X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Femur Kırıklı Vakalarda Vidalı Küntscher Uygulamalarımızın Biyomekanik ve Klinik Değerlendirilmesi

Mayıs - 1985 ile Şubat - 1987 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana,bilim Dalında 8 femur kırıklı hastaya normal Küntscher çivisine hazırlanan özel yuvalardan vida geçirerek osteosentez yapıldı. Tek başına Küntscher çivisinin yeterli olmadığı; çok parçalı segmenter femur cisim kırıkları, femur boynu ile birlikte olan cisim kırıkları, subtrokanter, 1/3 distal femur kırıkları, ve ipsilateral subrokanter femur kırığı ile beraber tibia kırıklarında daha stabil, rotasyonel deformiteyi önleyici ve erken mobilizasyona imkan verdiğinden bu türden uygulamaya gidildi.

Femoral angulasyon, rotasyon ve kısalığı önleyici olması nedeni yanında. birkaç cerrahiyi yada plaklamayı gerektiren femur kırıklarında tercih edildi.

Uzun kemiklerin kırıklarında intrameduller çivilemeyi, 1937 yılında ilk defa Rush kendi ismi ile anılan çivisi ile, 1940 yılında da Küntscher yine kendi adı ile bilinen çivisi ile yapmışlardır.

Küçük trokanterin 5 cm. altından geçen bir hat ile femur kondili adduktor tuberkülün 6 cm. üstünden geçen hat arasında kalan femur cismi olarak kabul edilir. Femur cismi üç parçaya bölünmüş, 1/3 üst, 1/3 orta, 1/3 alt bölüm olarak mütalaa edilmiştir. 1/3 alt bölümün kondile yakın kısmın medüllası oldukça geniştir ve intrameduller çivi ile her zaman stabil osteosentez mümkün değildir. 1/3 üst bölüm kırıklarında da, sağlam olarak fragmanları tutamayan bir osteosentez olduğu için başarılı bir kırık kaynaması temin edilemez. Femur 1/3 orta cisim kırıklarında fragmanlar iyi dişlendirilirse rotasyon ile angulasyan olmamakta, ancak 1/3 üst ve 1/3 alt bölümlerde ve segmenter kırıklarda osteosentezin teknik güçlüğü yanında stabilitenin korunması problem olmaktadır.

1952 yılında Camargo femur 1/3 distal kırıklarında Küntscher çivisinin distaline monte edilebilen kama sayesinde fiksasyonu sağladı. Daha sonraları Klemm, Schellmann ve Kempf proksimal ve distale interlocking vida uyguladılar. Brooker-Wills 21'i açık, toplam 92 femur cisim kırıklı hastada rotasyonu önleyen Küntscher'e koopere kamalarla tedavi yapmışlar, oldukça başarılı sonuçlarını yayınlamışlardır. Distal femura böyle bir uygulamanın güç olduğunu ve özel aletlere ihtiyaç bulunduğunu rapor etmişlerdir.

Ana Prensipler:

İnterlocking Küntscher uygulaması, çiviye açılan yuva veya yuvalardan kortikal veya spongiöz vida geçirme esasına dayanır. Hastane atölye olanakları ile Küntscher çivisine kırığın durumuna göre istenilen yer ve boyutlarda delikler açıldı. Vidaların deliklerden geçip geçmediği test edildi. Ameliyatta kullanmak üzere Küntscher çivisi çakıldıktan sonra delik yerlerini bulmada kolaylık sağlayan kılavuz alet yapıldı. Segmenter kırıklarda vidalar kırık hattına yakın, bikortikal ve transvers olarak geçirildi. Subtrokanter veya boyun kırığı ile beraber olan cisim kırıklarında sporgiöz bir veya iki vida boyuna paralel olarak yerleştirildi.

MATERYAL ve METOD:

8 femur kırıklı hasta GÜTF Ortopedi ve Travmatoloji ABD'da Mayıs - 1985 ile Şubat - 1987 tarihleri arasında tedavi edildi. Vakaların dağılımı Tablo 1 'de görülmektedir.

Post-operatuvar devrede kısa sürede ayağa rotasyon önleyici bot alçı yapıldı. Aktif Quadriceps egzersizlerine hemen başlandı. Tablo-1 den de anlaşılacağı üzere 2 vakada femur açık kırığı mevcuttu. 4 haftalık iskelet traksiyonunda ve enfeksiyon riskinin kalkmasından sonra ameliyat yapıldı. 1 vakada femur 1/3 proksimal kırığı ile beraber ispsilateral Gustilo klasifikasyonuna Tip III açık tibia kırığı mevcuttu. Önce tibia açık kırığına Eksternal Fiksatör ile osteosentez uygulanıp, 3 hafta sonra subprokanter kırığına vidalı Kütnscher uygulandı.

1 vakada kollum femortiste psödoartroz, dış rotasyon femormitesi ve 3 cm.lik kısalık oluşarak komplikasyon görüldü. Aynı vakada ipsilateral kollum femoris, femur 1/3 orta, 1/3 distal segmenter ve patella kırığı ve uyluk lateralinde Gustilo klasifikasyonuna göre Tip II açık kırığı mevcuttu.

BÄ°YOMEKANÄ°K

Küntscher çivisine özel yuvalar açıldıktan sonra mekanik stresslere daha az dayanır düşüncesi ile biyomekanik değerlendirme yapıldı. Bu amaçla ODTÜ Malzeme Test Labaratuvarında sağlam ve özel yuvalı aynı boy ve kalınlıktaki çivilere aksiyel planda binen yükler İnstron-1195 cihazında ölçüldü. Bu cihaz 100 gram-100 ton arasında kompresyon uygulama olanağı olan ve bu sıkıştırılan cisimlerin gösterdiği tepkisini eğrisini çizdiren elektronik bir aygıttır. Bulduğumuz değerler Küntscher çivisinin eğilmeye başladığı andaki kuvvetlerdir.

Bu sonuçtan; Küntscher çivisinin delinmiş olması mekanik dinelicinin büyük boyutlarda düşürmediğini göstermektedir.

Daha sonra, eksperimental olarak izole öküz femuruna makaslama ve rotasyonel kuvvetleri altında ani darbe ile muhtelif kırıklar oluşturuldu. Bu parçalı kırık modeline vidalı Küntscher uygulamaları yapıldı. İnstron - 1195 cihazında aksiyel, rotasyonel ve anguler deformite oluşacak şekilde yükler bindirildi, ve 1/3 orta cisim kırıklı vidasız Küntscher uygulanmış femur kırıkları ile mukayese edildi. Alınan sonuçlar şöyledir; femur cismini ilgilendiren kırıklarda, subtrokanter, 1/3 proksimal, 1/3 orta, 1/3 distal ve femur cisim segmenter kırıklarında Küntscher çivisi destek görevi yaparken vidalar özellikle rotasyon kuvvetlerini nötralize etmektedir. Yine vidalar segmentez çok parçalı kırıklarda kırık hattının proksimal ve distaline uygulandıklarında, nötralizasyon ödevi görüp impaksiyona ve over-riding'e mani olarak oluşacak kasalığı önlemektedirler.

Ancak, kollum, trokanter, subtrokanter kırığı oluşturduğumuz izole öküz femur kırıklarında Küntscher çivisinin proksimalinden açılan özel yuvalardan geçirilen ve boyuna doğru yollanan kansellöz vidalarla, redüksiyon anatomik olsa da, çok az bir aksiyel kompresyonla boyunda varus, anteversiyon gözlenmiştir. Tek kansellöz vida ile 15 kg, iki kansellöz vida ile 18 kg. ve üç adet kansellöz vida ile 19 kg.lık aksiyel kompresyondan sonra anatomik redüksiyon bozulmuş, boyunun varusa, anteversiyona veya retroversiyona gittiği gözlenmiştir.

Ameliyat TekniÄŸi:

8 vaka lateral dekubit pozisyonunda, femur cismine paralel lateral insizyon ve antegrad yöntemi ile ameliyat edildi. Çok par çalı kırıklarda trokanter major ve femur kondillerine kılavuz Kirschner teli geçirilerek rotasyonun önlenmesine özen gösterildi. Lateral insizyonlar 10-25 cm. arasında, çivi çıkış deliği için trokanter majör ve gluteus medius arasından 2-2,5 cm.lik insizyon yapıldı. Medulla oyulduktan sonra çivi delikleri lateralde kalacak şekilde Küntscher çivisi redüksiyonu müteakip uygulandı. Çivi deliklerini perossöz bulmada kılavuz olarak geliştirdiğimiz bir alet kullanıldı. Bu alet çivinin proksimaline monte edildikten sonra distala doğru inen ve her santimetresinde işaretlenmiş üzerinden hareket edebilen iki adet kılavuzla bir çubuktan ibarettir. Bu kılavuzlardan proksimaldeki kolluma 135°lik açı, distaldeki ise femur cismine 90°lik açı ile transvers olarak çubuğa yerleştirilmiştir. Kolluma yollanan kansellöz vidalar teli korteksten ve uçları spogiöz dokuda bırakılmış, femur cismine transvers konan kortikal vidalar ise bikortikal olarak Küntscher çivisine konpere edilmiştir. Uygulamayı müteakip iki yünlü röntgen kontrolü gerektiğinde oblik grafilerlede takip edilmiş ve stabilizasyon kontrolü yapılmıştır. Hemovak dreni 48 saat kalmak üzere konulup katlar kapatılmıştır.

Ameliyat sonu bakımı:

Ayağa rotasyonu önleyici bot alçı kısa sürede kalacak şekilde uygulandı. Bacak, trokanter - ayak arası 8 saatte bir açılıp yeniden sarılmak üzere elastik sargı ile 7-10 gün sarıldı. Gelişebilecek tromboembolik proçesleri önlemek üzere profilaktik amaçlar için, aspirin 2 gr./gün verildi. İzometrik Quadriseps egzersizlerine hemen başlandı. 2 ay sonra hafif yük verilerek mobilize edildiler. Bu vakalarda klinik ve radyolojik kaynama 4.5 ay sağlandıktan sonra tam yüklenmeye müsaade edildi.

SONUÇLAR:

1 açık femur kırıklı vakada 30° dış rotasyon deformitesi, 3 cm kosalık ve kollum femoriste psödoartroz gelişti. Psödoartroz tedavisi henüz yapılmadı. Bu tür uygulamada diz fonksiyonlarının yeniden kazanılmasına özen gösterildi, fizyoterapist nezaretinde erken fonksiyona başlama nedeni ile tüm vakalarda 90° fleksiyonu geçmiş, 3 vakada full fleksiyon elde edilmiştir. Tüm vakalarda ekstansiyon kaybı mevcut değildir. Çivi çıkarılan 2 vakada tam kaynama elde edildiğinden 16 ve 18'inci aylarda çivi ve vidalar çıkarıldı. Diğer 6 vaka henüz takibimizdedir.

TARTIÅžMA:

İntrameduller uygulama için, femur 1/3 orta çisim transvers ve oblik kırıklarda idealdir. Femur proksilal ve distal cisim ile segmental spiral ve çok parçalı kırıklarda kısalık, angulasyon ve rotasyon başlıca komplikasyon sorunlarıdır.

Winquist ve Hansen bu gibi kırıklarda ameliyat sonu traksiyon, cast-brace veya her ikisini birden serklaj teli ile tespit ettiler. Serklaj telinin enfeksiyon ve non-uniona sebep olduğunu rapor ettiler. 1952 yılındaCamorgo ve 1958 yılındaKüntscher benzer uygulamaları yayınladılar. Daha sonraları Klemm ve Schellmann trokanterler arası uyguladıkları oblik ve distal femur fiksasyonu için iki transvers vida uygulamasına interlocking Küntscher adını verdiler.

Kempf ve arkadaşları intrelocking uygulamada angulasyon, rotasyon ve kısalıktan söz ettiler. Tekniğin zorluğunu anlattılar.

Bizim serimizde, yalnız Küntscher çivisinin yeterli stabilite sağlayamayacağı kırıklarda uygulandı. bunlar rotasyona giden, instabil kırıklar, kısalık kaçınılmaz olan ve konservatif tedavi ile fonkisyonlarını kaybedeceğimiz kırıklardı.

Referanslar

1. George, M: White, William L. H. Robert, J. B., Andrew, R. B. and Andrew F, Brooker. The Treatment of Fractures of the femoral shaft wdth the Brooke.-Wills distal locking intramedullary nail. Bone and Joint Sur. Vol. 68 - A, No: 6 pp: 865-876.

2. Gustilo, R. B. Management of open fractures azıd their complications p. 19, Philadelphia, W. B. Saunders, 1982.

3. Kempf, I.; Grosse, A.; and Beck, G: Closed intramedullary Nailing. Ä°ts Application to Comminuted Fractures of The Femur. J. Bone and Joint Surf. 67-A: 709-720, June 1985.

4. Winquist, R. A., and Hansen, S. T. Jr.: Commisıuted Fractures of The Femoral Shaft Treated by İntramedullary Nail. Orthop. Clin. North America, 11: 633 - 648, 1980.

5. Winquist, R. A.; Hansen, S. T. JT.; and Clawson, D. K.; Closed Intramedullary Nailing of Femoral Fractures. A Report Qf Five Hundred and Twenty Cases. J. Bone and Joint Surg., 66 - A; 529 - 533, April 1984.