X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Koksartroz'lu Hastalarda Total Endoprotez Uygulamasında Mekanik Gevşeme Nedenleri

ÖZET:

Kokartroz'lu hastalarda total endoprotez (T.E.P) uygulanması son yıllarda oldukça aktüel bir konudur. Çimentolu protez uygulamalarında iler ki yıllarda mekanik gevşemelerin görülmesi protez şekillerinde bazı değişikliklerin yapılmasını gerektirmiştir. Yurdumuzda da gecikmekle beraber yeni tep protezlerin kullanılmasına başlanmıştır. SSK Okmeydanı hastanesinde son iki yıldır düz şaft'lı femoral komponent'i olan yakasız protezler kullanılmaktadır. Eski tip protezler ile yeni tiptekiler arasında aynı süre içinde mekanik gevşeme farklarını inceledik. Mekanik gevşemeye neden olan teknik kusurlar gözden geçirildi ve literatürle karşılaştırılması yapıldı.

GÄ°RÄ°Åž ve GENEL BÄ°LGÄ°LER

1930'lu yılrda parsiel femur başı endoprotezi, daha sonra McKee ve Farrar (7) tarafından her iki komponent'in metal olduğu total protezler kullanılmaya başlanmıştır. Daha sonraki yıllarda önce Sir John Charnley (1) ve daha sonrada Maurice E. Müller (8) tarafından asetabular komponent'te polietilen kullanılarak iki komponent arasında ki aşınma azaltıldı. Bu protezlerin uygulanması esnasında kullanılan kemik çimentosunun sertleşme esnasında çıkardığı yüksek ısı komşu kemikte nekroza ve daha ileride de gevşemelere neden olmaya başladı. (3,4) Bunun dışında koksartrozlu'nun primer nedenleri de mekanik gevşeme de önem arz etmektedir.

T.E.P konulan hastalarda mekanik gevşeme nedenleri şu şekilde özetlenebilir;

1 - Acetabulum'un ileri derecede displastik olması,

2 - Acetabulum tavanında büyük kistlerin bulunması,

3 - Osteoporosis (Rh. Artrit veya senilite).

4 - Acetabular protrusio,

5 - Daha önce acetabular kırık olup yeterli desteğin olmaması,

6 - Daha önce artrodez yapılmış bir kalça olması,

7 - Daha önce cup artroplasti'si gibi bir operasyon geçirmesi,

8 - Operasyon için iyi bir planlama yapılmaması ve uygun protez tipinin seçilmemesi

9 - Sementasyon tekniÄŸindeki yetersizlik,

10 - Postoperatif yeterli rehabilitasyonun yapılmaması.

MATERYAL ve METOD:

Bu çalışma da SSK Okmeydanı Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde yapılan 10 eski tip T.E.P ile 10 yeni tip T.E.P vakasının mekanik gevşeme yönünden karşılaştırılması yapıldı. Tüm hastalarda kullanılan protez Müller tipi idi. Eski tipteki femoral komponentlerle, yeni tipteki straight stem (Düz Şaftlı) konponentlerin mekanik gevşemeye etkileri incelendi. Bunun dışında hastalarımıza konulan protezlerin teknik yönden yeterli konulup konulmadığı incelendi.

BULGULAR:

Hastalarımızın bulunduğu yaş gurubu (50 y. - 80 y.) arasında idi. Protez tipine ve yaş gurubuna göre dağılımları Tablo 1 de gösterilmiştir.

Hastaların tümünde klinik ve radiolojik muayene tekrarlandı. Eski tipte T.E.P kullanılan hastalardan 1 inde hem klinik olarak ağrı mevcuttu (% 20), hemde radiolojik olarak gevşeme mevcuttu. Yine eski tipte T.E.P konulan hastalardan 1 (% 10) inde radiolojik olarak minimal gevşeme olmasına rağmen hasta ağrısız idi ve desteksiz yürüyebiliyordu.

Hastalarımızın birinde periartiküler kalsifikasyon gelişmişti, ancak hastanın kalça hareketleri oldukça iyi ve ağrısızdı.

Yeni tipte (Straight Stem) T.E.P konulan hiç bir hastamızda ise mekanik gevşeme tespit edilmedi.

TARTIÅžMA:

T.E.P in çimentolu olarak uygulanması sement'in polimerizasyonu esnasında çıkardığı yüksek hararet nedeniyle komşu kemikte termal nekroza neden olmaktadır (1,3,4,6). Konversiyonel tipteki protezlerin femoral komponent'inin eğri olması uç kısımda medial ve lateral bölgede sement kalınlığının aynı olmamasına sebep olur. Yine bilinmektedir ki sementin kalın olduğu bölgede ortaya çıkan ısıda fazla olmakta ve komşu bölgede nekroz fazla olmaktadır. Bu ise asimetrik gevşeme yapmaktadır. Biomekanik olarak gelen kuvvetlerin farklı olması gevşemeyi hızlandırmaktadır (5). Bizim vakalarımızda görülen % 20 lik ağrılı ciddi mekanik gevşeme eski tip T.E.P. uygulamalarıdır.

Yeni tipteki femoral komponentlerle sementasyon hem konsantrik olmakta hem de medial femur korteksine uygun yaslanması binen kuvvetlerin daha iyi yayılması nedeniyle mekanik gevşeme şansı azalmaktadır (4,8,9). Mekanik gevşemede diğer önemli bir etken ise acetabulum'un yerine iyi yerleştirilmemesi ve kemik desteğin iyi olmamasıdır (8,10). Femur'un rezeksionunun yerinden yapılması (Trochanter minör'den 1,5 cm daha proksimalden), Femoral başın merkezinin trochanter major hizasında olması iyi bir uygulama için gereklidir. Bu ise preoperatif iyi bir planlanma yapılması ve uygun protez seçilmesi ile kolaylaşmaktadır (2,4,6,8,9,10). Daha sonra kalça çevresi adalelerin den ve yerden gelen streslerin uygun dağılmasa için gereklidir. Bizim gevşeme olan hastalarımızda protezin yerleştirilmesi esnasında yeterli planlamanın yapılmadığını ve teknik olarak uygun yerleştirilme yapılmadığını tespit ettik. (Bak; Örnekler: Resim 1 , Resim 2 , Resim 3 ).

SONUÇ:

T.E.P uygulamasında mekanik gevşemenin en önemli nedenin iyi bir preoperatif planlamanın yapılmaması teknik olarak protezin iyi yerleştirilmemesi, sementasyonun uygun olmamasıdır. Bunun yanında düz şaft'la protezlerde gevşeme eski tiptekilere nazaran daha az olmaktadır.

Referanslar

1. Charnl ey, J: Biomeechatiical consfdera, tionsı in total hip prosthetic design. In The Hip : Proceeding of the first Open Scientific Meeting of the Hip Socieyt, C.V. Mosby, St. Louis, 1973.

2. Coventry, Bechenbatıgh R. D. Nolan D. R., et al 2012 Total Hıp arthoplasties: A Study of postoperative course and early complications J Bone Joint Surg., 56 A: 273, 1974.

3. De Wijn J R Slooff. T.J.J.H., and Drissens F.C.M.: Mechanical properties of bone cements in vitro and in vivo. In the kenee Joint. Proceedings of the International Congreess of the International Congress of the Knee. Excerptata Medica FOUNDATÄ°ON Amsterdam, 1974.

4. Eftekhar, N. S.: Principles of Total Hip Arthroplasty. C. V.: Mosby. St. Louis, 1978.

5. Eftekhar, N. Åž.: Mechanical failure in low friction arthroplasty. AAOS Ä°nstructional Course Lectures 24: 230, 1977.

6. Harris W. H.: Cement. Fixation System, The Second The Ä°nternational Symposium Boston 1981.

7. McKee G. K., Watson Farar J.: T. Replacement of arthritic hips by the Mc KeeFarrar prosthesis. J.Bone Joint Surg., 48 B: 245 - 259, 1966.

8. Müller M.e. : Total hip replacement without trochanterie osteotamy. In the Second Open Scientific Meeting of The Hip Society. C. V. Mosby, St. Louis, 1974.

9. Müller, M.E.: Desing features in total hip replacements. In The Hip Seciety : The Hif Proceadings of the second Open Scientific Meeting of the Hif Society. C. V. Mosby, St. Louis, 1974.

10. Weber, B.G. Stühmer, G.: Improvements ın total hip prosthesis inplantation techniquue, Arch. Orthop Unfall Chir., 93: 185, 1979.