluk farkı, adale gerginlikleri oluşmaz, kalçaya binen yük azalır.

Referanslar

1. Akalın Y, Kuzgun Ü.: Derotasyon osteotomilerinde osteotomi seviyesinin sonuçlara etkisi. 6. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Ankara, Emel Matbaacılık 1980, sayfa 41-47.

2. Axer A, Gershuni DH., Hendel D, Mirovski Y.: Indications for femoral osteotomy in Legg-Calve-Perthes Disease. Clin Orthop 150: 78 - 87, 1980.

3. Catterell A.: Legg-Calve-Perthes Disease Edinburgh, London, Melbourne and New York, Churchill Livingstone 1992 pp 8-33, 81-109.

4. Cotler JM.: Surgery in Legg-Calve-Perthes Syndrome. The Amerikan Academy of Orthopaedic Sur Geons Instructional Course Lectures 25: 135-148 1976.

5. Goldie IF, Dumbleton JH:: Intertrochanteric osteotomy of femur In Black J. Dumbleton JH (eds); Clinical Biomechanics. New York, Edinburgh, London, Melbourne, Churchill Livingstone 1981, pp 72 93.

6. Greenwald AS, Nelson CL: Biomechanics. of the reconstructed hip. Orthop Clin N Am 4: 435-447, 1973.

7. Heikkinen E, Puranen J.: Evalution of femoral Osteotomy in the treatment of Legg-Calve-Perthes disease. Clin Orthop 150: 60-68, 1980.

8. Kalamch A.: Modified Salter Osteotomy. J. Bone and Joint Surg. 64 A: 183 - 187, 1982.

9. Morscher E: Etiology and pathophysiology of leg length discrepancies. In Hungerford DS (ed): Leg Length Discrepancy, The Injured Knee. Berlin, Heidelberg, New York:, Springer - Verlag 1977, pp 9-19.

10. Moseley CF: T'he biomechanics of h pediatric hip. Orthop Clin N Am 11: 3-16 1980.

11. Pauwels F: Biomechanics of the normal and diseased hip. Berlin, Heidelberg, New York Springer - Verlog 1975, pp 137.

12. Rab GT: Biomechanical aspect of the Salter osteotomy. In the Hip: Proceedings of the Fourth Open Scientific Meeting of The Hip Society, St Louis, CV Mosby 1976, pp 67-74

13. Salter RB, Dubos J: The first fifteen years' personnel experience with innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. Clin Orthop 98: 72-103, 1974.

14. Salter RB.: Thee present status of Surgical treatment for Legg-Perthes disease. J Bone and Joint Surg 66 A: 961-966, 1984.

15. Turek SL: Orthopaedics. Principles and their application. Philadelphia, Toronto, JB Lippincott 1977, ed 3 pp 1521-1524