X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Alt Ekstremite Amputelerinde İmmdiyet Protez Uygulaması

Dinamik bir varlık olan insan için yürüme, yaşam aktivitelerinin ayrılmaz bir parçasıdır. Herhangi bir şekilde bu özelliğin engellenmesi kişiyi büyük ölçüde kısıtlar. Amputasyon sonucu olan uzuv kaybında ise yürüme fonksiyonu bozulur, hatta bazen imkansız hale gelir. Amputasyon dan sonra kişinin yeniden yürüyebilmesi amputasyon seviyesine göre seçilen uygun bir protez ve protezle yapılan rehabilitasyon çalışmaları ile sağlanır. Ancak fonksiyonel düzeyde protez kullanabilmek için yaranın ipileşmesi, ödemin çözülmesi ve güdük şekillenmesinin tamamlanması gerekir. Protez kullanmak için gereken bu süreçler hızlandırılmazsa ampute hasta uzun süreli hareketsizlik ve bunun getirdiği tıbbi, psikolojik, sosyal ve ekonomik sorunlarla karşı karşıya kalacaktır. Klasik olara k bu süreyi kısaltmak için elastik bandaj ve egzersizi kapsayan bir rehabilitasyon programı uygulanmakta, buna rağmen güdük şekillenmesi 3 ile 6 ay gibi bir süreyi kapsar maktadır. Ayrıca bu yaklaşım kişiye hemen yeniden yürüme olanağı tanımamaktadır. (4).

Tüm dünyada amputasyon sonrası ortaya çakan bu sorunları çözümlemek için yapılan çalışmalarda, erken ambulasyonun etkili olacağı kanası yerleşmiştir. İlk olarak 1963'te Berlement ve Weiss ameliyat masasında protezi uygulayıp, hastayı post operatif 1. günde ayağa kaldırarak ampute rehabilitasyonunda devrim sayılabilecek bir adım atmışlardır (1, 2,3).Immediate fitting of prosthesis tekniğinin 5 önemli yararı vardır:

1 - Kalan güdük kaslarının optimum uzunluk ve gerilimlerinin korunması,

2 - Güdükte ödemi azaltması,

3 - Güdük postürü ve foknsiyonunun korunması,

4 - Geçici fonksiyonel bir protezin kullanılması,

5 - Protez güdük uyumunun sağlanması

Erken ambulasyonun çok yönlü avantajlarından yararlanmak için Ankara Numune Hastanesi II. Ortopedi Kliniği ve Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu Biomekani Ünitesinin ortak çalışmasıyla 8'i bilateral olmak üzere toplam 10 hastada ameliyattan hemen sonra protez uygulaması gerçekleştirilmiştir. Hastalardan 6'sına konjenital alt ekstremite anomalileri nedeniyle diz dezartikülasyonu veya diz üst femoral amputasyon, 1'i donma, 3'ü travmatik eski ampute olan 4'ü ne diz altı amputasyonu ve güdük revizyonu uygulanmıştır. Hastalarımızın en küçüğü 12, en yaşlısı 47 yaşında olup, ortalama amputasyon yaşı 22 dir.

Travmaya bağlı ampute edilen 5 diz üstü, 5 diz alta hasta elastik bandaj ve egzersizi kapsayan konvansiyonel yöntemle tedavi edilerek kontrol grubu olarak izlenmiştir.

YÖNTEM:

Deney grubundaki 10 hastaya ameliyat' tan hemen sonra steril 5 katlı yün güdük çorabı giydirilmiştir. Kemik çıkıntılar daha önceden hazırlanan keçelerle korunduktan sonra güdük çorabı ile bu keçeler tutturulmuştur. Daha sonra 3 kat alçı sargı yapılarak, 3 kanatlı adaptör bu sargı üzerine yerleştirilip, tekrar 3 kat alçı sargı yapılmıştır. Bu adaptöre tüp ve ayak ilave edilmiştir. Diz altı hastalarda Y bandı, diz üstü hastalarda silasiyen band alçı sokete eklenmiştir.

Hastalar post operatif 1. gün Walker yardımıyla ayağa kaldırılmıştır. İlk gün bir çift tartı aleti yardımıyla yürütülmeden sadece kısmi ağırlık verme çalışması yapılmıştır. Bir hafta boyunca hastalar ortalama 9 ile 15 kg. arasında ağırlık verdirilerek yürütülmüş, ikinci haftadan sonra 25 kg. ağırlıkla yürütülmüşlerdir.

Her hastada post operatif ilk alçı değişimi 1 hafta ile 10 gün sonra yapılmıştır. Diz dezartikülasyonu olan 3 hastada alçıda gevşeme nedeniyle post operatif 3. günde alçı değişimi yapmak gerekmiştir. İkinci ve üçüncü alçı değişimi birer hafta ara ile yapılmıştır. Üçüncü alçı değişiminden sonra kalıcı protezleri için ölçüleri alınmıştır.

Hastaların hepsi preoperatif 10-15 gün süre ile yapılan değerlendirmeleri doğrultusunda egzersiz programına alınmıştır. Hastalarımız kalıcı protezlerine ortalama 28. günde geçebilmişlerdir. Hastaların hiçbiri fantom ağrısı ve famtom hissinden yakınmamışlardır. (1,3,5,6,7.8.9).Konjenital anomalisi olan hastalardan 4'ü tekerlekli sandalyeye bağımlı idi. 3 Hasta eski uygun yapılmamış Syme amputasyonları ile yürüyemiyordu. Diz üstü seviyesinden ampute edilen iki hasta ise koltuk değneklerinin yardımıyla tek ekstremite üzerinde ambulasyonlarını sürdürüyordu. 4 Hastaya bilateral diz dezartikülasyon protezi, 4 hastaya bilateral P.T.S. tipi diz altı protezi, 1 hastaya Modüler Pylon diz üstü protezi yapılmıştır. Hastalarımızın hepsi protezlerini fonksiyonel düzeyde kullanmaktadır. Diz dezartikülasyonu yapılan hastalar kanadyen koltuk değneği, diğer hastalarımız bir araç kullanmadan yürümüştür.

TARTIÅžMA:

Ampute rehabilitasyonunda ana amaçlardan biri güdüğün şekillenmesini hızlandırarak fonksiyonel protez kullanımına mümkün olan en kısa sürede geçebilmektedir. Bu nedenle post oparatif ödemin kontrolü tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Ödem tedavisinde çok çeşitli yöntemler denenmiştir (2).

Weiss"ten sonra Bargess ve arkadaşları ameliyattan hemen sonra alçı sargı kullanımını desteklemişlerdir. Ayrıca Zettl, Kitowski, Condon ve Buss gibi çeşitli araştırıcılar 200'e yakın olgu üzerinde bu yöntemi denemişler ve başarılı sonuçlar vermişlerdir. (5,6,7,8,9). Kaynak taramasında çift taraflı amputelerde yapılan çalışmaların az olduğu görülmüştür. Çalışmamızda 8 hastaya bilateral amputasyon ve takibein immediate protez uygulanmıştır. Yürüme fonksiyonunun tamamen bozulduğu çift taraflı amputasyonlarda bu yaklaşımın tıbbi, psikolojik, sosyal ve ekonomik açıdan önemli tartışılamaz. Yapılan çalışmalarda, amputelerin posoperatif 25 ile 30 gün arasında kalıcı protezlerine geçebildikleri bildirilmektedir. Hastalarımızın kalıcı protez geçiş süresi ortalama 28 gündür. Kontrol grubunda aldığımız 5 diz altı, 5 diz üstü ampute hastada kalıcı proteze geçiş süresi ise 84-106 gün arasında değişmekte, ortalama 85 gün olarak bulunmuştur.

Erken protez uygulama,sının post-operatif ağrıyı azalttığı pek çok araştırmacı tarafından vurgulanmıştır. Weiss post-operatif derin ağrının gerilme kuvvetleri tarafından oluşturulduğunu ve erken protez uygulamasıyla ödem, hemorrajinin gerilime neden olan etkilerinin dolayısıyla ağrının ortan kalkacağım bildirmiştir (1,2,4). Hastalarımızda da post-operatif ağrının kontrol grubuna göre daha az olduğunu ve post-operatif 2 yada 3. günde tamamen ortadan kalktığım gözledik. Hiç birinde fantom ağrısı ve hissi görülmemiştir. Bu bulgu erken protez uygulaması ile periferik uyarıların devam etmesi ve proksimal eklemlerin daha erken kullanılmasıyla fantom ağrısının görülmeyeceği görüşünü desteklemektedir. Diz alta ve diş üstü ambutelerde immediate protezin ağırlığı kalça eklemini nötral pozisyonda tutmakta, diz eklemi alçı soket içine alındığından fleksiyon kontraktürü önlenmektedir. Kongenital nedenle ampute ettiğimiz 4 hastada kalça ekstansiyon, iç rotasyon ve addüksiyon yönünde görülen aktif eklem limitasyonu preoporatif dönemde yoğun egzersiz yaklaşımı ve alçı soket uygulamasıyla tamamen ortadan kalkmıştır.

Yararlı etkilerinin yanı sıra erken protez uygulamasının bazı dezavantajları vardır. Operasyon odasında bir prostotist ve fizyeterapistin bulunmasını gerektirir. Özel protez parçaları ve bunların bazılarının önceden sterilizasyonu sağlanmalıdır. Güdük şekli ve hacmindeki değişikliler alçı soketin sık sık değiştirilmesini gerektirir. Bu şartların her yerde sağlanamaması uygulama için bir engel oluşturmaktadır. Pek çok araştırmacı bi uygulamanın yara inspeksiyonunun izin vermemesini sakıncalı olarak değerlendirmiştir. (6,7,8). Cohen iskemik hastalıklarda bu uygulamanın zararlı etkilerinin fazla olduğu vurgulamıştır. (6) Yara iyileşmesinden sorunu olan hastalarda ve erken dönemde yürütülmesi sakıncalı bulunan hastalarda yöntemin kontrenike olduğu unutulmamalıdır.

Trafik ve iş kazalarının çık olduğu ülkemizde bu uygulamadan çok sayıda kişinin yararlanacağı kanısındayız.

Referanslar

1. Burgess. E: M: R: L: Romano, J-H Zettl: The Management of Lower.: Ekstremity Amputations, United States Veterans Administration, Washington Co., (Passam) August 1969.

2. Burgess, E. M:: Immediate Postsrurgical Prosthetic Fitting: A System of; Amputee Management; Physical Therapy, Vol : 51 ,No:2 Ss.181 - 185, Feb. 1971.

3. Burgess, E. M.; Postsurgical Management (In), M. C. Evarts (E), Surgery of the Musculoskeletal System, I. Bs. Churchill Livingstone Co., Ss. 139 - 159, 1983.

4. Burgess, E. M.: Amputation of the Lower Ekstremities (In), L. V. Nickel (Ed) Ort hoapetic Rehabilitation, Churchill Livingstone Co, Ss 377-406, 1982.

5. Buss, C. M.: Immediate Prosthetic Fitting of Combat Injured Fatient, Physical The rapy, Vol: 50, No: 2, Ss 187 - 1.89, Feb. 1970.

6. Cohen, I. S. et all.: The Deleterious Effect of Immediate Posteperative Prosthesis in Below - Knee Amputations for lschemic Disease. Surgery, Vol: 76 No: 6, Ss 992-1001, December 1974.

7. Condon, E. R. et all. Immediate Postoperative Prosthesis in Vasküler Amputationsa, Annals of Surgery,. Vol: 170, No: 3, Ss 435-437, Segtember 1969.

8. Kitowski, J. V et all: Prosthetic Fitting Imriıediately After,, Below Knee Amputation, Southern Medical Journal, Vol 68, No 6, Ss 739-742, June 1975.

9. Zettl, H. J. Immediate postsurgical Prosthetic Fitting; The Role if the Prosthetist, Physical Therapy. Vol: 51, No: 2, Ss 144-151, Feb. 1971.