X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Alt Ekstremitelerin Eşitlenmesi İçin Geliştirilen Özel Cihazlı Uzatma Tekniği

1965-1985 yılları arasında 25 hastanın alt ekstremitelerinde uzatmaya gidilmiş. Bu nedenle 4 femur ve 21 tibia uzatmaya tabi tutulmuştur. Burada femur için ortalama 6,5 cm., tibia için vesati 4,5 uzunluk sağlanmıştır. Dr. Çakırgil'in geliştirdiği özel bir uzatma cihazı ile uzatma limitleri yukarıdaki ortalama hudutlar altında kalmak şartıyla hiçbir ciddi komplikasyona rastlanmamıştır.

Alt ekstremitelerde uzunluk farkının telafisi uzun yıllar Ortopedik Cerrahinin önemli sorunlarından biri olmuştur. Ayakkabının yükseltilmesi, breysler, kaba sakil Orthotik cihazların kullanılması gibi cerrahi olmayın metodlar uzun zaman ortopedistleri meşgul etmiştir. İskelet maturitesinden önce, uzunluk farkının nisbetten az olduğu vakalarda kontolateral Epiphyseodesis ve 3 cm. üstündeki uzunluk farkında ise, kısa tarafın uzatılması seçilerek tedavi yolu olmalıdır. Bu tedavi prensibi 1905 de Codvilla tarafından tarif edilmiştir. 1921 de Putti uzatmada tedrici ve devamlı traksiyonun önemini vurgulamış, 1927 de Abbott geliştirdiği bir uzatma cihazını lanse etmiş, 1952 de Anderson (l Abbott tipi bir cihaz yaparak 71 çocuk üzerindeki sonuçlarını sergilemiştir. Kısa uzatmalar tek seansla bir ameliyatla sağlanabilirse de, daha fazla uzatmalarda yavaş ve devamlı disvtraksiyon metodu tercih edilmelidir. İşte bu maksatla tarafımızdan basit, pratik bir uzatma cihazı geliştirilmiş ve emniyetle kullanılmaya başlanmıştır.

Bu cihazla uzatma 4 cm. altındaki kısalıklarda gereksizdir. Bunlarda cerrahi dışı diğer metotlarla kısalıklar kompanse edilebilir. Ancak, 2 cm. üstündeki kısalıklarda ayakkabının yükseltilmesi veya bryslerin kullanılması hastalar tarafından pek arzulanmaz. Bunlarda da Epiphyseodesis ameliyatı uygulanmalıdır.

Koopere olmayan juvenil, ileri yaşlardaki adolesan hastalarda bu ameliyat kontrendikedir. 1 yıl kadar çalışmamanın yaratacağı sasyoekonomik ve psikölojik sakıncaları ve bazı tıbbi problemleri olan 20 yaşın üzerindeki hastalarda da bu ameliyat kontrendikedir.

Extremiteyi uzatmadan önce, diğer tibia ve femurdaki aks bozuklukları, kalça, diz, ayak bileği kontraktürleri, physeal yaralanmaların sekeli anormal kemik büyümeler gibi ek problemler extremitenin uzatılması ameliyesinden önce düzeltilmelidir.

Bu ameliyatın dezavantajlı yönleri ise: Hastanın 4-6 hafta kadar hastanede yatması nedeniyle özellikle ücretli hastalar için bu ameliye, diğer ameliyatlara nazaran daha kabarık bir masraf faturası ortaya çıkartır. Ayrıca ameliyat teknik açıdan Epiphyseodesis veya kısaltma osteotomi ameliyatlarına nazaran daha güçtür. Bir diğer mahzurlu tarafıda, uzatma sonucu defektin dolmaması nedeniyle kemik grefi ameliyesinin ilavesi halinde bazan iki yıl kadar o extremite üzerine yük veremeyiidir. Halbuki kısaltma osteotomisinden sonra hastanın desteksiz yürüyebilmesi 8-12 hafta sonunda imkan dahiline girer.

MATERYAL ve METOT:

1965 - 1985 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Çankaya Hastahanelerinde 25 hastaya alt extremitelerinde uzatma yapılmıştır. Bu guruptaki hastalardan 16 kadın 9 erkek idi. Gene bu gurupta 4 femoral 21 tibial uzatma uygulandı. Üç hastanın aynı tarafında tibial ve femoral uzatma birbirini takiben, bir hastanın aynı femuruda 4 yıl ara ile iki başarılı uzatma uygulandı. Ameliyat yaşı 4,5-19,5 vasati 11, hasta takibi 2-8 yıl ortalama 4.5 yıl olarak kaydedildi. Bacak eşitsizlik sebepleri Tablo 1 'de gösterilmiştir.

Kısalığın telafisinden önce 3 hastada femur, tibiadaki aks bozuklukları, 2 hastada kalça, diz ve ayak bileği kontraktürleri, 4 hastada konjenital kalça displazisi nedeniyle cerrahi müdahaleler yapılmıştır.

Bütün vakalar ameliyattan önce radyografik kısalık ölçümleri (Orthrolutzenograms), kemik yaşı tespiti yapılmıştır.

Ameliyatın ertesi gününden itibaren koltuk değnekleriyle yük vermeden yürüme, aktif adale egzersizlerine başlanmıştır. Direnç karşısında aktif ve zorlayıcı pasif egzersizlerden kaçınılmıştır.

Postoperatif devrede dizin flexionu 60°, dizin extansiyonu 165° üzerine çıkamıyorsa, hareket açıları normale gelinceye kadar uzatmaya ara verilmelidir. Keza ayakta tibial uzatmaya bağlı Equinus defarmitesi 10° plantar fleksiyona kadar normal kabul edilebilir. Uzatma günde 1-1,5 mm. geçmemelidir.

CERRAHÄ° TEKNÄ°K:

Tarafımızdan geliştirilen teknikte femur ve tibanın mid-diafizer bölgesi horizontal planda Z plasty ile uzatılır. Bu maksatla havalı kemik testeresi kullanılır. Uzatma sırasında fragman uçlarının deplase olmaması için iki uçtan gevşek olarak tel serklajı yapılır. Alt ve üst fragınanlar uçları yivli ikişer adet steinmann çivileri ile tespit edilip, bu çiviler, tarafımızdan geliştirilmiş özel uzatma cihazına tutturulur (Şekil 1). 4 çivi ve uzatma cihazı fragmanları çok statril tuttuğunda ayrıca alçı ile yapılacak bir eksternal fiksasyona gerek yoktur.

FEMORAL UZATMA:

Hasta ameliyat masasına, prone pozisyonda yatrrılır. Lateral ensizyonla femurun diafizi ve proximal ucuna varılır. Subtrokanterik bölgede periost uzunluğuna insize edilir. Korteksin 2/3 kısmı drill ve osteotom kullanarak kesilir. ı/3 medial kısım osteoklosis ile (elle) kırılır, kemik uçlarının ağrılı sürtünmesini önlemek için 5 mm. distraksiyon yapılır. Çiviler geçirilir, tabakalar dikilir.. Uzatmaya iki hafta sonra ba,şlamr. Günde 4x1/4 mm (1 mm) uzatma yapılır. Uzatma süreleri tibia ve femurda 4-6 hafta,. humerusta 3 hafta devam ede:. Hastaların ortalama yaşn 17 dir.

TÄ°BÄ°AL UZATMA:

Hasta ameliyat masasına sırtüstü yatırılır. Turnike altında yapılan ameliyat, önce fibulanın 1/3 distal kısımdan havalı testere ile osteotomy ve distal ucun tibiaya vidalanması ile başlar. Anderson tekniğinde, fibuladan 2 mm bir segment rezeke edilerek fibula ile tibia arasına yerleştirilir. Tibia diafizinin orta bölüm 8-9 cm. eğri bir enzisyonla cilt altı dokusunu dekole etmeden deri insizyonu periosta kadar derinleştirilir.

Periost H harfi şeklinde kesilip, tibiadan çepeçevre sıyrılır. Tibia diafizer bölgesine 6-7 cm. uzunluğunda, horizontal planda, havalı testere ile Z plasti yapılır. Kesi yerlerinden 1-1.5 cm, uzakta kesilen kemiğin alt ve üst ucuna ince serlaj telleri sarılıp fragmanların kaynamasına mani olmayacak tarzda gevşeme olarak bağlanır. bu teller başta kalın fragman uçlarının angulasyon yapmamasını, deplase olmasını önler. Daha sonra alt ve üst fragmanların sağlam kısımlarına ikişer adet ortası yivli Steinmann çivileri geçirilir. Bunlar iki adet özel uzatma cihazına bağlanır. Kemik uçlarının sürtünerek ağrıya yol açmaması için ilk aşamada 5 mm. uzatma yapılır. Periost 0 dexon ile tek tek dikilir. Deri altı yağ dokusu 00 dexonla gene tek tek dikilir. Deri ipek dikişlerle kapatılır. Uzatma 6 cm. fazla planmıyorsa, ki maksimal 7-7.5 cm. üstüne çıkılmamalıdır, bu ameliyatta aşil tendonu da uzatılmalıdır.

Uzatma cihazının sonunu 1 tam devir yattığında 1 mm uzunluk kazandırır. Böylece kemik 4-6 haftalık sürede 40-60 mm. uzatılır. Uzatma sırasında ayakta uyuşma, iğnelenme, renkte siyonotik değişiklik gibi anormal durumlarda uzatmaya bir iki gün ara verilip, sonra tekrar devam edilir. Uzatma tamamlandıktan sonra steinmann çivilerine ince tahta plaklar yerleştirilerek uzatma cihazları çıkartılır veve kruris dizi altına kadar çivi uçlarını da içine alacak tarzda sirküler alçı bandajına alınır. Ve hastaların çift koltuk değnekleriyle yürümesi, dizin fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerine müsaade edilir. 3 ay sonra çiviler çıkartılarak PTB alçısı ile parsiyel yük vermeye müsaade edilir. Bunun takibeden diğer bir aç ay sonunda da, radyolojik kontrollerde yeterli ossöz konsolüdasyonun görülmesiyle tek bastonla taraf üzerine tam yük yüklenmesine müsaade edilir. Genellikle 6 ay sonunda uzatılan kemiğin boşlukları perostal kemikleşme ile dolar 11 yaşın üzerindeki hastalarda, 6 ay geçmesine rağmen yeterli bir ossöz konsolidasyonu görülemezse hiç beklemeden lokal greft tatbikine geçilmelidir.

SONUÇLAR:

Bu grupta 4 femur 21 tibiaya müdahale edilmiş, 2.9-7,9 örtalama 6.38 cm uzunluk elde edilmiştir. Her ne kadar literatürde 12.9 cm. uzunluk kazanıldığı yazılmış ise de duyduklarımız, yurt içi ve yurt dışındaki izlenimlerimize göre postoperatif problemler arzulanmıyorsa uzatma 6,5-7 cm. üstüne çıkmamalıdır. Gene literatürde aynı femurda iki başarılı uzatma ameliyatı ile 15 cm. (8+7 cm.) uzunluk elde edildiği kaydedilmiştir. 25 tibial uzatma 2.8-7.5 ortalama 4.77 cm. uzunluk elde edilmiştir. Genel literatür taramasında aynı tarafta iki ayrı ameliyatla tibia ve femurda yapılan uzatma ile 15.9 cm. kazanıldığına rastlanmış ise de bunun oldukça riskli ve cesaret işi olabileceği kanaatini taşıyoruz.

Uzatmadan sonra Cast-brace ile yürüme müsaadesi femur için ortalama 22 hafta, PTB alçısı ile yürüme tibia için ortalama 42 hafta olarak kaydedilmiştir. Gerek Cast-brace, gerek PTB alçıları ise ortalama üçer ay süreyle tespiti devam ettirmelidir.

KOMPLÄ°KASYONLAR:

4 pin-track infeksiyon gelişmiş, bunlar gerekli antibiyotik tedavi ve lokal yara bakımı ile iyileşmiştir.

2 Tibial uzatma vakasında kaynama gecikmesi müşahede edilmiş, bunlardan biri Phemister tekniğinde grefleme, biri de PTB alçısında magnetik alan stimülasyonu ile tedavi edilerek şifaya kavuşmuştur.

Literatür vakalarında görülen Osteomyelitss, Osteotomi koreksiyonu gerektiren anguler deformite, thrombephlebitis, superfisyel yara infeksiyonu, insizyon yerinin aralanması ve kemiğin ortaya çıkması, gerilmeye bağlı cilt nekrozu gibi komplikasyonlardan hiçbirine bizim serimizde rastlanmamıştır.

TARTIÅžMA:

Alt extremitelerde eşitleme için başvurduğumuz metot yani, Z plasti tarzındaki osteotomi ameliyatından sonra uygulanan tedrici ve devamlı distraksiyon ile çok başarılı sonuçlar almış bulunuyoruz. Günlük uzatma 1,5 mm. yi geçmemelidir. Uzatma 3-4 cm. ye erişince günlük uzatma 1 mm. ye düşürülür. Zira gergin adalelerin ağrı yapması hastayı rahatsız eder. Bu nedenle ameliyenin son bir-iki haftası uzatma işlemi gün aşırı yapılmalı, böylece gerilen yumuşak dokular kendilerini bu gerginliğe adapte olmasına imkan verilmelidir. Bu serimizde hiçbir nörovasküler komplikasyonla karşılaşılmadı.

Uzatmada kemikleşme yaşı tamamlanmamış ise, bu yaşa kadar gene bir eşitsizlik gelişeceği düşüncesiyle kemikte planlanandan daha fazla uzatma yapılmalıdır. Anderson ve arkadaşlarına ait kemiğin büyütme tablosuna göre hesaplanır.

Bu teknikle uyguladığımız ameliyat serisinde herhangi bir ciddi komplikasyona rastlanmadı. Çivilerin gevşemesi, pin-track infeksiyonu, ayakta equinus kontraktürü gibi önemsiz. komplikasyonlar konservatif tedbirlerle sekel bırakmadan iyileşti. Hiçbir osteomyelit, nerevasküler komplikasyon müşahede edilmedi. Buda muhakkak ki uzatmada aşırılığa kaçmamış olmamızdan kaynaklanmaktadır. Anderson ve arkadaşları tarafından tavsiye edilen limit, tek bir kemik için maksimal uzatma 7,5 cm.dir. Bizim vakalarda uzatma daima 6 cm nin altında kalmıştır. Komplikasyonları görülmemiş olmasının sebebi budur.

1 psödoartroz, 1 kaynama gecikmesi görülen iki vaka dışında non-uniona rastlanmadı. Bunlar da Phemister tekniğinde grefleme ameliyatından sonra şifa buldu.

SUMMARY

LENGHTHENING OF THE LOWER EXTEXTREMITY BY OUR SPECIAL METHOD AND APPARATUS

Twentyfive patients undervent lengtheningg of the lower extremity between 1965- 1986 thara wara gamdrül ünd twanty dna tebeül langthanengs The avarage length gained was 6.5 cm. for the patients with the femoral lenthenings and 4.5 cm. for those with tibial lengthenings. While the over-all complication rate was 10 percent, it did not significently effecets the ultimate goal of equalization of limb length.

We think that our secial method and apparatus is the procedure of choise for cantinous distraction lengthening when the severity of the limblength. In equality merits major surgical intevention.

Bu çalışma Prof. Dr. Güngör Sami Çakırgil'in yöneticiliği ve katkısı ile yapılmıştır.

Referanslar

1. ABBOTT, L. C.: The Crperative Lengthening of the Tibia and Fibula. J. Bone and Joint Surg. 9: 128 - 152, Jan. 1927.

2. ANDERSON, M., GREN, W., MESSNER, MB;: Growth and Predictions of Growth in the Lower Extremities. J. Bone and Joint Surg. 45 - A; 1 - 14, 1963.

3. ANDERSON, W. V.: Leg Lengthening In Proceedings of the British Orthopedic Association. J. Bone and Joint Surg, 34: B 150, 1952.

4. CODÄ°VÄ°LLA, A.: On the Means of Lengthening in the Lower Limbs, the Muscles and Tissues which are Shortened throng Deformity. Am. J. Orthop. Surg. 2: 353-369, 1905.

5. HERON; LÄ° DÄ°., AMSTU'TZ, H. C., SAKAÄ°, D. N.: One Stage Femoral Lengthenin in Adult. Clinical Orthop. 136 : 74- 82, 1978.

6. PUTTÄ°, VITTORÄ°O: The Operative Lengthening of the Femur. J. Am. Med. Assn. 77: 934 - 935, 1921.

7. WAGNER, H. : Surgical Lengthening of Shortening of Femur and Tibia Technic and Indications In Progress in Orthopedic Surg. Leg Length. Discripancy the Injured Knee Edited by Hugerford. Vol. 1. pp. 71-94 Springer, 1977.

8. WAGNER, H.: Operative Lengthening of the Femur. Clinical Orthop. 136: 125-142 1978.