X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Total Kalça Artroplastisi Sonrası OIuşan Gevşemenin Histopatolojik ve Mekanik Değerlendirilmesi

ÖZET:

Total kalça artroplastisi uygulamasından sonra gevşeme oluşan yedi hasta, ağrı nedeni ile yeniden ameliyat edildi. Sement ile kemik arasında oluşan yumuşak doku eksize edildi, histopatolojik değerlendirme yapıldı. Çıkarılmış asetabular kap ve hiç kullanılmamış bir asetabular kap tarama elektron mikroskopisi ile incelendi. Sonuçlar literatürdeki verilerle karşılaştırıldı, tartışıldı.

SUMMARY;

HISTOPATHOLOGICAL AND MECANICAL EVALUATION OF THE LC'OSENING AF'TER TOTAL HIP ARTHROPLASTY

Seven patients who had loossening after total hip arthroplasty, were reoperated because of pain. The soft tissue between cement and bone was excised and examined histopathologically. Also one of the acetabular cup and one new acetabular cup was examined on an electronic microscope.

GÄ°RÄ°Åž:

Total kalça artroplastisini takiben bir çok erken ve geç komplikasyonlara her ortopedik cerrah muhakkak maruz kalmıştır. Az veya büyük komplikasyonlar arasında biz burada sadece loosenneng dediğimiz gevşeme üzerinde durmak istiyoruz.

Bilindiği gibi, gevşeme ilerleyici bir hadise olup, ağrılı bir kalça eklemenin başlıca sebebidir. Bu çalışmamızda gevşemenin görüldüğü kısım olan sement ile asetabulum arasında ne gibi hadiseler olduğu histopatolojik olarak araştırıldı. Diğer taraftan asetabular komponenti teşkil eden yüksek molekül ağırlıklı polietilen kapta incelendi. İncelenen asetabular kap bulguları ile histopatolojik bulgular arasında bir korreslasyon bulunabileceği düşüncesi ile bu araştırmaya girdik. Gayemiz bu bulguları ilgililere aktarmaktır.

GEREÇ ve YÖNTEM:

Haziran 1983-Haziran 1986 tarihleri arasında, kliniğimizde veya başka hastanelerde total kalça artroplastisi uygulanması sonrası ağrılı kalça oluşmuş yedi hasta araştırmaya dahil edildi. Bu hastaların dördü kadın, üçü erkekti. Yaşları 52-66 arasındaydı. (Ortalama 58.2).

Total kalça artroplastisi uygulanmasa ile protezin çıkarılması arasında geçen süre 2.56,7 yıldı. (Ortalama 4.3 yıl)

Ağrı ve gevşeme endikasyonu ile genel anestezi altında total protezler çıkarılırken, tanı ameliyat sırasında da kanıtlandı. Sement ile kemik arasından eksize edilen yumuşak dol-gu parçası histopatolojik incelemeye tabi tutuldu. Hematoksilen eozin ile boyanarak ışık mikroskobunda değerlendirildi.

Çıkarılmış bir asetabular kap ile hiç kullanılmam bir asetabular kaptan alının parça1arın yüzeyleri O. T.Ü. Kimya fakültesinde yüzey tarama elektron mikroskopisi ile incelenip değerlendirildi.

BULGULAR:

Bulgularımızı üç grupta topladık;

A) AMELÄ°YAT SIRASINDA:

1 - Her iki kompenente stres uygulandığında oynadıkları görüldü,

2 - Sement ile; kemik arasında l - 3 mm kalınlığında bir yumuşak doku tabakası yar alıyordu.

3 - Gözle görülür bir enfeksiyon yoktu.

B) HÄ°STOPATOTLOJÄ°K DEÄžERLENDÄ°RME:

Sement ile kemik arasında çıkartılan yumuşak dokunun mikroskopik incelemesine, sement ile kemiğin birleşim yerine ince bir fibröz doku tabakası, bunun hemen yanında nekrotik kemiği ortadan kaldıran ososteoklastlar ve yoğun yabancı cisim dev hücreleri görüldü.

C) TARAMA ELEKTRON MÄ°KROSKOPÄ°SÄ° DEÄžERLENDÄ°RME:

1 - Hiç kullanılmamış örnek üzerinde birbirine paralel ve eşit uzaklıkta olan çizgiler normal, fabrikasyon sırasında oluşmuş olarak kabul edildi. Bu çizgiler üzerinde fazla miktarda, her an kopmaya hazır polimer lif parçaları tespit edildi (Resim 1 ).

2 - a) Kullanılmış örnekten alınan parçanın yüzeyinde de gene birbirine paralel çizgiler görüldü. Ama lif halindeki polimer parçacıklar yoktu. Muhtemelen femur başı ile sürtünme sırasında kopup dokulara karışmıştı (Resim 2 ).

b) Kullanılmış kap yüzeyi incelemesinde bir lökosit hücresinin mevcudiyeti minimal bir enfeksiyon belirtisi olarak kabul edildi (Resim 3 ).

c) Kullanılmamış örnekte olmayan, fakat kullanılmışın yüzeyinin bazı yerlerinde süngerimsi bir yapı dikkatimizi çekti. Bu süngerimsi yapıdan bazı moleküllerin sızıp, dokulara karışabileceği düşünüldü (Resim 4 ).

TARTIÅžMA:

Kemik sementi kullanılarak yapılan Total kalça artroplastisi sonrası oluşan komplikasyonlardan biri olan gevşemenin nedenleri halen araştırılmaktadır. Total kalça protezlerinde en büyük problem protezi yerine yerleştirmektir. Önemli bir konu, protezin sivri köşelerinde oluşan kuvvet dağılımın çok fazla olmasıdır. Eğer bu kuvvet kemik üzerinde iyi dağıtılmazsa protezde eğilme, kırılma ve gevşeme görülür. Protezle kemik arasına yerleştirilen sementin bir görevi bu ekstra kuvveti geniş bir alana dağıtmak, diğer bir görevi de viskoelastik yapısından dolayı absorblayıcı olmaktır (5). Yapıştırıcı olarak uygulanan madde akrilik bir sementtir. Bu sement, polimetilmetakrilat polimer tozu ile metilmetakrilat monomer sıvısının karıştırılması ile hazırlanır. Protezin konulması için;

a) Rimerize edilen asetabulumda açılan delikler kemik sinüzoidierini bloke eder, doku nekrozu ve yağ embolisine neden olur.

b) Sementin iki komponentinin karıştırılması sırasında (polimerizasyon) ortaya 90 dereceye varabilen bir ısı açığa çıkar. Tatbik sırasında 6 mm'lik bir sement kalınlığı, 48 dereceye kadar bu ısının düşmesine sebep olmaktadır. Doku nekrozuna, sebep olabilecek en düşük ısı derecesi 52° olan bu pek düşük fark, özellikle muntazam konmayıp yer yer 6 mm kalınlığın dışına çıkan bölgelerde kolaylıkla 52 veya biraz daha yüksek derecelere ulaşabilmektedir.

c) Sementin iki komponentinin devamlı ve iyice karıştırılıp havalandırılmaması monomerlerin sementin içinde kalıp, tam anlamıyla polimerizasyonunu önleyebilir

d) Uçurulmamış bu monomerler kan basıncında düşüşe neden olabilir.

e) Her ne kadar monomerlerin toksik etkileri deney hayvanlarında emniyetle kullanılabileceğini göstermişse de, gene de bu toksik etkiyi akıldan çıkarmamakta yarar vardır.

f) Sement tatbiki sırasında ortamın kanlı olması (kuru olmaması) sement ile kap arasında boşluk kalmasına sebep olabilir

g) Sement ile total kalça; artrolilastisi uygulanmış hastaların kemiklerinde remodeling olayı devam eder. Ancak sement buna ayak uyduramaz ve sementte çatlaklar oluşur. Buna bağlı olarak stres transferi kapasitesinde azalma olur.

Bütün bu olayların insan vücudunda tek başına veya biraz önce yukarda bahsedilen asetabular komponent olarak kullanılan ultra yüksek molekül ağırlıklı polietilen'in gerek fabrikasyon esnasında, gerek kullanma sırasında sürtünme ile lif halindeki polimer liflerinin kopup dokulara karışması veya polietilen yüzeyindeki süngerimsi yapıdan bazı moleküllerin sızıp dokulara karışması ile de insan vücudunda yabancı cisim reaksiyonu veya minimal bir enfeksiyon oluşabilir. Özelikle histopatolojik araştırmada bu yabancı cisim reaksiyonunu, yüzeyel mikrokopisinde lökolositti saptadık.

Kullanılmamış ve kullanılmış örnekler arasında kıyaslama yapmak, ancak kimyasal yapılarının incelenmesinden sonra olabilir. Bu araştırma ise halen yurdumuzda olmayan FOURLER TRANSFORM INFRARED SPEKTROSKOPİSİ ile mümkündür.

Total kalça artroplastisi uygulanmasından sonra gelişen gevşeme olayına engel olmak için değişik çalışmalar yapılmaktadır. Bunlar başlıca iki ana, gurupta toplanmaktadır.

1 - Kemiğe infiltre olabilecek sement yapımı,

2 - Sementsiz artroplasti için endoprotez yapımı,

Ancak bu çalışmalar henüz rutin klinik uygulama ile sonuçlanmamıştır.Mevcut imkanlar dahilinde gevşemeyi en aza indirmek için, herkesin bildiği ve tatbik ettiği şekilde, ihmal etmeden, muntazam olarak şu önlemler tekrar tekrar hatırlatılmalıdır.

1 - Sementin iki komponentini devamlı ve iyice havalandırarak karmak böylelikle polimerizasyonuna mani olacak monerlerin sent içinde kalmasını önlemek.

2 - Polimerizasyon sırasında ortaya çıkan ısıyı azaltmak için sementi uygun kalınlıkta koyup, yara ortamını serum, fizyolojik ile soğutmak.

3 - Sement takibinden önce yara ortamındaki kanı aspire ederek, olabildiğince kuru bir zemin hazırlamak.

4 - Sementi enjektörle uygulamak ve medüller kanal içinde boşluk kalmasına engel olmak.

Referanslar

1. Amstutz, H. C.: Complications of total hip replacement. Clinical Orhopeadıc 72. 123, 1970.

2. Turek, S. L.: Grthopeadics Principles and Their application. 3. rd edition. Philadelphia and Toronto, Lippincott, 1971, pp 1026 - 1929.

3. Amstutz, H. C. The reactıon of bone to aelfctiırirlg acrylıc cement Bone and Joint Surgery. 52 B: 340, 1970.

4. Anderson, J. M.: In vivo biocompatiblity studies: Perspectives on the evaluation of biomedical polymer biocompatiblity. 106 E: 29, 39, 1986.

5. Williams, D. F.: Biocompatibility of cliniÇal implant materials. Cilt 1 ve 2 CRC Press, Florida.

6. Materials for reconstrictive surgery. Bioitıedical niaterials. sempozyümu. Güney Carolina, 1974.

7. Journal of biomedical materials research Cilt 19, sayı 3, 1985.