X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Konjenital Tibia Psödoartrozunun Tedavisinde İntramedüller Çivileme

GÄ°RÄ°Åž:

Konjenital tibia psödartrozu etyolojisi kesinlikle aydınlatılamamış, tibianın 1/3 orta ve alt birleşim yerinde kemikleşme noksanlığı ile kendini gösteren bir hastalıktır. Hastalık doğumda hemen tespit edilebileceği gibi (1. tip) mevcut olan bir kistte oluşan patolojik kırık sonucu gelişebilir (2. tip) veya kanjenital olarak mevcut bir eğriliğin cerrahi yolla düzeltilmesinden sonra ortaya çıkabilir (3. tip).

AEGERTER'e göre konjenital tibia psödartrozu, nörofibromatosis ve fibroz displazi aynı yolla meydana gelen hastalıklardır (1). Yazara göre fibroelastik kitle ile çevrili olan bu üç lezyon da sinir yollarının anormal büyümesi sonucu meydana gelmektedir. Klinik gözlemlerde ise nörofibromatosis vakalarından konjenital psüdartroz görülmekte veya fibröz displazi (tibia yerleşimi gösteren kistik form) patolojik kırıkla komplike olarak psödartroza dönüşmekte veya cafe au lait spotları bulunan nörofibromlu veya nörofibrosuz konjenital tibia psödartrozu olguları tespit edilebilmektedir.

Konjenital tibia psödartrozunun tedavisi kuşkusuz oldukça zor bir ortopedik problemdir. Ancak yukarıdaki tipleri de göz önünde bulundurduğumuzda cafe au lait spotları bulunan, norofibromlu veya nörofibromsuz konjenital tibia psödartrozu olgularında kemiklerde ki displazik durum çok ileri derecede olmakta ve kaynamanın elde edilmesi de o oranda güçleşmektedir. Hasta büyüdükçe giderek artan ekstremite kısalığı da ayrı bir sorun olarak belirmektedir.

Biz bu çalışmamızda oldukça nadir görülen bu tip 6 konjenital tibia psödartrozu olgusunda stabilizasyonun sağlanması için transtalar Küntscher veya Steinmann çivisi uygulamasının sonuçlarını sunmayı amaçladık.

MATERYEL - METOD:

Mayteryelimizi 1973 - 1982 yılları arasında İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde tedavi edilen 3 ve S.S.Y.B. Şişli Etfal Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde tedavi edilen 3 olgu olmak üzere toplam 6 konjenital tibia psödartrozu olgusu oluşturmaktadır. Bu olguların müşterek özelliği hepsinde de konjenital tipte tibia psödartrozu ile birlikte Cafe au lait spotların bulunuşu 2 sinde ise bunlara ilaveten nörofibromlarının bulunuşudur.

Hastalarımızda en küçük yaş 8, en büyük yaş 18 olup yaş ortalaması 15.3 olarak bulunmuştur. 1 olgumuzda ilave iskelet anomalisi olarak Skolyoz mevcuttu.

6 hastaya daha önce muhtelif merkezlerde toplam 28 ameliyat uygulanmıştı. Bu ameliyatların hepsi de psödartroz onarımına ve konan materyellerin çıkarılmasına yönelik ameliyatlardı. Onlay, inlay grefonaj, dual onlay grefonaj vb.

Biz bu 6 olgumuzdan hepsinde de ameliyat öncesi kısalık farkı tespit ettik.

Bu kısalık farkları 2 cm. ile 17 cm arasında değişiyordu. Özellikle aşırı kısalık farkı olan hastalarda psödartrozu kaynatma işleminden sonra gene de bacağın kısa kalacağı söylenmiş ve amputasyon yapılarak protez verilmesi önerilmişse de bu tür hastalar amgutasyonu kabul etmemişlerdir.

Genel anestezi altında hasta uyutulduktan sonra tibia ön yüzde logitüdinal insizyon yapılarak psödartroz alanına girip tüm. fibroelastik dik dokular eksize edildi. Hastalarda medülla ileri derecede ince olduğundan psödartroz alanındaki medüllanın açılması perforatör ve dril yardımı ile yapıldı. Uygun kalınlıkta Küntscher çivisi seçildikten sonra retrograd olarak çakıldı ve çivinin baş kısmının tabanda ağrı yapmamasna dikkat edildi. Bilahare crista iliacadan bol miktarda sponjiöz greft alınarak psödartroz alanına ve çivi çevresine yerleştirildi.

Turnike kaldırılıp kanama kontrolü yapıldıktan sonra yara primer kapatılıp diz üstü alçı uygulandı. Postop. dönemde alçı süresi 4 ila 7 ay arasında ortalama 5.5 ay sürdü. Alçı çıkarıldıktan sonra alınan kontrol grafilerinde kaynama görüldüğünde PTB yürüme cihazı ver ildi. Hastalar ameliyatan sonra en kısa, 2.5 yıl en uzun 7 yıl ortalama 5.4 yıl takip edildiler.

Bu uygulama ile 3 hastadan 5 inde kaynama elde edilmiÅŸtir.

Hastalarımızdan 3 tanesi iskelet matürasyonunu tamamlamış olup halen de kısalığı telafi eden PTB yürüme cihazı kullanmaktadırlar. Henüz hastaların hiçbirinde çivi çıkarılmamıştır ve çiviye bağlı bir irritasyon, ağrı ve benzeri şikayet olmadığı takdirde çıkarılması da düşünülmemektedir.

TARTIÅžMA:

Konjenital tibia psödartrozunun tedavisi oldukça güçtür. Hastalığın erken dönemde fark edilmesi ve tedavisi ile geç yaşlarda ortaya çıkan aşırı kısalık farklarının önlenmesi gerekir. Yurdumuz koşullarında aşırı kısalık farkı ile birlikte konjenital psödartroz durumunda müracaat eden olgularda amputasyon yapıp protez vermek hastaların kabul etmediği bir endikasyon olmaktadır. Bu durum kısalık farkını ortezle telafi etmeyi göze alarak psüdartrezun onarımını gerçekleştirmek söz konusu olmaktadır.

Kemiğin aşırı derecede displastik olduğu ve klinik olarak cafe au lait lekeleri ve nörofibromatosis veya bu bulunmaksızın kendini gösteren olgularda ise osteojenezisin uyarılması kadar, hatta ondan daha önemli bir problem olarak stabilziasyonun sağlanması belirmektedir. Tibia distal bölümünde angulasyonla da kendini gösteren böyle bir psödartrozda greftlerle stabilizasyon sağlamak ta bir. alternatiftir. (2) Ancak bu olgularda greftin tespiti için konmuş vidalaların girdiği deliklerde bile psodötroz oluşabilmekte ve bu vidaların çıkarılması psödartrozu tekrar belirgin bir şekilde ortaya koymaktadır. Bu gibi durumlarda iskelet matürasyonu tamamlanıncaya kadar sürecek intrameduller bir fiksasyon ayak bileği hareketlerinde kısıtlanmaya yol açsa da başarılı sonuçlar veren bir yöntem olarak önerilmektedir (13,5).

Bizim bu yöntemi uyguladığımız 8 olgumuzdan 5 inde kaynama elde edişimiz oldukça yüksek bir başarı oranı olarak belirmektedir Hastalık çok seyrek olarak görüldüğü için bu konuda bir Ortopedistin fazla vaka yapma şansı maalesef yoktur. Örneğin tüm ABD de 1958 yılına kadar bildirilmiş olgu vakaların toplamı 430 dur. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinin 30 yıllık materyelinde ise 19 hastada 20 konjenital tibia psödanrozu bildirilmiştir. (4).

Toplumumuzun bir gerçeği de şudur ki amputasyon işlemini yaşayan bir bacak için hastaya kabul ettirmek hemen hemen mümkün olmaktadır Psödartrozun tamirinden sonra ortaya çıkan aşırı derecede kısalıkların ortezle telafisi hastalar tarafından daha çok tercih edilmektedir. Bu şekilde başarı elde edilen 5 hastanın da kısalık farkına rağmen operasyondan memnun oldukları gözlenmiştir.

Referanslar

1. AEGERTER E.E.: The possible relations hip of neurofibromatosis congenital pseu. doarthrosis and fibrous dysplasia J. Bone Jt. Surg: 32- A, 618, 1950.

2. BOYD H. B., SAGE F.B.: Congenital pseudoarthrosis of the tibia. J. Bone Jt. Surg. 40-A, 1245, 1958.

3. CHAANLEY J.: Congenital pseudoarthrosis of the tibia treated by the intramedullar anil J Bone Jt Surg 38-A, 283, 1856.

4. KUZGUN Ü., KOKINO M., Konjental tibia psödartrozu Acta Orthop. et Traum. Turcica, XIII.101, 1979,

5. NES C. P. van: Congenital pseduarthrosis of the leg. J. Bone Jt. Surg. 48 - A, 1467, 1966.