ABSTRAKTLAR, B�L�M 1:

Doğum Felcinde Omuzda Cerrahi Tedavi

Dr. İsmail H. ÇALLI

Dr. Halit ÖZYALÇIN

Doğum felci-zor ve uzamış doğumlar sonu plexus brachialis yaralanmalarına bağlı üst taraf felçleridir. Yaralanma en sık Erb noktası adı verilen C5 - C6 sinir köklerinin birleşme yeridir. Klasik olarak üç tipe ayrılır (1.2). Zancolli (9) daha ayrıntılı bir sınıflandırma tarif etmiştir (Tablo 1 ).

Doğumların daha bilgili ve itinalı yapılması, zor doğumlarda sezer yan yapılma oranının atması, doğum felci görülme sıklığını azaltmıştır.

GEREÇ ve YÖNTEM:

1966 ve 1986 yılları arasında E.Ü.T.F. Ortopedi Birimine doğum felci nedeniyle omuz nedenle daima kesimden önce kasa birkaç U bölgesinde lezyonları bulunan 14 hastaya cerrahi tedavi uyulanmıştır. 4 omuzda Fairbank-Sever ameliyatı, 8 omuzda Mod. L'Episcopo ameliyatı, 1 omuzda Roper aaneliyatı ve 2 omuz arthrodezi uygulanan yöntemlerdir (Tablo 2 ).

Doğum sonu bebekler görüldüklerinde, kolan eksternal rotasyon ve abduksiyonda bir çengelli iğne ile tespit edilmiş anneye pasif hareketler öğretilmiştir. Yaş ilerledikçe pasif egzersizlere oyun şeklinde aktif egzersizler ilave edilmiştir. İlk yıllarda kullanılan abduksiyon atelleri daha sonraki yıllarda kullanılmamıştır.

Uyguladığımız teknik:

Başlangıçta, klasik deltopektoral oluk şakkım kullandık. Fakat olguların hepsinde aşırı nedbe oluştu. Son üç olgumuzda axiller şakkı kullandık ve nedbenin çok daha az olduğunu gördük. Vena cephalicayı daima başlangıçta bağlamayı tercih ettik. Pectoralis major yapışma yerinde, alttan gelen lifleri 3-4 cm uzaktan, üstten gelen lifleri humerusa yapışma yerinden kestik. Daha sonraki dikimde bu kesiş, kasta uzamaya ve daha proksimale irısersiyonunu sağlamaktadır.

Bicepsin kısa başı ve coracobrakialisi, coracoid çıkıntıdan, müşterek tendonlarını Z plasti şeklinde keserek ayırdık. Bunu yapmadığımız olgularda sonradan tespitte güçlükle karşılaştık.

Subscapularisi tarif edildiği şekilde yatık Z plasti ile kestiğimizde, kasın hemen derin dokular içine retrakte olduğunu gördük. Bu dikişi yaparak emniyete almayı tercih ettik.

Anterior kapsülü hiçbir olgumuzda açma gereği olmadı.Latissimus dorsi ve teres major kaslara kolun eksternal rotasyonunda kemiğe yapışma yerlerinden kolaylıkla ayrıldı. Tendon uçları kalın ipek U dikişleri ile askıya atındı.Daha sonra hastanın kolunu göğsünün üstüne koyarak deltoid ve triceps kasları arasında, posteriorda ikinci bir şak yaptık İlk olgumuzda deltoid ve triceps uzun başı arasından humerusa ulaşarak, kemikte dirille dört delik açtık. Latissimus dorsi ve teres major tendon dikişlerini tricepsin medial başa önünden geçirerek, posteriora aldık, deliklerden geçirdiğimiz ipek dikişleri anterior yüzden geçirdiğimiz ipek dikişleri anterior yüzde düğümledik. Daha sonraki olgularda kemikte delik açmayarak, tendonları posterior periosta sağlam olarak diktik ve bunun yeterli olduğunu gördük.

Son olgumuzda, ROPER'in tarif ettiği şekilde, latissimus dorsi ve teres major tendonlarına, kol maksimal abduksiyon ve eksternal rotasyonda iken, tricepsin uzun başının posteriorundan geçirerek mümkün olduğunca superiora, rotator cuff'ın yapışma yerine diktik.

Ameliyat sonu hastayı hazırladığımız atele aldık. Postoperatif 1. günde hasta, ayak ta iken, 90° abduksiyon, 90° eksternal rotasyon ve 20° fleksiyonda kol gövde alçısı yaptık. 6 hafta sonra, alçı çıkarılarak rehabilitasyona başlanıldı.

Omuzda tendon uzatma ve tendon tronsferensi yaptığımız olguların yaşları 6-17 arasındadır. Arthrodez yapılan iki olgumuz ise 13-14 yaşlarındadır. Hastaların 6 sı erkek 8 i kızdır. 12 sinde sağ, 3 ünde sol omuzda operasyon yapılmıştır.

Olgularımızın ameliyat öncesi aktif abduksiyonları 40° - 110°, ortalama 60°, pasif ekstarnal rotasyonları - 20° ile + 10° artalama - 10° idi. Aktif ekstarnal rotasyon yapamıyorlardı. Radyolojik kontrollerinde humerus başının normal görünümde olduğu görüldü.

12 olgunun 8 nin ameliyat sonu kontrolleri 3 ay - 20 yıl arasında yapıldı. Aktif abduksiyonun ortalama 30° arttığı, aktif eksternal rotasyonun ise 10° - 74° arasında ortalama yapılabildiği görüldü.

Kontrole gelen 8 hastanın hepsinde, ameliyat sonu ellerini rahatlıkla ağızlarına götürebildiklerini, yüzlerini yıkayabildiklerini ve işlerini daha rahat yaptıklarından kendilerine güven geldiğini bildirdiler. Tek şikayetleri ameliyat bölgesindeki nedbe idi.

TARTIŞMA:

Omuzda eksternal rotasyon paralizisine bağlı internal rotasyon kontraktürü ve abdüksiyon kısıtlılığı gösteren; humerus başında deformasyon ve subluksasyon göstermeyen olgularda, Mod. L'Episcopo ameliyatı seçilecek yöntemdir. Gaye kontrakte subscapularis, pectoralis major, coracobrachialis ve biceps kasının kısa başını gevşetilmesi ve kas transferleri ile aktif eksternal rotasyonun kazanılmasıdır (1.2.4.6.7.8). Fairbank - Sever ameliyatında yalnızca kontrakte internal rotatorların gevşetilmesi yapılır (1.6.).

L'Episcopo tendon gevşetilmesine ilave olarak latissimus dorsi ve teres major kaslarının yapışma yerlerini lateral pozisyona almıştır (6). Zachary ve Green ise Latissimus dorsi ve teres major kaslarını, humerusun posterolateral yüzüne transfer ederek aktif eksternal rotasyonu sağlamışlardır (6.7).

Roper tekniğinde latissimus dorsi ve teres major kasları tricepsin uzun başının posteriorundan rotator cuff'ın yapışma yerine transfer edilmektedir. Bu teknikte transfer çok daha kolay yapılabilmekte ve ilave olarak rotator cuff stabilizasyonu arttırılarak deltoidin daha etkili abduksiyon sağlanmaktadır (5).

Zancolli modifikasyonunda, subscapularise tenotomi yapılarak tamamen bırakılmakta teres major kasına ise dokunulmamaktadır. Latissimus dorsi tendonuna Z plasti yapılmakta, humerusa yapışan tendon kısmı, kemiğin posteriorundan dolaştırılarak omuz 00° abduksiyon ve maksimal eksternal rotasyonda proksimal uca dikilmektedir. Yapışma yerinden tamamen ayrılan pectoralis major kası ise proksimale transfer edilerek subscapularis insersion yerine dikilmektedir. Bu transfer ile pestoralis majorun gevşemesi ve rotato- cuff'in stabilizasyonu sağlanmaktadır. Aktif internal rotasyon teres major ve pectoralis majorla, aktif eksternal rotasyon ise latissimus dorsi kası ile sağlanmaktadır (0),

Referanslar

1. Adler, Ğ. B., Patterson, R. L.: Erb's Palsy. J. Bone and Joint Surg., 49 - A: 1052 - 1064, 1967.

2. Chung, S. M. K., Nissenbaum, M. N.: Obstetrical Paralysis. Orthop. Clin. North Am., 6: 393 - 400, 1975.

3. Eng, G. D., Koch, B., Smokvina, M. D.: Brachial plexus palsy in neonatal and children. Arch. Phys. Med. Rehabil. 59: 458 - 463, 1978.

4. Green, W. I., Tachdjian, M. D.: Correction of residual deformities of the shoulder in obstetrical palsy. J. Bone and Joint Surg., 45 - A: 1544, 1963.

5. Hoffer, M. M., Wickenden, R., Roper, B.: Brachial plexus birth palsies. J. Bone and Joint Surg., 60 - A: 691 - 695, 1978.

6. Ingram - A. J.: Obstetric Paralysis. Campbell's Operative Orthopaedics. Mosby Co:, 1980. St. Louis. P. 1612 - 1618.

7. Tachdjian, M. O.: Pediatric Orthopaedics. W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1972. p. 1036 - 1956.

8. Turek, S. L.: Orthopaedics Lippincott Co., Philadelphia, 1977. p. 814 - 820.

9. Zancolli, E. A.: Classification and Manegement of the Shoulder in Birth Palsy. Orthop. Clin. orth Ame., 12: 433 - 457, 1981.