PANEL 3: PERTHES HASTALIĞINA GENELBAKIŞ

Legg - Perthes Hastalığında Konservatif Tedavi

Dr. İnanç AYAS
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi

1810 yılında Amerikalı Legg ve Fransız Calve ve Alman Perthes tarafından değişik isimlerle tarif edilen bu femur başı aseptik nekroz hastalığında tam yönünden önemli bir sorun olmamasına karşın tedavisinde halen tartışmalı noktalar mevcuttur. Hastalıkta, tedaviyi iki ana başlık altın da toplayabiliriz.

1 - Konseroatif Tedavi.

2.- Cerrahi Tedavi.

Biz bu yazımızda tedavinin konservatif yönünü özetlemeye çalışacağız..

Ancak konservatif tedavi, yöntemlerine tedevi tedavide ana prensipler üzerinde durmak istiyorum.

Bir perthesli hastada, tedavi ister cerrahi ister konservatif olsun;

1 - Femur başının normal şekilde, ve asetabulum ile normal münasepette bulunmasını temin etmelidir.2- Tutulan kalça ekleminin normal hareketlerini temin etmelidir. 3 - Hastaya hastalık devamı boyunca ağrısız bir eklem temin etmelidir.4 - Hastalık : devamınca iyi bir, ağırlık taşımayı temin etmelidir.5 - Hastaya en az hastaneye veya eve bağımlık vermeli veya mümkün olduğunca ambulatuar bir tedavi olmalıdır.

Yukarıdaki sıraladığımız 5 ana, noktayı hatırda tutarak tedavi yönteminin seçerken şu faktörleride mutlaka değerlendirmemiz gereklidir

1 - Hastanın yaşı,

2 - Tutulmanın tipi tulmanın tipi.

3 - Hastalığın seyri

Bütün bu faktörleri dikkate alarak seçeceğimiz tedavi yöntemi konservatif yöntem olacak ise bu başlık altında şu tür tedavi yöntemlerine sıralayabiliriz.

1 - HAREKETSİZ TEDAVİ YÖNTEMLERİ :

Yatak- İstirahatı,

Traksiyonsuz.

Traksiyonlu.

b) Pelvis Pedal alçı

c) Broomstick alçı.

Kalça flexionuna izin vermeyen kalça abduksiyon cihazları.

2 - HAREKETLE TEDAVİ YÖNTEMLERİ :

a - İki taraflı uzun bacak yürüme alçısı,

Tutulan tarafı askıya alıp iki koltuk değneği ile yürüme,

Sam Brow cihazı veya Snyder askısı ve iki koltuk degneği ile yürüme,

İschial halkalı Patten bottom cihazı,

Thomas cihazı,

Modifiye thomas cihazı (TACHDJİAN Cihazı),

Sıraladığımız tedavi yöntemlerinin yara ve zararı taraflarına da kısaca değinmek istiyorum..

Birinci grupta sıraladığ2mız hareketsiz hastanın yaşı ve hastalığının ne kadar uzun sürdüğü göz önüne alınırsa kullanılmasının imkansıza yakın zor olduğu hemen ortaya çıkacaktır, Ayrıca bu kadar süre hareketsiz kalan bir kalçanın hareketlerinin sonucunda üzerinde durulması gereken bu başka sakıncadır,

Ancak bu grupta saydığımız yatak istirahatı (Traksiyonlu veya traksiyonsuz) üzerinde ayrıca durmak istiyorum :

Hastalığın ilk başlangıç devresi zaman zaman çok ağrılı olabilmektedir. Bunun yarısına kalça çevresi kaslarında aşırı spazm ve kalça hareketlerinde aşırı kışıtsızlık olduğu durumlarda. 1-3 haftalık kısa bir süre için hastayı yatak istirahatine almak özellikle tek veya 2 taraflı cilt traksiyonu ile istirahatıni temin etmek faydalı bir yöntemdir.Bu kısa süreli devrede kalça hareketlerinde traksiyon yapıldığı, takdirde spazmın azalması sonucu bir gelişmede görülebilecektir.Yine bu kısa devrede hastalığın cihazlarla tedavisi planlananmış ise cihaz yapılıncaya kadar hasta tedavisiz kalmamış olacak en azından hasta ve çevresi normal olarak kazanılmış olacaktır.Hareketsiz tedavi yöntemlerinden biri olan Broomstick alçı üzerinde de kısaca durmak istiyorum.Bilindiği gibi iki taraflı vakalarda uygulanan ve her iki ayağa kısa veya nadiren uzun bacak algısı yapılıp kalçaları abduksiyonda tutacak tarz da ayaklardaki alçılar arasına bir bar uygulamak olan bu tedavi yöntemini halen sık olmasa dahi zaman zaman uygulamaktayız.

Özellikle iki taraflı vakalarda eğer hasta cihaza uyum gösteremiyor ve yürüyemiyorsa ise, veya hastanın sosyo-ekonomik düzeyi ilci taraflı cihaz uygulaması gibi oldukça zor bir yöntem için engel teşkil ediliyor ise bu yöntem akla gelmelidir. Çok uzun sürebilen hastalık devamına ve çok aktif bir yaşta hastayı bağımlı hale getirmek, yürümesine engellemek zor karar verebilen bir noktadır. Ancak yukarıda saydığımız zorunlu durumlarda biz Gazi Üniversitesi Tıp Far kültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana bilim Dalında çok nadir olarak uyguluyoruz. Bu tedavi de bu tek avantajlı nokta hastanın kalça hareketlerinin tam olarak engellenmemiş olmasıdır. Hasta çocuk Broomstick alçı içinde kalça hareketlerinin pek çoğunun yapabilir ise de mümkün olan her olguda hareketle tedavi. yöntemleri ilk olarak akla gelmelidir.

Pek çok Ortopedi kliniğinde olduğu gibi bizim kliniğimizde de konservatif yöntemlerle Legg-Perthes hastalığı tedavisi denildiğinde aklımıza hareketli tedavi yöntemleri gelmektedir.Hareketli tedavi yöntemleri başlığı altına, pek çok cihaz akla gelebilir, Ancak bu cihazların özellikleri, yapımları ve uygulamaları ayrı başlık altında Prof. Dr. Hidayet ERDEM tarafından, açıklanacağından ben burada sadece kliniğimizdeki uygulamayı açıklayacağım.Biz, kliniğimizde hareketli tedavi yöntemleri içerisinde Tachdjian'ın geliştirttiği Modifiye Thomas cihazını kullanıyoruz.1982-1997 yılları arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi Kliniğine başvurarak tedavi edilen hastalara uygulanan tedavi yöntemleri aşağıda Tablo 1 de sunulmuştur.

Tablo 1 de görüldüğü gibi 1982-ı987 yılları arasında kliniğimizde toplam 70 hasta tedavi görmüştür. Bu vakaların 56'sı (% 20) erkek idi.

Bu 70 hastamızın 61'i (% 98,4) konservatif tedavi yöntemleri ile 8 i (% 11.4) cerrahi yöntemler ile tedavi edildiler.Konservatif tedavi yöntemleri ile tedavi edilen 61 hastamız 53'ü (% 86) hareketli tedavi yöntemleri içerisinde tercih ettiğimiz Tachdijan cihazı ile tedavi edildiler.Perthes tedavisi gören toplam 70 hastamızın 53 (% 75.7) ü kısaca her dört hastamızdan üçü Tachdijan cihazı ile tedavi edildiler.Cerrahi tedavi yöntemleri ile tedavi edilen olgularımızdan 5'i konservatif tedavi yöntemi olarak Tachdjian cihazı ile tespit ve tedavi edilir iken tedavi yöntemin yetersiz kalması sonucu seçilen cerrahi yöntem ile tedavi gördüler. Bu noktadan hareket ile Tachdjian cihazı ile tedavi ettiğimiz vakalarda %90.6 oranında başarılı sonuç aldığımızı söyleyebiliriz. Ancak bu noktada bir kuşkumu belirtmek isterim.Takip edilen hastalarımızın dosyalarında çok yeterli kontrol notu bulamadık. Bu açıdan anılan sayının tereddüt ile kabul edilmesi gerekir.

Kliniğimizde öncelikle Tachdijan cihazını tercih ederken şu noktaları göz önüne aldık.

1 - Hastayı hareketli biçimde, okuluna, oyuna devam eder durumda tedavi edebiliyoruz.

2 - Kullanımı kolaydır.

3 - İstirahat halinde ve gece çıkartılıp kalça egzersizleri yaptırılabilir.

4 - Bu cihazla yürümek diğerlerine göre biraz daha kolaydır,

5 - İki taraflı vakalarda da çok zor dahi olsa yürünebilmektedir.