X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Tibia Psödoartrozlarının Posterolateral Kortikospongioz Greftleme İle Tedavisi

Günümüzde tibia kırıkları için gelişmiş tedavi yöntemleri bulunmasına karşın kaynama yokluğu sık görülen bir komplikasyon olarak hala önemini korumaktadır.

Yüksek enerjili travmalarla oluşan sıklıkla kemik kaybı ve ağır yumuşak doku zedelenmesi ile birlikte olan, açık segmenter tibia kırıklarında erken dönemde enfeksiyon ve geç dönemde de kaynamama riski yüksektir.

Tibia pseudoartrozlarının tedavisinde değişik yöntemler kullanılmaktadır.

(1,2,3,4,9,10, 11,l2,13). 1945 yılında HARMON tarafından tanımlanan posteral girişimle tibia pseudoartrozlarının greftleme tekniği sonraları bazı yazarlar tarafından kullanılmıştır. (6,7,8,9,11,13).

Kliniğimizde de aynı yöntem kullanılarak, tibia non-union ve konjenital pseudoartrozları tedavi edilerek izlenmiştir.

GEREÇ ve YÖNTEM:

Şubat 1984 ile Şubat 1986 arasında Ankara Numune Hastanesi II. Ortopedi Kliniğinde 11 olgu tedavi edildi. Bunların 3'ü konjenital, 8'i posttravmatik pseudoartrozdu. 8'i erkek, 3'ü kadın olan hastaların yaşları 8 ila 53 yaş arasında olup, ortalama yaş 23 idi: Etiyolojik nedenler arasında, 5 olguda trafik kazası, 1 olguda tibia kronik osteomyelitine bağlı patolojik kırık, 1 olguda yüksekten düşme, 1 olguda ise ateşli silah yaralanması bulunmaktaydı. 3 olgu ise konjenital tibia pseudoartrozlu idi. Olgulara daha önce deri, flep rotasyonu, eksternal fiksatör, intramedüller çivileme, plak tespiti, alçı ile tespit ve kemik greftlemesi gibi yöntemler uygulanmıştır.

Olgularımızın tümünün tibia ön yüzlerinde cerrahi girişime uygun olmayan cilt defektleri mevcuttu. Olgularımızın birinde tibia ön yüzünde drenaj vardı.

Hastalar yüzükoyun yatırılıp, pnömatik turnike kullanılarak genel anestezi altında cruris posterolateralinde HARMON tekniği (Cit. 5) ile tibia posterior yüzü ekspoze edilerek ilium posterior kanadından alınan kortikospongioz kemiklerle greftlendi. Greftler özellikle tibio-fibular sinostoz yapacak şekilde yerleştirildi. Kırık uçları arasındaki yumuşak dokular mümkün olduğunca korundu. Postoperatif uzun bacak alçısı yapıldı ortalama 2 aylık uzun bacak alçısından sonra. PTB'ye geçildi.

SONUÇLAR:

11 olgunun 9'u ortalama 6.5 aylık bir sürede kaynadı Posttravmatik etiyolojili 1 olguda ğreftlemeden 2 ay sonra fibular osteotomi ve PTB alçısı uygulandı, osteotomiden 5 ay sonra kaynama gözlendi. Konjenital pseudoartrozu olan bir olgu takipten çıktı, diğer 2 olguda kaynama görüldü. Tekniğe bağlı olarak hiçbir komplikasyona rastlanmadı. Daha önce uygulanan. tedavi yöntemleri nedeniyle ayak bileği ve diz fonksiyonları bir miktar kısıtlandığından objektif kriterlerle değerlendirilemedi.

Fonksiyonel sonuçlar RECKLİNG (13) kriterlerine göre değerlendirildi:

Çok iyi - Karık iyileşmiş, drenaj yok, semptom yok, 2 cm den az kısalık (6 olgu).

İyi - Kırık iyileşmiş, intremittant drenaj, 2 cm den az kısalık veya her ikisi birden mevcut (1 olgu).

Kötü - Non-union, sürekli drenaj, 3 cm'den fazla kısalık, 15 dereceden fazla açılanma (1 olgu).

TARTIÅžMA:

Tibia non-unionlarının son yarım asır içinde tedavisinde değişik yöntemler uygulanmıştır. Bunların arasında fibular osteotomi veya ostektomi ile birlikte PTB uygulanması başarılı bir yöntemdir (14). Ancak uygulama alanı sınırlıdır. Ostektomi, sinostoz şansını ortadan kaldıracağından bir dezavantaj yaratabilir (13).

Kapalı, enfekte olmayan hipertrofik nanunionlarda rijid internal fiksasyon değerli bir yöntem olmakla birlikte (2,12), olgularımız için uygun değildi.

Mc MASTER ve HOHL (l0) tarafından savunulan Cross-pegging sinostozis yönteminde geniş ekspojür gereklidir ve buna bağlı riskleri mevcuttur (Cit. 13).

İnvaziv, semünvaziv ve noninvaziv elektrik stimülasyon yöntemlerinin pseudoartaroz iyileşmesi üzerine olumlu etkileri kuşkusuzdur. Ancak enfekte olgularda ve kırık uçları arasında 1 cm den fazla boşluk olan olgularda başarı şansı azalmaktadır (Cit. 8, Cit. 13).

Anterolateral girişimle kemik grefletlemesi yöntemi olgularımızda ki cilt sorunları nedeniyle uygulanmadı.Tibia pseudoartrozlarının tedavisinde mikroşirürjikal tekniklerle fibulanın vasküler pediküllü greftleri kullanılmış ve başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir. (4).

Posterolateral greftleme yönteminin genel endikasyonu açık, enfekte ve segment kaybıyla birlikte olan tibia kırıklarından sonra gelişen non-unionlardır (6,7,8,9,11,13). Posttravmatik olgularımızda bu özellikler bulunmaktaydı. Olguların tümünün cruris önyüzünde cerrahi girişime uygun olmayan yumuşak doku sekelleri ve birinde ise drenaj mevcuttu.

Literatürde derin posterior kompartmana yerleştirilen greftlerin erken vaskülerize olduğu bildirilmiştir (6, 7, 13) Bu yöntemin başarılı sonucu olarak değerlendirilen tibio-fibular sinostozda bazı olgularımızda sağlanmış olup, bunun diz ve ayak bileğinde ağrıya neden olmadığı gözlenmiştir. Bu durum 1iteraküre uymaktadır. (8, 13)

Enfeksiyon ve cruris ön yüzde drenajı olan olgularda bu durumun geçtiği veya gerilediği bildirilmiştir (7, 8,11,13). Cruris anterior yüzünde sürekli drenajı olan bir olgumuzda operasyondan sonra enfeksiyon gerilemiştir. Bu hasta intermittant drenajı olduğu için iyi gruba sokulmuştu. Kötü sonuç alınan olguda solid kaynama olmasına karşın 4 cm.lik kısalık mevcuttur.

Çeşitli yöntemlerle tedavi edilmiş ancak non-union gelişmiş olgularda dikkatli bir teknikle yapılması gereken bu yöntemle yüksek oran da başarılı sonuçlar alınabileceğine inanmaktayız.

Referanslar

1. ANDERSEN, K.S.; Congenital pseudarthrosis of the leg. J. Bone Joint Surg. 58-A (5); 657, Jul. 1976.

2. BÖHLER, J.: Treatment of nonunions of the tibia with closed intramedullary nailing. Clin. Orthop., 43: 92, 1965.

3. CAMPANACC, M., and ZANOLI, S.; Double tibiofibular synostosis (Fibula pro tibia) for nonunion and delayed union of the tibia. J. Bone Joint Surg. 48, (A), I; 44, Jan. 1966.

4. CHACHA, P. B., AHMED, M., and DARUWALLA, J. S.; Vascular pedicle graft of the ipsilateral fibula for nonunion of the tibia with a large defect J. Bone Joint Surg., 63-B (2) : 244, 1981.

5. CRENSHAW, A. H.: Surgical approaches. In Campbell's Operative Orthopaedics, 6 the Ed., Vol. 1, The C. V. Mosby Company, St. Louis - Toronto - London, 1980. p. 39.

6. FORBES, D. B.; Subcortical iliac bone grafts in fracture of the tibia. J. Bone Joint Surg., 43 B (4) : 672, Nov. 1961

7. FREELAND, A. E. and, MUTZ, S. B.: Posterior bone grafting for infected ununited fracture of the tibia. J. Bone Joint Surg. 58 - A (5) : 653, Jul 1976.

8. LAMB, R. H.; Posterolateral bone graft nonunicn of the tibia. Clin. Orthop. 64: 114, May-June, 1969.

9. Leach, R. E.: Fractures of the tibia and fibula, In ROCKWOOD, C. A. and, GREEN, D. P. (ads) : Fractures in Adults, Sec. Ed, Vol 2. J. B. Lippincott Com. Philadelphia, London, Mex. City, New York, St. Louis; Sao Paulo, Sydney, 1984, p - 1636.

10. Mc MASTER, P. E. and HOHL, M.; Tibiofibular Cross-Peg grafting. J. Bone Joint Surg. 57-A (5): 720, Jul 1975.

11. MEYER, 5., WEILAND, A. J.; and WILLENEGGER, H.: Treatment of infected non-union of fracture of long bones. J. Bone Joint Surg. 57-A (6): 836, Sep. 1975.

12. MULLER, M.E., ALLGÖWER, M., SCHNEDER, R., and WILLENEGGER, H.: Manual of internal fixation, Sec. Edition, Springer - Verlog, Berlin - Heidelberg, New York. 1979. p: 344.

13. RECKLING, F. W. and WATERS, C. H.: Treatment of non-unions of fractua-es the tibial diaphysis by posterolateral cortical cancellous bone-grafting J. Bone Joint Surg. 62 A (6): 936, Sep. 1980.

14. ROSENTHAL, R. E., Mc PHALL, J. A., and ORTIZ, J. E.: Nonunion in open tibial fractures. J. Bone Joint Surg., 59-A; 244, Mar., 1977.