X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Alt Tibia-Fibular Sindesmoz Yaralanmalarında Uyguladığımız Cerrahi Tedavi Yöntemi ve Elde Ettiğimiz Sonuçlar

GÄ°RÄ°Åž:

Deplase ayak bileği karıklarının tedavisinde uzun yıllar iç malleolün iyi redüksiyonunun üzerinde durularak medial malleol ve deltoid bağın stabilite için yeterli olacağı ileri sürülmüş ve bunların sağlam olduğu durumla:da alçılı tespit yeterli görülmüştür (1, 7, 11).

Daha sonraki çalışmalarda bimalleoler kırıkların geç takiplerinin yapılması sırasında görülen artrozların nedenleri araştırılmış ve çoğunlukla etkenin fibular malleolün inkomplet redüksiyonu olduğu görülmüştür. Fibular malleolün yetersiz redüksiyonu sonunda tarlusda tilt meydana gelmekte ve bu instabdlite, artroza zemin hazırlamaktadır.

YAPLON başta olmak üzere bir grup yazar, dış malleolün iyi redükte olmadığı durumlarda bilekte stabilizasyondan bahsedilemeyeceğini, malleolün redüksiyonunun yanında, sindesmosis bağlarının da tamirinin gerektiğini ve bunun iyi sonuç, geç stabilite ve artroz gelişmesi yönünden çok önemli olduğunu vurgulamışlardır (3, 6, 7, 9, 14).

Bilindiği gibi ayak bileği mortisi rijit bir yuva değildir. Bu yuva fibulanın üç planda olan hareketleri ile talusun hareketlerine uyum sağlamakta ve yine talusun anatomik özelliği ile dorsal fleksiyonda mertis genişlemektedir. Sineradyografik çalışmaları ile WEINERT, yük binme esnasında fibulanın distale yer değiştirerek mortisi de inleştiğini ve bileği stabil hale getirdiğini, CLOSE ise ekstansiyon ve fleksiyon sırasında mortiste 1-2 mm lik bir genişleme olduğunu göstermiştir. LEEDS, ayak bileğinin normal ve stres altında çekilen standart grafilerinde sindesmozun 2.5-5 mm arasında genişlediğini, yaralanmış mortislerde ise bu genişlemenin 5 mm nin üzerinde olduğunu açıklamıştır (2,3,4,5,7, 10,12). Mortisin gerek stabilitesi ve gerekse yukarıda belirtilen talusun hareketine gösterdiği uyumu yönünden en önemli yapı alt tibiofibulor bağlar ve bunların esnek yapısıdır. Sindesmozis seviyesindeki yaralanmalar WEBER'in tasnifine göre B ve C tiplerinde, LAUGE-HANSE sınıflamasında ise daha ziyade supinasyon-eksternal rotasyon (SEI, pronasyon abduksiyon (PA), ve pronasyon-eksternal rotasyon (PE) tiplerinde olmaktadır (5,7,11,13).

LEEDS'in de dahil olduğu yazarlar grubuna göre, anterior tibiofibular bağdaki yırtılma ve beraberindeki distal spiral fibula kırığı ayak bileğinin lateral instabilitesi için potansiyel bir sebeptir ve cerrahi olarak tedavisi gerekir. SE tipi kırıklarda çoğunlukla sindesmozis bağlan da yaralandığı için bu tip kırıklara sindesmotik kırık adı verilmiştir (3,4, 7,8,11).Sindesmozis bağlarının yırtıkları ile beraber olan kırıklarda fonksiyonel tedaviyi ilk öneren WEBER olmuştur. Bu bölgenin tamirinde genellikle kullanılan yöntem transfiksasyon vidası ile tespittir.

YÖNTEM:

Burada takdim edeceğimiz tedavi yöntemi, yukarıda bahsedilen kırıkların fonksiyonel tedavilerini yapmak üzere, İ.Ü. İst. Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji Ana bilim Dalında Dr. AYHAN NEDİM KARA tarafından geliştirilmiştir.

KARA'nın kadavralar üzerinde yaptığı deneylerin sonuçlarına göre, sindesmozis bağlarının gerilim ile kopmaları anındaki kuvvet 70.4 kg ve bu esnada mortiste meydana gelen açıklık 6-3 mm dır Yeni internal fiksasyon cihazının kullanılması ile ya deneylerde malleoller arası mesafenin 4.2 mm açılmasa için ortalama 43.3 kg kuvvet gerekmiştir. Bu deneyler ile yeni geliştirilen cihazın, sindesmozis bağlarının normal kuvvet ve elastikiyetine yakın bir tespit sağladığı görülmüştür (5).

Cihaz, 2.5 mm lik Kirschner telinden geliştirilmiştir, distal kısmında fibulanın fizyolojik valgusuna uyan eğimi vardır (Resim 1 , Resim 2 ).

Deltoid bağın tamiri de yapılmıştır.Turnike altında ve lateral kesi ile yapılan cerrahi müdahale sırasında ilk olarak distal fibula kırığının repozisyonu yapılmakta ve daha sonra cihaz, fibula distal kısmının 0.5 cm üst ve ortasından açılan delikten intramedüller olarak yerleştirilmektedir. Bu tespite rağmen fibula kırığında deplasman olursa serlilaj önerilmektedir.

Daha sonra cihazın distalindeki delikli ucu, tibianın alt bölümüne iyice yaslanarak bir adet korteks vidası ile tibiaya tespit edilmekte ve bu arada repozisyon ve tespiti gereken posterior malleol kırıklarının da tespiti yapılabilmektedir. Daha sonraki işlem kopmuş olan sindesmozis bağlarının devamlı sütürlerle tamiridir. İç malleolde tespiti gereken kırık veya deltoid bağ kopuğu varsa onun da tedavisi yapılır. Biz bu aşamada malleol kırıkları için çekici kolon osteosentezi kullanmaktayız. Ayak bileğine maksimum ekstansiyon ve fleksiyon yaptırılarak mortisin stabilitesi kontrol edildikten sonra, yırtılmış olan kapsül de tamir edilir ve yara kapatılır. Dış tespit olarak, ayak bileğini nötral durumda tutan posterior alçı atel yeterlidir. Ameliyatı takip eden ilk dört günden sonra atel aralıklarla çıkartılıp, 10. günden sonra ise tamamen çıkartılıp ayak bileğinin hareketlerine izin verilir. Ameliyat sonrası 8. haftanın sonunda radyografik kontrol yapılarak yük verdirilir.

MATERYAL:

Serimizi SSYB Şişli Etfal Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 1982 Temmuz - 1987 Ocak ayları arasında yukarıda belirtilen yeni yöntem ile tedavi edilmiş olan 12 vaka oluşmaktadır. İki tanesi kadın olan serimizde yaş ortalaması 43 olup, yaralanmaların 3 tanesi trafik kazası, diğerleri düşme sonucu oluşmuştur. Hastaların çekilen AP ve lateral radyografilerinde sindesmozdaki ayrılma kesin belli olmuyorsa 20 derecelik iç rotasyon pozisyonunda mortis grafileri çekilmiştir (1,5,13). En erken aynı gün., en geç 40. gün ameliyata alınan hastaların en erken takibi 5 hafta, en geç takibi 14 ay olmak üzere ortalama takip süreleri 5.3 ay dır. Serimizdeki hastalardan 1 tanesinde iç malleol yakınında, 1 tanesinde dış malleol yakınında 1. derece açık kırık yarası, ve sonuncuda ayrıca ipsilateral plato tibial kırık vardı. Bir kadın hastamızda, ki kendisi serimizin en genç hastasıdır, sınıkçı tedavisine bağlı olarak ayak sırtında enfekte yara ve yaygın enflamasyon vardı. Açık kırıklı olan hastalarımızın cerrahi tedavileri, yaralarının primer iyileşmelerine kadar bekletildi.

Sınıkçı tedavisinden sonra gelen hastamız hem geç müracaat etmesi, hem de enflamasyonu nedeni ile ancak 40. gün ameliyata alınabildi, Postoperatif dönemde, bazı hastalarımızdan özellikle açık kırıklı ve kombine kırıklı olanlarında atel yerine sirküler alçı tespiti uyguladık ve tespiti 2 aya kadar uzattık (Resim 3 ).

Hastalarımızın geç değerlendirilmeleri BURWELL ve CHARNLEY'in kriterlerine göre yapıldı (5). Anatomik değerlendirmede; 9 hastada İYİ, 3 hasta ORTA, objektif değerlendirmede; 7 hastada İYİ, 5 hastada ORTA, 1 hasta KÖTÜ olarak değerlendirildi. Subjektif değerlendirmede ORTA sonuç olarak değerlendirilen 5 hasta arasında sınıkçı müdahele nedeni ile geç olarak ameliyata alınabilen vaka ve ipsilateral platotibial kırığı nedeni ile uzun süre alçı tespiti uygulanan vaka vardır. Diğer üç hastanın anatomik sonuçlarının iyi olmasına rağmen, subjektif sonuçlarının orta bulunması, rehabilitasyondaki eksikliğe bağlanmıştır.

TARTIÅžMA:

Yürüme ve koşma durumunda ayak bileğine binen yük normal vücut ağırlığının 5 katı veya daha fazlasıdır. Ekleme gelen bu yükün 1/6 kısmı fibula tarafından taşınır. (5,6) Bu ve yukarıda belirtilen belgilerin ışığı altında fibular malleol kırıklarının ve sindesmozisteki yaralanmaların ayak bileğinin geç stabilitesi ve gelişmesi muhtemel artdoz yönünden önemi açıktır. Bu bölgede uygulanacak cerrahi tedavinin aynı zamanda fonksiyonel olması, bilek hareketlerinin istikbali yönünden ayrıca önemlidir. Sindesmozis bağlarının tamiri amacıyla daha önce denenmiş olan ve sindesmozis hizasından yapılan fibulatibial oblik fisasyon, ossifikasyona neden olarak mortisin hareketlerini sınırlamıştır. Keza mortisin birkaç cm üstünden yapılan transfiksasyon da mortisi sıkıştırarak talusun dorsal fleksiyonunu engellediği gibi fibulanın yukarı aşağı plandaki hareketlerini de engeller.

A. N. KARA tarafından geliştirilen bu yeni tespit cihazı sayesinde, hem mortisin, hem de tamir edilen sindesmotik bağların emniyeti temin edilmekte, hem de ayak bileğine erken hareket verme imkanı olmaktadır. Cihazın intramedüller konulmuş olması da cildin kapatıl- ması sarasında sorun yaratmadığı gibi, hareketler sırasında da hastayı rahatsız etmemektedir.

Az sayıdaki vakalarımız ile bu yöntem hakkında detaylı sonuçları vermek mümkün olmamıştır, ancak tedavi ettiğimiz hastalarda amaca ulaşılmıştır. Sirküler alçı tespiti uyguladığımız vakalarda bile, alçı açıldıktan sonraki rehabilitasyon ve yük verme sırasında implantın içeride olmasının yarattığı ciddi komplikasyon görülmemiştir.

Yöntemin bir diğeri önemli avantajı da, materyalin ucuz olmasıdır.

Referanslar

1. Berquist, T. H. (Editor); Imaging of Orthopedic Trauma and Surgery, W. B. Saunders Com., 1986.

2. Close, J.: Some Applications of the Fonctional Anatomy of the Ankle Joint. JBJS, 38-A: 761, 1966.

3. Fowler P. J., Macdonald A. G.; Ligamentous Osseous Injuries of the Ankle. A Pathocemical Study. JBJS, 56-A: 1303, September, 1974.

4. Kapandji, I. A.: The Physiology of the Joints. Vol: II, Second Edt. Churchül Livingstone, 1970.

5. Kara, A. N.: Ayak Bileği Sindesmosisi Bağlarının Stabilitesi Hakkında Deneysel Biyomekanik Araştırmalar ve Travmatik Tibio-Fibular Sindesmosis Diastazı Olgularında Uyguladığımız Yeni Bir Osteosentez Aracı ve Tedavi Yöntemi ve Sonuçları Doçentlik tezi, İstanbul, 1982.

6. Lambert, K. L.: The Weight Bearng Fonction of the fibula. JBJS, 53 - A: 507, 1971.

7. Leeds, H. C., Ehslich, M. G.: Instability of the Distal Tibiofibular Syndesmosis After Bimalleoler and Trimalleoller Ankle Fractures. JBJS, 66-A: 490, April, 1984.

8. Mayer P. J.: Fracture Dislocation of the Ankle with Posterior Entrapment of the Fibula behind the Tibia. JBJS, 60-A: 330, April, 1978.

9. Ma. Cullough. C, J., Rotatory Stability of the Load Beranig Ankle., JBJS, 62- B: 460, 1980.

10. McMaster J. H., Soranton, P. E.: Tibiofibular Synostosis. A Cause. of Ankle Disability. JBJS, 57 - A: 1935, October. 1975.

11. Pancovich, A. M.: Fractures of the Fibula Proximal to the Distal Tibiofibular Syndesmosis. JBJS, 60 - A: 221, March, 1978.

12.Robichan, J., Desjardins P, Pegington, J Moonyje, V. B Fonctional Anatomy of thee Ankle Joint and Its Relationship to Ankle Injuries. JBJS, 55-B: 662, 1973

13. Rockwood, C. A., Green, D. P.: Fractures, JB Lippinctt Com: 1975.

14. Yablon, I. G., Heller, F. G., Shouse, L. R.: The Key Role Of the Lateral Malleolus in Displaced Fractures of The Ankle, JBJS. 59 - A: 169, 1977.