X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

PANEL 3: PERTHES HASTALIÄžINA GENELBAKIÅž

<< | Ýçindekiler | >>

Perthes- Palve - Legg Hastalığında Tedavi İlkeleri

Günümüzde Perthes hastalığında tedavi, değişik şekillerde uygulanmaktadır, Konservatif :ve cerrahi olmak üzere ikiye ayırabileceğimiz bu ana, tedavi gruplarının her biri fazla sayıda, değişik tiplerde tedavi modelleri içermektedir.

Tablo : 1

TEDAVÄ° MODELLERÄ° :

A - KONSERVATÄ°F :

1 -- Sadece gözlem,

2 - Sinovit bulgularının varlığında interrmittant semptomatik tedavi,

Yatak istirahatı,

Antienflamatuar,

Traksiyon,

3 - Deformiteyi önleyici erken tedavi.

Abduksiyon alçısı (Pietrie ve Bitenic)

Abduksiyon ortorlar,

Toronto; Newington, Atlanta, Birmıngan; Tachdjian, New Orleans, Hacettepe v.s.

B - CERRAHÄ° TEDAVÄ° :

1 -Temoral Osteotomiler,

b) De Rotasyon (Axer),

c) Varus-Derotasyon (Somerville, Lloyd-Roberts),

Rotasyonel (Sugioka)

2- Ä°nnominade Osteotomiler.

a) Salter,

b) Steel,

c) Chiari,

3 - Geç cerrahi tedaviler :

a) Adele gevÅŸetme-Artrotomi,

b) Abduksiyon osteotomisi (Valgus Osteotomisi)

c) Femur başının parsiyel eksizyonu

Periferik Cheilectomy.

Sentral cheilectomy (Osteochon diritis dissekans)

d) Distal ve laterale troc. major transferi.

e) Chiari.

Bütün bu değişik tedavi şekillerinde hastaya uygununu seçmenin zorluğu tedavinin tipine bakılmaksızın kötü sonuçların % 20 ila % 30 arasında değişmesinden kaynaklanmaktadır. Bir başka ilginç taraf ise hiç tedavisiz hastalarda % 60 a varan iyi sonuçların elde edilebilmesidir. Herhangi bir tedavi uygulanmadığı takdirde iyi sonuç verecek vakalar ve uygulanan tedavinin tipi ne olursa olsun sonucun kötü, akıbete varacağı hastalar göz önüne alındığında tedavi seçimi karmaşık bir hal almaktadır, Kötü sonuç femur başında gelişen düzensizlikle sıka ilişkilidir. Rezidual deformiteler adolesant, erken yetişkin dönem ve sonrasında kalça problemlerine yol açmaktadır. Tablo 2 de izleneceği 35 yaşından küçük Perthes sekelli hastalarda yaklaşık % 9 cerrahi işlem gerekmiştir.

Perthes sekelli 35 yaşından küçük hastalarda ameliyat insidansi Mc Andrew ve Weinstein 50 yaş civarında % 5 hastanın total kalça protezine aday olduğunu bildiımiştir.5

Ağrılı kalça probleminden başka. topallama, ekstremite kısalığı ve atrofi diğer önemli klinik problemler olarak sayılabilir. Osteoartirite yol açan femur başı deformitesi ve hastalarda estetik, psişik ve fonksiyonel rahatsızlığa neden olan aksama vs atrofi problemi tümüyle halledilebilirse, hiç şüphesiz en uygun tedavi verilmiş olur.

Femur başında deformiteye yol açan nedenleri şu şekilde özetleyebiliriz.

Femur başının yassılaşması, iskemi nedeniyle enkondral ossifikasyonun duraklaması nedeniyle ve nekrotik trabeküllerin absorbsiyonu ile yerine geçen fibrokartilajinöz dokunun göçmesi (kollaps) ile oluşur. Femur başının yassılaşması ve düzensizliğinin bir başka nedeni epifizdeki rejerasyonun şekli bozuk kartilaıj modeli takip etmesidir. (Biolojik plastiklik)

Özellikle femur başında deformite ve buna bağlı gelişebilecek diğer arazların (aksama., kısalık gibi) hangi kalçalarda olacağının bilinmesi tedavinin seçimi açısından önem kazanmaktadır. Perthes hastalığında mantıklı ve uygun tedavi erken teşhis ve hastalığın şiddetinin doğru ve tam teşhisine bağlıdır. Hastalığın çok erken dönemi dışında Perthes'te teşhis oldukça kolaydır. Zor olan, uygun tedavi verilmediği durumlarda kötü prognozluların tayinidir.

Prognozu etkileyen dolaysıyla tedaviyi yönlendirecek faktörler nelerdir?

A - KLÄ°NÄ°K :

1 - Yaş,2 - Kalça sertliği, 3 - Şişmanlık.

B - RADYOLOJÄ°K :

Femur başı tutulma miktarı,

Sublüksasyon derecesi (epifizyal protrösyon)

Lateral kalsifikasyon, Gage belirtisi,

Yaygın metafizyel kist,

Hinge abdüksiyon.

Kötü sonuç habercilerini bu şekilde hatırladıktan sonra nekrozun başlangıcından itibaren tabü seyri içinde giden hastalığın yol açtığı femur başı deformitesi problemi nasıl önlenebilir, gözden geçirelim.

Perthes hastalığında femur başı deformitesinin önlenmesi için günümüzde ileri sürülen prensipler üçtür.

1 - Kalça hareketleri normale yakın olmalıdır.

2 - Destruksiyon ve subluksasyon önlenmeli veya düzeltilmelidir.

3 - Hasta kalça üzerinden ağırlık kaldırılmalıdır.

Hastalığın ilk belirtilerinden bir tutulan kalçada abduksiyon hareketinin kısıtlanmasıdır. Yukarıda belirtildiği gibi abduksiyonda kısıtlılık kötü prognoz işaretidir. (6). Özellikle ısrar eden sertlik veya tekrarlayan sertlik probleminde çok dikkatli olmak gerekir Fleksiyonda 30° veya daha fazla abduksiyon kısıtlılığı ile giden irrita bilite durumunda mutlak yatak istirahatı ve traksiyon tedavisi uygulanmalıdır. Poliklinik vakalarında ise haftada bir -veya iki haftada bir bar uzunluğunu arttırmak şartı ve ailenin günde iki kez egzersiz yapmak koşulu ile broomstick alçı uygulanabilir. Traksiyon ve abduksiyon alçılarına rağmen kalça sertlik problemi gidermiyorsa genel anestezi altında kalça muayenesi gerekir. Şayet genel anestezi altında kalçada abduksiyon kısıtlılığı yoksa adduktör tenotomiye gerek yoktur. Traksiyonla spazm çözülecektir. Hasta 8 yaşın altında ve genel anestezi altında abduksiyon kısıtlılığı varsa adduktör tenotomi indikedir.

8 yaşın üzerinde sık sık tekrarlayan irritable kalça problemi olan veya uzun süreli ribduksiyon kısıthlığı olan vakalarda adduktör tenötominin yanısıra psoas tenotomisi tavsiye edilmektedir. (6-7) Kalça eklem serbestliği normalse veya tekrar kazanılmışsa, tedavi planının İkinci aşamasına geçilir.

Hastanın yaşı 5'in altında ise ve femur başında parsiyel tutulma bulguları varsa üç aylık fasılalarla sadece gözlem yeterlidir.

Perthes hastalığının seyri esnasında femur başında gelişebilecek deformitelerin önlenebilmesi için gerekli ikinci tedavi işlemi femur başının asetabuluma yönlendirilmesidir. (Containment)

Containment üç şekilde sağlanabilir.

1. - Değişik tipte ortozlarla alt ekstremitenin pozisyonunu değiştirerek (Abd. alçı ve ortozları).

2 - Femur baÅŸ ve boynunun femoral osteotomi ile pozisyonunu deÄŸiÅŸtirerek (Varus, varus derotasyon).

3 - Asetabulumun yönünü değiştirerek.

Bütün bu contaiment yöntemleri üzerine ve bu yöntemlerle alınan neticeler hakkında oldukça fazla sayıda yazı ve çalışma mevcuttur. 8

Konservatif veya cerrahi olarak femur başının asetabuluma yönlendirildiği tedavi şekillerinde sonuçlar benzer yöntemle incelenirse iyilik açısından önemli fark bulunmamaktadır. (9) 5-8 yaş grubunda risk faktörleri taşımayan ve Catterall II-III tutulmalarında konservatif tedavi uygundur.Cihaz ile femur başı asetabuluma santralize edilmek isteniyorsa dikkat edilmesi gereken en önemli nokta Containmentin ortoz tarafından yeterli sağlanması hususudur. Bu durum en iyi cihaz içinde ayakta grefi çekilerek saptanır, Femur başı asetabuluma cihaz yardımı ile yönlendirilmemişse esasta hasta tedavisizdir ve çocuk kötü şekilde tedavi ediliyordur. Uygun vakalarda hastayı cihaz tedavisine almak kolay yoldur ve ucuzdur. Ancak bu tedavi programında risk aktörleri ortaya çıkarsa veya cihaz ile yeterli, containment sağlanamazsa cerrahi contaiııment'e geçebileceğinizi düşünmeniz gerekir, Bu nokta tedavi başlangıcında aileye izah edilmelidir. Ekonomik ve kolay bir tedavi yöntemi alan, ortoz tedavisinin dezavantajlarını şu şekilde toparlayabiliriz.

1 - Atrofigi artırır,

2 - Erken uygulamada prognoz faktörleri henüz belirlenemediği için daha sonra tespit edilen kötü prognoz vakalarında (riskli baş belirtilerinin ortaya çıkışı) cerrahi containmentin sağlanmasında gecikmeye yol açabilir.

3 - Gelişen kalça sertliği containmentin bozulmasma yol açabilir. (günde 1-2 kez aile tarafından cihaz çıkarılıp egzersiz yapılması gerekir, Anne faktörü)

Cihaz tedavisinde süre hastanın yaşına göre değişmekle beraber en fazla 2 yıldır. İleri rejenerasyon döneminde periferde yeterli yeni kemik geliştiğinde daha fazla kollaps meydana gelmeyeceği için cihaz tedavisine son verilir.

Konu ile uğraşan araştırıcılar gerek patojenesi göz önüne alarak gerekse tedavide kilit noktanın sentralizasyon oluşunu dikkate alarak cantainmentin en iyi cerrahi olarak sağlanabileceği fikrini ortaya atmışlardır. 10-11.

Önceleri osteotominin revaskülarızasyonu hızlandırdığı düşünülmüş ancak daha sonraki gözlemler bu konuda olumlu bir bulgu bulamamıştır. Erken mobilizasyon ve normal ağırlık verdirerek yürütme cerrahinin avantajları olarak ileri sürülmüştür, ve yaşın üzerinde riskli başlarda ve Cattera,ll II-III vakalarında iyi bir tedavi yöntemidir.

Bütün bu sayılan avantajları yanında varus osteotomisinin dezavantajlarıda vardır. Bunlar :

1 - Cerrahi varusun sabit kalması (8 yaşın üzerindeki çocuklarda fazla derecede varus kendiliğinden iyileşmez).

2 - Ekstremitede kısalmaya yol açar.

3 - Kısalık ve abduktör yetersizliğe bağlı topallığın artmasına neden olur.

4 - Postinfeksiyon,

5 - Nonunion

6 Yetersiz internal fiksasyona bağlı pozisyon kaybı.

7 - İkinci bir ameliyatla intarnal tespit aracının çıkarılması gerekir.

Varus osteotomisi ile Containmentin sağlaması işleminde günümüzde tartışan konuların şu şekilde özetliyebiliriz..Bazı yazarlara göre varus erken dönemde yapılmalıdır. Ancak bu durumda ameliyata gerek olmayan hastalan cerrahi riskine sokmuş oluruz ve yukarıda sıralanan dezavantajlara hastayı maruz bırakabiliriz. İntertrokanterik osteotomi tartışılan diğer bir konu osteotominin open-wedge mi yoksa closed-wedge tipimi yapılacağıdır. 110° altında veya closed-wedge osteotomi bacağın daha da kısalmasına ve dolaysıyla aksamanın artmasına. yol açar.İntertrokanterik osteotomiyi sadece varus olarak düşünmemek gerekir. Sadece rotasyon veya varus rotasyon, ekstansiyon veya, diğer kompinasyonlar olarak vakanın durumuna göre uygulamak gerekir Bu aşamada artrografinin önemi ortaya çıkar. Hinge abduksiyon var ise valgus osteotomisi uygulanabilir.

Containmen'in sağlanmasında diğer bir yöntem innominato osteotomiair. Catteral II ve III vakaları, riskli baş kriterleri varsa bu tip tedavi için uygundur. Ancak bu tip tedavi için baş artrogramda yuvarlak olarak tespit edilmelidir. Kalça hareketlerinin sert olduğu durumlar ve Catterall grup IV vakaları bu tip tedavisin kontraendikasyonlarıdır.

Görüldüğü gibi Perthes tedavisinde problem vakalar tüm başın hastalığa iştirak ettiği Catterall grup IV vakalarıdır. Bu hastalarda sayılan tedavi yöntemleriyle başarı sağlanamamaktadır. Grup III vakalarında en zor karar verilen hastalardır. Hastalığın sonucuna muhtelif faktörlerin etkilediği göz önüne alınarak tedavinin şekli hastanın klinik, radyolojik bulgularına, yaşına çocuğun ve ailesinin psikolojik ve sosyoekonomik durumuna göre seçilmelidir. İster konservatif ister cerrahi en önemi tedavi prensibi kalça hareketlerinin sağlanmasıdır. Bu başlangoç tedavisinden sonra ortoz tedavisi femoral osteotomi veya iliak osteotami gibi tedaviler hastanın progroz işaretlerine ve bu tedavilerine avantaj ve dezavantajları göz önüne alınarak yapılır.

Referanslar

1, Catterall, A. : The natural history of Perthes dsease, J. Bone Joint Surg. 53, B : 37, 1971.

2. Gowsr, W. E., and Johnston, R. C. : Legg-Calve-Perthes disease, tong trem follow-up of thirty-sir patients. J. Boüe Joint Surg. 53 A : 759, 1971.

3 Kelly, F. B Canale, S. T., and Jones, R. R. : Legg-Calve-Perthes disease J : Bone Joint Surg., 62-A : 400, 1980.

4. Perpich, M., Kruse, D :, and Mc Beath, A. A. : Long term folow-up of Legg-Calve-Perthes disease treated with hip spica cast. J. Fediatr. Orthop. 3 : 160, 1983.

5. Mc Andrew, M. P., and Weinstein S. 'L. : A long term follow-up of Legge-CalvePerthes disease. J. Bone Joint Surg., 66 A : 860, 1984.

6. Menelaus M. B. : Lessons Learned in the Management of Legg-Calve-Perthes Dısease. Clin, Orthop. Rel. Res, 209 : 40, 1986.

7. Salter R. B. The Present Statıus of Surgical Treatment for Legg-Perthes-Disease J. Bone Joint surg, 66-A 961. 1984

8. Klisic P. J. : Perthes Disetse Ä°nternational Orthopaedic 8 : Vol : 2. 95,1984

9. Cotler Ortho. Clin North. Am. 13, 1982.

10. Lloyd Roberts G. C., Catterall. A. and Salamon P. B. A Controlled Study of the indications for and the results of femoral osteotomy in Perthes Dısease, J. Bone Joint Surg. 58 B; 31, 1976.

11. Axer, A. Subthrocanteric Osteotomoy in the Treatment of Perthes Dısease J. Bone Joint Surg 47 B 489. 1965.