X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Ayak Bileği Olgularında Travmatik Tidia-Fibular Sindesmosıs Diastazlı UyguladığımızYeni Bir Osteosentez Aracı İle Tedavi Yöntemi ve Sonuçları

GÄ°RÄ°Åž:

Ayak bileğinin kemik ve bağ lezyonlarında çok küçük de olsa defektli iyileşme ayak bileğinde patolojik değişikliklere yol açar (2,10, 11). Ayak bileği ile ilgili yapılan klinik ve deneysel çalışmalar fibulanın ve alt tibio-fibular sindesmosis bağlarının hareket fizyolojisinde son derece önemli olduğunu ortaya koymuştur (4, 5, 7, 8). Ayak bileğinin travmatik tibia-fibular diastazlı olgularında fibulanın osteosentezi ile birlikte bağ tamirinin emniyetini sağlamak ve anatomik pozisyonu muhafaza etmek için transfiksasyon vidası, Bolt çivisi ve özel agraflar kullanılmaktadır. Vida ile rijit transfikasyon yönetiminin sakıncalarından dolayı ameliyat sonrası fonksiyonel tedaviye faydalı olacağını düşündüğümüz yeni bir tespit materyelinin kadavra üzerinde şekillendirilmesi ve biomekanik deneyleri yapılmış ve sonuçta transfiksasyon vidalarının endike olduğu olgularda daha avantajlı özelliklere sahip olduğuna inanılarak klinik uygulamaya geçilmiştir.

MATERYAL ve METOD:

Erişkin insanda Tibia-Fibular bağların kuvveti ve elastik sınırlarını tayin etmek amacı ile biomekanik deneyler yaptık. Deney için kullanılan kadavra numuneleri cerrahi kliniğinde çeşitli nedenlerle bacakları ampute edilen en küçük 28, en büyük 70, ortalama yaşı 49.5 olan 16 hastadan temin edildi. Yapılan deneylerden Sindesmosis bağlarının şimdiye kadar bilinen değerlerden daha fazla elastik özelliğe sahip olduğunu ve Sindesmosis bağlarının kopma noktasındaki maksimal kuvveti 70 kg. olarak tespit ettik. Yeni tespit cihazı da kullanılarak yapılan deneylerde malleoller arası mesafenin ortalama 5 mm. açılması için 40 kg.lık kuvvete ihtiyaç olduğu görülmüştür. Sindesmosis bağlarının elastik özelliği de dikkate alınarak tespit cihazının klinik uygulanmasına biomekanik deneylerden sonra geçilmiştir.

Ameliyat Tekniği; Ameliyat turnike altında yapılır. Dış malleol üzerinde longitudinal insizyon yapılır. N. Fibularis Superfisialis korunur. Fibula kırığı anatomik pozisyona getirilip 2.5 mm.lik Kirschner teli perforatöre geçirilerek dış malleolün ucunun 0,5 cm. yukarsından ve ortasından delinir. Medülla istikametinde sokulur. Kirschner teli çıkarıldıktan sonra yeni tespit materyeli aynı delikten geçirilip sokulur. Çivinin delikli ucu tibia üzerine yaslanır ve tam oturması sağlanır, ve eğer posterior malleol kırığı mevcut ve eklemin 1/4'ünden fazlasını ilgilendiriyor ise repozisyonu yapılıp delikten yollanan vida ile tespiti yapılır. Sindesmosis bağları karşı karşıya getirilip dikilir ve sonra katlar kapatılıp ekstremite atele alınır. Dikişler alındıktan sonra egzersizlere başlanır ve fonksiyonel tedaviye geçilir.

Bu yöntem 1980-1986 yılları arasında 46 olguya uygulanmıştır. Ameliyattan sonra en kısa 11, en uzun 76 ay, ortalama 60,5 ay takibi (5 yıl 0,5 ay) yapılan olgular subjektif radyolojik ve objektif bulgulara göre değerlendirilmiştir. Objektif subjektif ve radyolojik sonuçlar için BURWEL ve CHARNLEY'in kullandığı kriterler kullanılmıştır (1). Olgularımızda en küçük yaş 19, en büyük 80, ortalama yaş 41 idi. Kırıkların sınıflandırılmasında WEBER sınıflandırmasını kullandık. (11,12). Olgularımızın 19'unda (% 39.9) WEBER B tipi, 27'sinde (% 60.1) WEBER C tipi kırık mevcuttu. 32'si erkek, 14'ü kadındı. Travma sebebi olarak 29 olguda burkulma, 2 çukura düşme, 2 künt, cisim darbesi, 6 yüksekten düşme, 7 trafik kazası tespit edildi. Radyolojik sonuçlar tablo 1'de görülmektedir.

Subjjektif kriterlere göre değerlendirmeler Tablo 2 'de dir.

Kötü olan 2 olguda infeksiyon nedeni ile fonksiyonlarda ortalama % 40-50 arası kayıp mevcuttu. Objektif sonuçlar Tablo 3 'de görülmektedir.

32 olgumuzun iç malleol kırığına Zuggurtung ile osteosantez yapılmıştır. Ameliyat bulgusu olarak 28 olguda Tibio-Fibular bağ ortasından kopmuş, 7'sinde fibulaya, 9'unda tibiaya yapışma yerinden, 2'sinde de tibiaya yapışma yerinde kemik parçaları ile avülse olmuştu. WEBER A tipi lezyonlarda uygulanmamış, WEBER B ve C tipi lezyonlarda uygulanmıştır.

TARTIÅžMA:

Son yıllardaki biomekanik çalışmalar da malleol ve Sindesmosis bağlarının ayak stabilitesindeki rolü üzerinde önemle durmaktadır (3,4,7,8). Ayak bileği tahmin edilenden daha fazla streslere maruz kalmaktadır. Basınç kuvvetlerine ek olarak çekme, makaslama, rotasyon ve valgus zorlamalarında en çok etkilenen anatomik oluşum Sindesmosis bağlarıdır (11, 12). Yürüme ve koşma durumunda ayak bileğine binen yükün vücut ağır1ığının 5 katı ve daha fazlası olduğunu FRANKEL bildirmiştir. (4). Ayak bileğine binen yükün 1/6'sı da fibula tarafından taşınmaktadır. Ayak bileğine yük binmesi durumunda fibulaya intikal eden kuvvet yaklaşık deneyler sonucu elde ettiğimiz bilgiler ayak 49 kg.dır. Bu bilgiler ve bizim biomekanik deneyler sonucu elde ettiğimiz bilgiler ayak bileğinde diğer stabilite faktörleri ihmal edilse bile Sindesmosis bağlarının tek başına ne kadar etkin olduğu açık olarak ortaya koymaktadır. Ayak bileğinin luksasyon fraktürlerinin cerrahi tedavisini savunan yazarlar çoğunlukta ise de konservatif tedavi yanlısı yazarlar da vardır. (6). Tibio - Fibular diastazın söz konusu olduğu bütün olgularda günümüzde en geçerli tedavi yöntemi fibulanın tibiaya transfiksasyonudur. Transfiksasyon vidasının alt fibula-tibial eklemde ossfikasyona neden olması, dorsal fleksiyonu kısıtlaması, yürümeye izin verilmeden önce çıkarılması gerekmesi ve alt tibio-fibular eklemin sıkışmasına neden olması gibi sebepler transfikasyon metodunun sakıncaları olarak kabul edilmektedir. Transfikasyon yönetiminin yukarıda belirtilen sakıncaları göz önüne alındığında Ayak bileği luksasyon fraktürlerinde yeni geliştirdiğimiz osteosentez materyeli ile elastik fiksasyonun daha avantajlı özellikler taşıdığına inanmaktayız. Elastiki fiksasyon Dorsal ve Plantar fleksiyon esnasında duyulan birkaç mm.lik malleoller arası açılmaya izin vermektedir. Bizim kullandığımız materyalde fibula kırığının tespiti ve tibio fibular bağın emniyeti gibi istenen iki amaç tek bir materyel ile elde edilmekte ve Sindesmosis üzerinde parçalı olmayan transvers kırıklarda çok iyi sonuçlar vermektedir. Materyelin fibula medullasına geçirilen kısmı, fibular valgusa uygundur. Sindesmosis üzerindeki oblik kırıklarda repozisypn için materyele ilave serklaj teli kullanmaktayız. Diğer cerrahi yöntemlerle materyelimizde kullandığımız yöntemin sonuçları arasında objektif sonuçlar açısından fark olmamakla birlikte Sindesmosisin rijit fiksasyonunun daha önce bildirilen sakıncalarını taşımayan bir yöntem olarak yeni tespit materyelinin daha faydalı olduğu kanısına varılmıştır.

ÖZET:

1980-1986 yılları arasında İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğine acil olarak başvuran Ayak bileği travması geçirmiş olgular arasından Tibio-fibular Sindesmosis diastazlı 46 olguya yeni bir osteosentez aracı ile tedavi yöntemi uygulanmış ve alınan sonuçlar radyolojik, objektif ve subjektif kriterlere göre değerlendirilmiştir.

Referanslar

1. BUHWELL,. H. N., ÇHARNLEY, A. D, The treatment of displaced fractures at, the ankle by rigid internal fixation and early joint movement. J. Bone Jt. Surg. 47-B: 604, 1965.

2. CEDELL, C. A.: Supination - outward rotation injuries of the ankle. Acta Orthop. Scand. Suppl. 100: 1967.

3. CLOSE, J.: Some applications of the functional anatomy of the ankle joint. J. Bone Jt. Surg. 38-A: 761, 1966.

4. F'RANKEL, V. H., NODIN, M.: Basic Biomechanics of the skletal system. Lea Fe biger, Philadelphia, 1980.

5. KAPANDJI, I. A.: The physiology of the joints. Vol; II Churchill Livingstone, 1970.

6. KLF.IGER, B.: The treatment of oblique fractures of the fibula. J. Bone Jt. Surg. 43-A: 969, 1961.

7. LAMBERT, K. L.: The weight-beaxring function of the fibula. J. Bone Jt. Surg. 53 - A: 507, 1971.

8. Mc CULLOUGH, C. J.: Rotatory stability of the load-bearirig ankle. J. Bone Jt. Surg. 62 - B: 460, 1980.

9. Mc DADE, W. C. Treatment of ankle fractures. Instructional Course Lectues. Vol: 24, 251, 1975.

10. MONK, C: J. E.: Injuries of the tibia-fibular ligaments. J. Bone Jt. Surg. 51-B: 330, 1969.

11. WEBER, B. G.: Die verletzungen des oberen sprunggelenkes-aktuele probleme in der Chirurgier : 3. Verlag Hans Huber Bern Stutgart Wien, 1972.

12. WEBER, B. G.: Lengthening osteotomy of the fibula to correct a widened motice of the ankle after fracture. Internatio nal Orthop. (SIGOT) 4: 289, 1981.