X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Tibia Kırıklarının Cerrahi Tedaisinde Eğri, Masif Çivilerle İntramedullar Fixasyon

Tibia kırıklarında, lezyonun derinin hemen altında meydana gelmesi üzerini örten kalın adale tabakalarının bulunmayışı, kaynama gecikmesi, malunion, non-unien ve enfekte alma riskleri çok yüksektir. (5, 9)

Segment, özellikle segmental tibia kırıklarında fragmanların intrameduller çivi ile taspiti optimum stabilizasyonu sağlar. (6,7) Burada tedavi ettiğimiz vakalara göre tibia cisim kırıklarını üç grupta topladık.

Tip I 1/3 Proximal diafiz kırıkları,

Tip II 1/3 Orta diafiz kırıkları,

Tip III 1/3 Distal diafiz kırıkları.

Bunlardan Tip II kırıklarında intrameduller kanalın bu bölgede daralması nedeniyle intrameduller çivileme en yeterli bir fiksasyan sağlar. Ameliyattan sonra daha emin bir stabilizasyon sağlamak için alçı ile yapılacak bir eksternal fiksasyona gerek vardır. (4)

Fragmanların periostlarnı sıyırmadan yani vaskülarizasyonu bozmadan yapılacak ve biomekanik yönden optimum bir fiksasyon sağlayacak tedavi metodu muhakkak ki içi dolu eğri çivilerle uyguladığımız intrameduller fiksasyondur. Biz bu metodu 1970 den bu yana kapalı tibia kırıklarında tatbik etmekteyiz. Ancak söz konusu çivilerin elimizde mahdut sayıda oluşu, daha geniş bir vaka serisi üzerinde ameliyatı gerçekleştirmemize imkan vermedi. Bu tip çivilerin hammaddesi yurt dışından getirtilmek suretiyle Türkiye'de Evren firması tarafından imalatına geçilmesi, bundan sonra daha çok sayıda vakayı ameliyat etmemize ve daha sıhhatli istatistiki değerlendirmeler yapmamıza imkan sağlayacaktır.

MATERYAL ve METOD:

Son 2 yıl içinde 5 kadın 3 erkek olmak üzere 8 tibia diafiz kırığına intrameduller fiksasyon uygulandı. Hasta yaşları 27-45 arasında idi. Bu tip kırıklarda etiolojik faktör trafik kazası olarak kaydedildi. Tibia kırıklarında 2 üst, 4 orta ve 2 alt 1/3 bölümde idi Bütün vakalar kapalı kırık olarak sınıflandırıldı.

Cerrahi Teknik:

Biz bütün ameliyatlarımızda içi dolu, iki ucu eğri çiviler kullandık.Çivideki bu eğrilikler torsionel zorlamalara karşı fragmanların stabilizasyonunu sağlamaktadır. Tuberositas tibianın medial tarafında, mafsal aralığından ve orta çizgiden 3 cm. uzaktan başlayıp aşağı doğru devam eden 5 cm. uzunlukta vertikal bir cilt ensizyonu ile, deri altını dekole etmeden periosta kadar inilir. Periost sağa sola sıyrıldıktan sonra 1 cm. genişlikte ruj ile tibia medial kortexinden yuvarlak bir delik açılır. Bu sırada ligamentum patellareye zarar vermemeye azami gayret sarf edilmelidir. İkinci işlem olarak uç kısmı eğri bir reamer ile, meduller kanalda 4-5 cm. uzunlukta, çiviye bir başlangıç yolu açılır. Sonra çivi özel çakıcı cihazı ile aşağı doğru çakılmaya başlar. Çivinin rahat ve doğru olarak meduller kanal içinde ilerleyebilmesi için bir asistan, dizi kıvırarak femur distalinden iki eliyle baldırı yukarı kaldırırken diğer asistan da tibia distal ucundan iki eliyle fleksiyon yaparak tibanın vertikal düzlemde eppozisyonunu sağlar. Televize röntgen altında çivinin distal fragmanı meduller kanalına sokulması bir problem arz etmez. Merle D'Aubıgne ve R, Maurer tarafından tarif edilen teknikle elde mevcut üç boy çividen en uygun olanı seçilmelidir. (8)

Posttravmatik ödem veya vakanın kliniğe geç müracaatı nedeniyle ameliyatı bir hafta kadar geciktirilmiş ve özellikle kırık çizgisinin oblik veya spiral tarzda oluşu, çivinin çakılması sırasında kırık bölgeye yapılacak 2-3 cm. bir ensizyonla redüksiyonu ve tel serklajını zorunlu kılabilir.

Hastanede ameliyat sırası bekleyen kapalı kırıklar ve geldiğinde 1 cm. den az deri lezyonu olan grade 1 tipi açık kırıklarda, ameliyattan önce 1 hafta - 10 gün süreyle traksiyon tatbik edilir. Açık kırıklarda ayrıca ameliyattan önce ve 5 gün sonrası geniş spekturumlu antibiyotik kullanılır. Açık redüksiyon uygulanan vakalarda ise pereperatuvar kasık çevresinden alınacak materyale kültür rezistans testi yapılarak uygun bir antibiyotik verilebilir.

Grade II ve Grade III tipinde açık kırıklarda cerrahi müdahale gerekiyorsa, şok durumu atlatıldıktan sonra derhal ameliyata alınmalı. Ameliyat sırısında 1. V. ve ameliyat 20 gün sonrasında kadar 1.M. yolla, Cephalothin (Keflin) ve Gentamycin veya Cephalothin ve Tobramycine (Mebcin) kombinasyonları verilmelidir. Kontaminasyon sok konusu olabilecek yaralarda debridmandan sonra eldiven ve aletler değiştirilerek, temiz bir ortanda internal fixasyon yapılmalıdır. Postoperaktif, diz üstüne çıkan sirküler açıda 80° fleksiyonda tutulur. 2-3 hafta sonra alçı değiştirilir, dikişler alınır; kasıktan metatars başlarına kadar uzayan, diz ekstansiyonda tutan diğer bir sirküler (Waalking Cast) yürüme açlısı konur. Bu alçı da, kapalı kırıklarda 4-6 hafta, açık kırıklarda 6-8 hafta, birkaç parçalı kırıklarda da 12 hafta, süreyle uygulanır. Alçı çıkarıldıktan sonra, elastik sargı sarılarak radyolojik bulgulara göre ağırlık yükleme müsaadesi verilir.

NETÄ°CELER:

Bu 8 vaka da kırıkların ossöz konsolidasyon göstermeleri ve hastaların desteksiz yürüyebilmeleri ortalama is hafta zaman almıştır. Bunlardan 1/3 distal uçta olan karığın kaynaması, orta ve proximal 1/3 olan kırıklara nazaran daha yavaş olmuştur. Ameliyat sırasında ciddi bir komplikasyona rastlanmadı. Ancak, biraz geç müdahale edilen vakalarda fragmanların deplase oluşu sebebiyle mükemmel bir redüksiyon ve çivinin alt fragman meduller kanalına sokulabilmesi için kırık bölgenin 3-5 cm. bir ensizyonla açılması gerekti. Bu gibi durumlarda serklaj tel veya bir vida ile internal fiksasyon ilavesi de yerinde olur. Böyle müdahale edilen vakarların hiç birinde postoperatif devrede infeksiyonla karşılaşılmadığı gibi, proflaktik olarak antibiyotik tatbikine de yer verilmedi.

Postoperatif devrede de kayda değer bir komplikasyona rastlanmadı. Çivinin çıkarılması için 12-18 ay gibi bir sürenin geçmesinde yarar vardır.

MÃœNAKAÅžA:

Tibia cisim kırıklarının tedavisinde seçilecek en iyi yol hususunda birkaç fikir vardır. AO grubu, açık redüksiyon ve rijit internal fiksasyonu; Sarmento, Cast-brace ile konservatif tedavi metodunu müdafaa ederler. (10,11)

Muhakkak ki tedavi metodu için en doğru seçim, kırığın şekline, kapalı veya açık oluşuna, kemiği örten derinin ve yumuşak dokuların durumuna bağlı olmalıdır. Segmental parçalı kırıklar diğer kırıklardan farklıdır. (7, 13),

Bazı otörler (2) bu tarz kırıklarda kanservatif tedavinin kötü prognoz ve fena neticelerinden söz ederler. Konservatif tedavi savunucunda Chanley (3) bile bu tip segmental kırıklarda kemik greflerinin tatbikini tavsiye eder. Diğer bazı otörler de açık redüksiyon ve internal fiksasyon ve kemik grefi ve yapılan kombine bir tedavi metodunun ideal olduğuna inanırlar. (8)

Langard ve Bo, 54 vakalık segmental tibia cisim kırıklarını konservatif metotla tedavi etmiş, bunlardan takip ettikleri 45 vakanın 11 de (% 25) yavaş kaynama, 3 vakada da (% 7,5) bariz bir kısalık tespit etmişlerdir. Segmental kırıklarda stabilite açısından yetersizliği, konservatif tedavinin biyolojik avantajlarını hudutlar (7), Halbuki açık redüksiyon ve internal fiksasyon, yumuşak dokularda harabiyet yapmasına rağmen stabil bir fiksasyon sağlar (6), yani cerrahi metodunda mekanik yönden avantajı vardır. Tibia cismine ait segmental olmayan kırıklarda, fonksiyonel Castbrace ile erken yük vermenin etkinliği işaret edilmiştir. (10,11) Ancak ne Sarmiento nede diğer konservatif metodu savunanlar, segmental kırıklarda Cast-brace ile erken yük vermenin lehinde neşriyat yapmamışlardır.

Tibianın segmental kırıklarında intrameduller çivilemenin üstünlüğü tartışılmaz (6,8), ancak çivinin eğri ve dolgulu vasıfta olup, fragmanları sıkıca kavraması şarttır. İnce düz künscher çivileri stabilite sağlayacak bir fiksasyon temin edemez. İnternal fiksasyondan sonra alçı ile yapılacak bir eksternal fiksasyon mutlaka lüzumludur. Ayrıca, extremite bu alçı içinde yeterli süre istirahat etmeli ve radyolojik kallus teşekkülü görülmeden bacak üzerine yük vermeye müsaade edilmemelidir. Aksi halde beklenmeyen komplikasyonlarla karşılaşılabilir. (1, 9, 12) Yüksek riskli segmental kırıklarda hem internal hem de eksternal fiksasyonla tedavi uygulandığı takdirde, ciddi komplikasyonları önleyerek başarılı sonuçlar alınabilir.

İntrameduller fiksasyon ve alçı tespitinden sonra derhal yük verilmesinden kaçınılmalıdır. Her şeyden önce yumuşak dokuların şifası ve primer kallus teşekkülü için ekstremitenin ilk haftalarda mutlak istirahatı sağlanmalıdır.

Kırığın tam ossöz konsolidasyon göstermesi, alçı çıkarılıp tam yükle yürüme safhasında, yani alçıdan birkaç ay sonra gelişir. Tibia 1/3 distal kırıklarında, bir taraftan proksimalden distale doğru seyreden besleyici nutrisyen damarların kırık nedeniyle kopmaları, diğer taraftan meduller kanalın bu bölgede genişleyerek intrameduller fiksasyon güçlüğü ve tibia distal bölgenin direkt travmalara diğer bölgelere göre daha fazla maruz kalması gibi faktörler, tibia 1/3 distal uç kırıklarında yavaş kaynama ve non-union riskini artırır. Bu nedenle bu bölgenin kırıkları sağlam bir internal ve kifayetli bir eksternal fiksasyon gerektirir.

Referanslar

1. BÖHLER, L.: Tecnica del trattamento delle fratture. Volume di aggiornamento Milan, Vallardi, 1957.

2. CAUCHOIX, J., and DEBURGE, A.: Fractures diaphisaires de jambe. Encyelopedie Medico-Chirurgicale, 14061, A - 10, pp. 1-18, 1966.

3. CHARNLEY, JOHN: The Closed Treatment of Common Fractures. Ed. 3. London Churchill Livingstone, 1972.

4. CHRISTENSEN, N. O.: Küntscher Intır amedullary Reaming and Nail Fixation for Non-Union of Fractıure of the Femur and the Tibia. J. Bone and Joint Surg., 55-B (2): 312-318, 1973.

5. CLOUGH, J. R.: Segmental Fractures of the Shaft of the Tibia. In Proceedings of the British Orthopaedic Association. J. Bone and Joint Surg. 55 - B (4): 878-879, 1973.

6. KÃœNTSCHER, GERHARD: Practice of Intramedullary Nailing, translated by H. H. Rinne. Springfield, Illinois, Charles C Thomas, 1967.

7. LANGARD, Q., and B. O.: Segmental tibial Shaft Fractures. Acta Orthop. Scan dinavica, 47: 351-357, 1976.

8. MERLE D'AUBIGNE, R., MAURER, P., ZUCMAN, J., and MASSE, Y.: Blind Intramedullary Nailing Por Tibial Fractıires. Clin Orthop., l05 - 267 275, 1974.

9. PALMER, IVAR: On the Complication and Technical Problems of Medullary Nailing. Acta Chir. Scandinavica, 101: 484-497, 1951.

10. SARMÄ°ENTO, AUGUSTO: A Fucntional Below - the Knee Cast for Tibial Fr actures. J. Bone and Joint Surg., 49-A: 855-875, July 1967.

11. SARMIENTO, AUGUSTO: Functional Bracing op Tibial Fractures. Clin. Orthop. 105: 202-219, 1974.

12. TONNESEN, P. A., HEERFORD, J., and PERS, M.: 150 Open Fractures of the Tibial Shaft - The Relation between Necrosis of the Skin and Delayed Union. Acta Orthop. Scandinavica, 46: 823-835. 1875.

13. ZUCMAN, J., and MAURER, P.: Twe-Level Fractures of the Tibia. Results in Thirty-six Cases Treated by Blind Nailin. J. Bone and Joint Surg., 51-B (4): 686.693, 1969.