X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Femur Başı Avasküler Nekrozu Tedavisinde Rotasyon Osteotomisi (Sugioka)

Genç erişkinlerdeki Steroid kullanımına bağlı veya idyopatik olan femur başı osteonekrozlarında idial tedavi metodunu seçmek biz ortopedistleri oldukça zorlamaktadır.

Femur başındaki bozukluk tedavi edilmeden bırakılırsa, ilerleyici olan çökme daha genişleyerek sekonder osteortrikitk değişikliklere sebep olacak, kaça ekleninin subluksasyonu ve erken osteoartrozu ile sonuçlanacaktır.

Özellikle genç ve aktif olan hastalarda bu kötü durumu önlemek amacı ile Foraj dediğimiz nekrotik odağın delinmesi, kemik greflemesi, subkondrol spongioplastisi ve femur üst ucçunun varus-valgus osteotomileri yapılmaktadır. Ancak alınan sonuçlar tatmin edici değildir. (4,5,7)İlk olarak 1972 yılında Japonya'da Sugioka Erişkinlerdeki femur başı osteonekrozlarının tedavisinde transtrokanterik anterior rotasyon osteotomisi adlı yeni tedavi metodunu geliştirmiş ve 1978 yılında başarılı sonuçlarını takdim etmiştir (5).

Aynı yazar 1982 ve 1984 yıllarında da serisini genişleterek sonuçlarını yayınlamıştır. Bu son yayınlarda endikasyon sınırlarını genişleterek , Femur başı avasküler nekrozları yayında Perthes hastalığında, Femur başı epifiz kaymasında ve kalça osteoartritinde de bu tedavi metodunu başarı ile uygulamıştır. Femur başının total ve total'e yakın nekrozlarında bu ameliyat kontrendikedir. (6,7).

Femur başındaki nekrotik odak en sık olarak başın antero süperiorundadır. Başın arka bölümü genellikle hasta değildir. normal yuvarlaklığını korumakta ve sağlam bir suprokandral kemik ile hayatiyeti olan eklem kıkırdağını ihtiva etmektedir. Transtrokanterik anterior rotasyon osteotomisinde femur başı, femur boynu aksı etrafında öne doğru döndürülmekte; böylece başın sağlam ve hayatiyetini koruyan arka kısmı yük taşıma bölgesi olan üst kısma getirilmektedir. Nadiren femur başındaki nekroz, başı postero-süperiorunda olabilir. Bu durumda baş arkaya doğru döndürülerek sağlam olan ön kısmı üste getirilir. Bu durum da transtrokanterik posterior rotasyon osteotomisi denir (1,2,3,5,6,7).

METARYAL - METOD:

Ameliyat öncesi hazırlıkta radyolojik inceleme femur başının nekrotik ve sağlam alanlarını göstermesi ve çevirme yönünü tayin açısından önemlidir.

Hastalara rutin olarak AP ve lateral kalça grafisi çektirilir. Lateral grafinin çekilmesi özellik arz eder: Kalça 90° fleksiyon ve 45° abdüksiyona getirilir, içe veya dışa rotasyon yaptırılmamalı nötral rotasyon olmalıdır. Bu pozu standardize edebilmek için kalçayı istenen durumda tutan bir cihaz yapılabilir. (7)

Ameliyat TekniÄŸi:

Hastanın ameliyat edilecek kalçası üstte kalacak şekilde ameliyat masasına yan yatırılır. Modifiye Ollier inzisyonu veya lateral longitudinal insizyon ile getirilir. Daha sonra trokanter major bir Gilli testeresi, kesici motor veya osteotom yardımıyla kesilecek buraya yapışan Gluteus medius, minimus ve periformis adaleleri ile birlikte yukarı ekarte edilir. Krista intertrokanterikaya yapışan dışa rotator adaleler yapışma yerlerinden tamamen kesilerek ayrılır. Yalnız burada Quadratus femorus adalesi kesilirken altındaki yağ dokusuna dikkat etmek gerekir. Zira içerisinden medial çircunflex arter geçerek kapsülün arka kısmına gelmektedir. Bu arter zedelenmemelidir.

Böylece eklem kapsülünün asetabuluma yapışma yeri önden, arkadan, üstten ve alttan rahatça görülebilir hale gelir. Kapsül dairevi olarak asetabuluma yapışma yerinden tamamiyle kesilerek ayrılır. Şimdi sıra trantsrokanterik osteotominin planlamasına gelmiştir. Bunun için büyük trokanterin kesilerek ayrıldığı bölgeden küçük trokanter istikametinde krista intertrokanterikanın daha distalinden birbirine paralel biri önde diğeri arkada iki Kriscner teli gönderilir ve AP planda radyografi yapılır. Eğer radyografide Krischner telleri femur boynu aksına dikse ve birbiri üzerine binerek bir Krischner teli şeklinde gözüküyorsa osteotomi hattı düzgündür ve osteotomi yapılır.

Eğer femur başındaki lezyon genişse, başa varus ve retroversiyon verilmek isteniyorsa bu iki Krischner telinden geçen düzlemle 10-20° açı yapacak şekilde osteotomi yapılmalıdır (6).

Birinci osteotomi ile buluşacak olan 2. osteotomi küçük trokanterin hemen üzerinden 1. osteotomi hattına doğru yapılır. Burada küçük trokanterin progsimal fragmana destek olması önemlidir. İliopsoas tendonu rotasyonu kolaylaştırmak amacıyla kesilmelidir.

İki kalın Krischner teli veya Steinman çivisi osteotomi hattının iki tarafında birbirine paralel olarak gönderilir. Boyun tarafındaki başı öne doğru çevirmede kullanılır. İki Krischner teli arasındaki açı rotasyonu gösterir. 70-100° arasında rotasyon yapılabilir.

Daha sonraki fragmanın 3 veya 4 uzun vida ile osteosentezi yapılır. Vidalar femur başana doru valgusta gönderilmelidir. Kesilen trakanter major da serklaj veya vida ile tutturulur. Aspiratif dren konarak yara kapatılır.

1981 yılında Hanslik osteotomiyi modifiye etmiş ve veda yerine açılı plak-vida kombine etmiştir. (2) Courpied de vida yerine plak-çivi kombinasyonu kullanmıştır. (1)

Ameliyat sonunda 1 hafta süre ile 2 kg.lık bir ağırlıkla devamlı cilt traksiyonu yapılır. Sonraki 2 hafta sadece gece traksiyon tatbik edilir. Kalça hareketlerine 10. gün başlanabilir 6-7. haftada paralel barda yük vermeden yürüme egzersizlerine başlatılır. 6. ayda ise yürümesine izin verilir. Eğer lezyon çok genişse veya iki taraflı ise tam yük vermeye 1 sene sonra başlanır.

Materyalimizi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında bu metotla tedavi ettiğimiz 3 hastanın 4 kalçası oluşturmaktadır.

VAKALAR:

Vaka I.: S.Ç. 24 yaşında kız 4.4.1983 tarihinde önce solda başlayan iki taraflı kalça ağrısı şikayeti ile müracaat etti. Hastamız müracaatından 10 ay kadar önce devamlı baş ağrısı sebebi ile çeşitli hastanelerde yatarak tedavi olmuş. Nöroloji kliniğinde 5 hafta süre ile kortizon kullanmış.Yapılan klinik muayenesinde: Her iki kalçanın bütün hareketleri % 25 oranında kısıtlanmış ve ağrılı Radyolojik incelemede sağ kalçada daha fazla olmak üzere başın üst ön bölümünde skleroz mevcut (Resim 1-2 ) Sağda çökme olmuş. Tcgg ile yapılan Sintigrafide avasküler nekroz teyit edilmiş, 25.7.1983 tarihinde sol kalçaya Mquadrotus femoris pediküllü kemik grefi ameliyatı yapılmıştır.

31.10.1983 tarihinde sağ kalçaya Sugioka'nın transtrokanterik anterior rotasyon osteotomisi yapılmıştır.

Sol kalçada subkondrol çökmenin artması üzerine 26.11.1984 tarihinde sol kalçaya da aynı ameliyat uygulanmıştır (Resim 3 ).

Sağ kalçanın 3,5, sol kalçanın 2,5 sene sonraki kontrolünde hareketleri flex. 110°, Abd. 30°, rotasyonlar kısıtlı olarak bulunmuştur. Hastamız rahatlıkla uzun mesafe yürüyebilmekte ve ağrısı yoktur (Resim 4 ).

Vaka II.; H. Y. 15 yaşında kız. Kliniğimize müracaatından 2 yıl önce sağ kalçasında ağrı başlamış, 3-4 aydır da topallamaktaymış. Muayenesinde: Flex. 70°, rotasyonlar kısıtlı, Togg ile Sintigrafisinde sağ femur aşının avasküler nekrozu revaskülarizasyon safhasında olduğu görüldü.

Hastamız 18.3.1985 tarihinde ameliyat edildi. Ameliyattan 1.5 sene sonra yapılan muayenesinde : Hafif aksayarak yürüyor, fex. 90° abd. 20°, rotasyonlar kısıtlı olarak bulunmuştur.

Vaka III : M.C. 22 yaşında erkek. Askerliğini komando olarak yaparken önce sağda olmak üzere her iki kalçada ağrı başlamış, çeşitli medikal tedaviler ve Sal kalçaya foraj ameliyatı yapılmış.

Mart 1987'de kliniğimize müracaat eden hastanın klinik muayenesinde her iki kalça hareketleri ileri derecede kısıtlı ve ağrılı. R. Grafik incelemesinde: Her iki kalça femur başlarında üst ön kutupta avasküler nekroza bağlı subrondral çökme görülmektedir. Hastamızın sağ kalçasına transtrotkanterik anterior rotasyon osteotomisi uygulanmıştır ve takibi yapılmaktadır.

SONUÇ:

4 kalçaya uygulanan bu ameliyat tekniği hakkında yeterince tecrübeye sahip olmak için henüz erkendir. Ancak avasküler femur başı nekrozunun tedavisinde trantrokanterik rotasyon osteotomisinin göz önünde tutulması gereken önemli bir ameliyat olduğu kanaatindeyiz.

Referanslar

1. Courpied, J. P., Lepage, J., Postel, M.: Utilisation d'un viseur et osteosynthese par clou - plaque des osteotomies de rotation de rotation du col femoral. Rev. Chir. Orthop. 72, 511 - 514, 1986.

2. Hanslik, L., Scholz, J.: Die chirurgische Behandlung der avaskuiaren Hüftkopfnekrose durch Achsenrotation des Scheııkel halses, Z. Orthop. 119, 504. 511, 1981.

3 Kempf,. I., Kampf, C.; Abikhalil, J., Kempf,. J. F.: L osteotomie de retournement en arriere de laeta femorale. Rev. Chir. Orthop. 70, 271 - 282, 1984.

4. Springfield, D. S., Enneking, W. J.: Surgery for Aseptic Necrosis of the Femoral Head. Clin. Orthop, 130, 175 - 185, 1978.

5. Eugioka, Y.: Transtrochanteric Anterior Rotational.Osteotomy of the Femoral Head in the Treatment of Osteonecrosis Affecting the Hip. Clin. Orthop, 130, 191-201, 178.

6. Sugnoka Y Transtrochanteric Rotational Osteotomy ın the Treatment of ldiopathic and Steroid-induced Femoral Head Necrosis, Perthes Disease, Slippel Capitil Femoral Epiphysis, and Osteoarthritis of the Hip., Clin. Orthopı 184, 12-23, 1984.

7. Sugioka, Y., Katsuki, I., Hotokebuchi, T.: Transtrochanteric Rotational Osteotomy of the Femoral Head for the Treatment of Osteonecrosis. Clin. Orthop. 169, 115 - 126. 1982.