X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Proksimal Tibia Osteotomilerinde Nöro-Vasküler Komplikasyonların Kaynağı ve Önlenmesi (Doppler yöntemi ile inceleme)

Yetişkinlerde genellikte diz ekleminde dejeneratif artritinden kaynaklanan genu varum ve genu valgum deformitelerini düzeltmek amacı ile, 2,3,4,5 çocuklarda da O-bacak ve X-bacak deformitelerini düzeltmek amacı ile 1,9 proksimal tibia osteotomileri uygulanmaktadır. Bir diğer proksimal tibia osteotomisi Lök ve arkadaşları tarafından geliştirilen ve poliomyelit geçirmiş kişilerde dizdeki fleksiyon kontraktürünü düzeltmek ve quadriceps fonksiyon kaybından doğan diz instabilitesini gidermek amaçları ile uygulanın Tibia Rekurvasyon osteotomisidir. 7,8 Bu osteotomi distal tibia ile femurun sagital düzlemde yaptıkları açıyı değiştirmesi bakımından yukarıdaki osteotomilerden farklı olmakla birlikte proksimal osteotomileri ile birlikte mütalaa edilebilir.

Proksimal tibia osteotomilerini komplikasyonlarına özellikte yetişkinlerde nadiren rastlanır. (10) Siz konusu komplikasyonların ortak belirtileri ayakta şiddetli ağrı ve dorsifleksiyon gücü kaybı ile ayakta ve bacak dorsumunda duyu kaybı ve dolaşım bozukluğudur. Osteotomi ile değiştirilen tibia femur arası alçı önceki durumuna getirildiğinde bu şikayetler kaybolur. Komplikasyonların kaynağı ile ilgili olarak iki görüş ortaya atılmıştır. Bunlardan genellikte kabul görmüş olan ilkine göre komplikasyonların kaynağı peroneal sinir paralizidir. 1,6,9 Tarafımızdan da desteklenin ikinci görüşe göre ise komplikasyon vasküler kaynaklıdır. Örneğin, Steel ve arkadaşları, 27 çocuk hastaya O-bacak ve X-bacak deformitelerini düzeltmek için daha önce uygulanmış 46 osteotomiden 9'u için bildirilen komplikasyonların, bu ameliyatlar sonucu anterior tibial arter interesseöz membrana giriş yerinde uygulanan baskıdan kaynaklandığı sonucuna varmışlardır. (10) Motor güç ve duyu kaybı gibi sinirsel belirtiler ise damar üzerindeki baskının yol açtığı akut iskeminin dolaylı belirtileridir.

Bu çalışmada tibia rekurvasyon osteotomisindeki deneyimlerimize dayanarak proksimal tibia osteotomilerinde komplikasyonların kaynağı ve önlenmesi konularını araştırdık. Daha önce de bildirildiği gibi, tibia rekurvasyon osteotomisi poliomyelit geçirmiş kişilerde bacak kaslarının tümünde veya bir kısmın fonksiyon kaybı sonucu ortaya çıkan diz eklemi instabilitesini gidermek ve fleksiyon kontaktürünü düzeltmek amaçları ile uygulanır. Quadriceps fonkiyonu olmayan kişilerde yürümenin kritik evrelerinde diz ekstensiyonda tutulmadığı için hasta dizini üstten bir eli ile bastırarak ekstensiyonda tutmağa çalışır. Diz fleksiyonunu önlemenin dizi veya bir uzun bacak cihazının kullanılmasıdır ki her iki önlemin istenmeyen ortak mahzurları vardır.

Oysa proksimal tibia'da uygulanan kama şeklindeki bir osteotomi, diz ekstansiyon da iken femur ile tibia arasındaki açıyı değiştirerek dizin kendiliğinden hiperekstensiyonda (veya rekurvasyonda). kilitlenmesini sağlayabilmektedir. Osteotomi proksimal tibia'da uygulandığı ve bu bölgede distal tibia'ya yeni bir açı verildiği için bu işlem birdenbire yapılırsa popliteal arterin kollarına ayrılmadan önceki bölümünde gerilmeye ve daralmaya yol açılabilmekte ve sonuç olarak da anterior ve posterior tibial arterlerde kan akımı azalmakta, hatta tamamen durabilmektedir. Bu durumu önlemek için osteotomi bölgesinde rekurvasyon menteşeli alçı yöntemi ile yavaş yavaş oluşturulur. Bu süre bazı hastalarda bir ayı bulabilir. Rekurvasyon açısı ame1iyat şırasında veya ameliyattan sonraki birkaç hafta içinde birden bire artırılırsa daha önce belirtilen komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Rekurvaryon oluşturma döneminin komplikasyonlara meydan vermeden kısaltılması kuşkusuz hem hasta hem de cerrah açısından arzu edilen bir husustur. Bu çalışmada menteşeli alçı dönemini minimuma indirebilmek için gerekli koşulları saptamak amacı ile komplikasyonların kaynağı araştırılmıştır.

GEREÇ ve YÖNTEM:

Çalışmamızın amaçları için, tibia rekurvasyon osteotomisi uygulanan 6-25 yaşlar arasında (ortalama yaş: 18.1) 9'u kadın 18 hastanın ameliyat edilrek taraf anterior ve posterior tibial arterlerindeki kan akış hızı, (v), ultrasonik Doppler yöntemi ile (1) ameliyattan hemen önce, (2) ameliyat bitiminde, ve (3) ameliyat sonrası dönemde osteotomi bölgesine artan derecelerde rekurvasyoü açısı verilerek ölçüldü. Bunun için Parks Electronics Labs tarafından üretilen iki frekanslı ve iki yönlü Model 1010-A Doppler cihazı kullanıldı.

Ameliyat sonrası ölçümler en erken. ameliyattan bir hafta sonra, en geç 20 gün sonra yapıldı ve her ölçümde iki arterdeki kan akımlarının kesildiği rekurvasyon açıları saptandı. Bir hastada ameliyat esnasında Doppler ölçümü ile birlikte, paphteal arter anjıyografisi yapıldı.

Ultrasonik Dopgler Kan Akış Hızı Ölçme Yöntemi:

Doppler yöntemi son yıllarda kan akış hızını ölçmekte yaygın olarak kullanılan non-invasiv bir yöntemdir. Bu yöntemle kan akış hızının ölçülmesi, hareketsiz bir ultrason kaynağından hareketli bir cisme yöneltilen belli frekanstaki ultrason dalgalarının hareketli cisimden yansıyarak geri döndüklerinde frekanslarının değişmesi ilkesine dayanır. (11) Söz konusu frekans değişikliğine, Doppler Kayması denir. Hareketli cisim ultrason kaynağına yaklaşmakta ise Doppler kayması frekansta bir artış uzaklaşmakta ise frekansta bir düşüştür. Kan akış hızı ölçümünde hareketli cisim kan ve içindeki şekilli elementlerdir. Çalışmamızda kullanılan tipte bir cihazın kaynak ve alcıyı birlikte taşıyan probu deri üstünden derindeki bir artere doğru kan akımına zıt yönde tutulduğunda, önce sistol esnasında kanın proba doğru akış hızı ile, sonra da diyastol esnasında probdan öteye doğru akış hızı ile orantılı frekans değişlikleri saptanır. Frekans değişikliği (Doppler kayması) ile yansıtıcı (kan) hızı arasında şu ilişki vardır: Formül .

Burada:

v = yansıtıcının (kanın akış) hızı,

f = kaynaktan çıkan dalgaların gerçek frekansı,

F = f - fv ; kaynak frekansı ile yansıma ile ma ile geri dönen dalgaların frekans, farkı (Doppler Kayması),

c = sesin (veya ultrasonun kan içindeki hızı (1560 m/s dolayında),

(= prob ile arter doğrultusu arasındaki açı

Bu bağıntıdaki f ve ç, sırası ile cihaza ve ultrason dalgalarına özgü bilinen sabit değerlerdir. Coc( ise ölçüm sırasında prob ile arter doğrultusu arasındaki açıya bağlı olarak 0 ile 1 arasında değişen bir faktördür. Kan akış hızı v, bilinen sabit değerler ve ölçüm esnasında saptanan Doppler kaymasından (F) yukarıdaki bağıntıya göre hesaplanabilir. Hesaplama cihazda otomatik olarak yapılır ve v'nin zamanla değişen değerleri cihazın yazdırıcısında bir grafik olarak gösterilir.

Yukarıdaki bağıntıdan ve Şekil-1'den görülebileceği gibi, eğer prob damar doğrultusuna tam dik olarak tutulursa Cos90° = 0 olacağından yansıyan dalgalarda Doppler kayması olmaz, Yöntemin tek mahzuru prob ile dışardan görülmeyen arter arasındaki bu açının kesin olarak bilinmeyişidir. Ölçümlerin doğru ve tutarlı olması için bu açının, cihazın kalilre edildiği andaki değerinden farklı olmaması ve ölçümden ölçüme değişmemesi gerekir.

SONUÇLAR:

Her hastada a. tibialis anterior (ATA) ve a. tibialis posterior (ATP)'daki kan akımlarının kesildiği rekurvasyon açıları Tablo 1 'de verilmiştir. Tablo ayrıca bazı hastalarda ameliyat öncesi saptanan fleksiyon kontraktürü açılarını da göstermektedir. Bu açılar femur ile tibianın ön yüzeyleri arasındaki açılardır. Buna göre fleksiyon açıları 180° den küçük, hiperekstensiyon (veya rekurvasyon) açıları 180° den büyüktür. Şekil 2 de A. D. isimli hastanın (no.8) her iki arterindeki kan akış hızlarının zamanla değişimini gösteren tipik traseler verilmiştir. Şekil 3 mekurvasyon açısı ile her iki arterdeki kan akış hızı arasındaki ilişkiyi grafik olarak göstermektedir. Görüldüğü gibi her iki arterdeki kan akış hızı aynı eğimle düşmektedir. Bu grafikte her rekurvasyon açısı için kullanılan kan akış hızı değeri farklı sayıda ölçümlerin ortalamasıdır.

Şekil 4, 6 nolu hastada Doppler kan akış hızı ölçümleri ile birlikte gerçekleştirilen anjiyografinin sonucunu göstermektedir. Bu hastada rekurvasyon açısı 205° nin üstüne çıkarıldığında popliteal arterdeki kan akımının durduğu anjiyogramdan açıkça görülmektedir.

TARTIÅžMA:

Yukarıdaki sonuçlara göre, osteotomiden hemen sonra oluşturulacak rekurvasyon belli bir açıyı aşarsa ATA ve ATP daki kan akımları kesilmekte ve literatürde sözü edilen nöro-vasküler komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. İşte bu nedenle tibia rekurvasyon osteotomisinde her hasta için optimum olan rekurvasyona birden bire değil ameliyat sonrası dönemde menteşeli alçı yardımı ile yavaş yavaş ulaşma yöntemi tercih edilmektedir. (7) Kuşkusuz komplikasyon görülmediği sürece rekurvasyon daha büyük adımlarla artırılabilir. Fakat tibial arterlerdeki kan akımının Doppler yöntemi gibi non-invasiv bir yöntemle periyodik olarak ölçülmesi nihai rekurvasyonu daha çabuk ve daha güvenli bir şekilde oluşturmanın kuşkusuz daha iyi bir yoludur.

Diğer taraftan çalışma arkadaşlarımızdan A. S. son gözlemlerine göre küçük rekurvasyonlar için menteşeli alçıya gerek olmayabilir. Böyle durumlarda tibial arterlerdeki kan akımları rekurvasyondan sonra bir kez ölçülüp akımların varlığı kanıtlandıktan sonra osteotomi bölgesi sabit alçıya alınabilir.

Şekil 3 deki eğriler tibial arterlerdeki kan akış hızlarının, rekurvasyon açısı 180°-185° arasında iken yükseldiğini göstermektedir. Beklenmeyen bu bulguyu açıklamak zordur. Olasılıkla yöntem hatasından kaynaklanmıştır. Daha önce de belirtildiği gibi değişik açılar için kan akış hızı ölçülürken prob ile arter doğrultusu arasındaki açı sabit tutulmadığı takdirde ölçümlerde tutarsızlıklar görülebilmektedir.

Son olarak bir noktaya daha belirtelim. Tibial arterlerde kan akımının kesildiği rekurvasyon açısı ile ameliyat öncesi fleksiyon kontraktürü açısının ters orantılı olması, yani fleksiyon kontraktürü fazla olan hastalarda tibial arter kan akımının daha küçük bir rekurvasyon açısında kesilmesi beklenebilir. Çünkü diz fleksiyon durumundan belli bir açıda rekurvasyona getirilirken tibial arterlerin yerleşik konum ve boyutları fleksiyon kontraktürü fazla olan kişilerde daha büyük bir değişikliğe uğratılmış olacak bu nedenle de kan akımı daha erken kesilecektir. Tablo I de gösterilen fleksiyon kontraktürü açıları ile kan akımının kesildiği rekurvasyon açılan karşılaştırıldığında böyle bir eğilimin var olduğu ancak bu konuda kesin bir yargıya varmak için verilerimizin yeterli olmadığı anlaşılmaktadır.

Polio geçirmiş Quardriceps kasları işlevsiz Quadriceps rekontrüksiyonu yapılmayan ve dizlerinde fleksiyon kontraktürü olan kişilerde diz stabilitesini sağlamak amacıyla Lök ve arkadaşları tarafından 16 yıldan beri uygulanmakta olan tibia rekurvasyon osteotomisi, gerekli önlemler alınmadığı takdirde bazı komplikasyonlara yol açabilmektedir. Diğer taraftan, dizdeki dejeneratif artrit nedeniyle yetişkinlere, geneu varum veya geneu valgum deformitelerinde çocuklara uygulanan yüksek tibial osteotomilerde de benzer nöro- vasküler komplikasyonlarla karşılaşılmaktadır. Bu komplikasyonların ortak belirtileri baldırda ve ayakta şiddetli ağrı, ayakta dorsifleksiyon kaybı ve duyu kaybıdır. Bu yakınmaların nedeniyle ilgili olarak literatürde iki ayrı görüş ortaya çıkmıştır. Bunlardan kolayca ve genellikle kabul görmüş olan ilk görüşte nöral komplikasyonların peroneal sinir üzerine baskı veya bu sinirin gerilemesinden kaynaklandığını ortaya sürer. İkinci görüşe göre ise nöral komplikasyon vasküler kaynaklıdır. Motor güç ve duyu kaybı gibi sinirsel belirtiler, vasküler komplikasyonun yol açtığı iskeminin dolaylı belirtileridir.

Komplikasyon kaynağını araştırmak üzere yaptığımız bu çalışmada, tibia rekurvasyon osteotomisi uygulanan 18 olgu üzerinde Doppler yöntemi ile A. Tibialis anterior ve A. Tibialis posteriordaki kan akış hızları ameliyat sırasında ve ameliyattan sonraki dereceli düzeltmeler esnasında ölçülmüştür. Osteotomiden sonra tibia üst ucuna verilen rekurvasyon açısı arttırıldıkça, kan akış hızının her iki arterde azaldığı ve 20-25° lik rekurvasyona ulaşıldığında kan akımının durduğu saptanmıştır. Bir olguda uyguladığımız anjiografide, A. Poplitea hizasında kan akımının kesintiye uğradığını göstermiş, Doppler bulgularına paralellik göstermiştir. Bu bulgulara göre, tibial rekurvasyon osteotomisinde tibiaya yeni bir açı verildiğinde gerekli önlemler alınmazsa, popliteal arterin bifurkasyonundan önceki bölümünde gerilerek daralmasına ve hatta durmasına yol açabilmektedir. Böyle bir komplikasyonu önleyebilmek üzere geliştirilen menteşeli alçı yöntemi, zaman içinde dereceli düzeltmeye olanak vererek bu komplikasyonu önleyebilmektedir.

Sonuç olarak, tibia üst uç osteotomilerin de ortaya çıkabilen nöral komplikasyonların vasküler, kaynaklı oldukları anlaşılmaktadır.

Referanslar

1. Banks, S, W. and Evans - E.A. Simple Transverse Osteotomy and Threadod-Pin Fixation for Contrblled Correction of the Torsion Deformites of the Tibia. J. Bone and Joint Surg., 37 - A: 193 - 195, 1955.

2. Dauer, G. C. H., Insali, J. and Koshino, T. Tibial Osteotomy in Gonarthrosis (OsteoArthritis of the Knee). J. Bone and Joint Surg., 51 - A; 1545 - 1563, 1969.

3. Coventry, M. E. Osteotomy of Upper Portion of the Tibia for Degenerative Arthritis of the Knee. J. Bone and Joint Surg., 4- A: 984 - 990, 1965.

4. Gunn, A., L: High.; Tibia1: Qsteotomy for Ahritis of the Knee In : Proceedings of South-East Metropolitan Orthopaedic. Club. J. Bone and Joint Surg.; 48 - B: 389, 1966.

5. Jackson, J. P. and Wangh, W. Tibial Osteoarthritis of the Knee, J. Bone an a Joint Surg., 43 - B: 746 - 751, 1961.

6. Lange, M. Orthopadische Chirurgishe Operations Lehre. Ver Lag von. J. F Bergman, München (2 nd Edition), 1962, s. 153 ve 721.

7. Lök,.V., Çelebi, G., Sebik, A. Poliomyelitte uyguladığımız Tibia Rekurvasyon Osteotomisinin Klinik ve Biyomekanik Karşılaştırılmalı Sonuçları VIII Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji, Kongre Kıtabı, 21 25,Mart. 1983, Bursa.

8. Lök, V., Sebik, A., Alıcı, E., Gurun, O. Ti bial Recuvation Osteotomy., in Patients with Poliomyelitis (A New metod preventing complisations)', 1V th Mediterranean and Middle Eastern Orthopaedic Surgery and Traumatology Congress. 21-23 April 1976, Madrid.

9. Schrock, R. D., Jr. Peroneal Nerve Palsy Following Derotatian Osteotomies for Tibial Tersion. C1in. Orthop., 62: 172 - 177, 1969.

10. Steel, H.H., Sandrow, R. E., and Sullivan, P. D, Cohplications of Tibia1 Osteotomy in Children for Genu Varum ar Valgum. J. Bone and Joint Surg., 53-A: 1629-1635, 1971.

11. Wells, P.N.T. Bıomedical Ultrasonics. Aca demic Press Inc. London, 1977, Ch. 7.