X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Kronik Osteomiyelitin G-PMMA Antibiyotik Zincirleri Ä°le Tedavisi

Kronik osteomiyelitin tarihi insanlık tarihi kadar eski olmasına rağmen bu hastalığın tedavisinde tam şifa sağlayacak yöntemler yakın zamanımıza kadar geliştirilememiştir. Hastalığın seyrindeki rekürrens görülme sıklığı daha radikal tedavi yöntemlerinin araştırılmasını zorunlu kılmıştır. Klasik yöntemlerde cerrahi tedaviye eklenen sistemik veya lokal antibiyotik- uygulamaları infekte kemikteki dolaşım bozukluğundan yetersiz kalmaktadır.

İlk defa Bucholz ve arkadaşları (1968-1973) infekte kemik bölgesinde uzun süre etkili olabilecek ve yüksek dozda antibiyotik salınımını sağlayacak bir taşıyıcı sistem geliştirmişlerdir. Bu yöntemin uygulamadaki güçlükleri daha sonraki yıllarda Klemm ve arkadaşlarının çalışmaları ile giderilebilmiştir. Klemm'in öncülük ettiği gentamisin emdirilmiş polimetilmetakrilat (PMMA) antibiyotik zincirlerinin kronik osteomiyelit tedavisinde oldukça etkili olduğunu belirten yayınların yaygınlaşması üzerine 1984 yılından itibaren olgularımızın bir bölümünde bu yöntemi uygulayarak elde edilen sonuçları araştırmayı uygun bulduk.

GEREÇ ve YÖNTEM:

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde Nisan 1984 Mart 1987 tarihleri arasında kronik osteomiyelit tanısı konulan is olguda cerrahi nekrektomiye ilaveten G - PMMA zincirleri uygulanmıştır.

Olguların 13'ü erkek, 3' ü kadın olup en genci 13, en yaşlısı 57 yaşındadır. Olguların tümünde preoperatif dönemde sinüsten ve operasyon esnasında da derin v dokudan kültür alınarak infeksiyon etkenleri saptanmıştır.

Infeksiyonun femurda lokalize olduğu olgularda lateral, tibia ve humerusta lokalize olduğu olgularda lateral, tibia ve humerusta lokalize olduğu olgularda ise anterolateral girişimle kemiğe ulaşılmıştır. Yeterli uzunlukta iki veya üç kortikal pencere açılarak, radikal bir nekrektomi yapılıp bütün avital dokular çıkarılmıştır.

15-30 bilyelik G-PMM zincirinden yeterli sayıda bilye kılavuz bir tel aracılığı ile medüller kavite boyunca kıvrım yapmayacak şekilde yerleştirilmiş ve son bilye tanesi daha sonra zincirin çıkarılabilmesi için cilt dışında bırakılmıştır. Postoperatif 8. günden itibaren her gün 1-2 bilye çekilerek iki hafta içinde antibiyotik zinciri tamamen çıkartılmıştır. Zincirdeki her bir bilye 7 mm çapında ve 0.2 g ağırlığında olup, 7.5 mg gentamisin, 20 mg zirkonyum dioksit, % 0.5 glisin ve dibenzoil peroksit (katalizör arttığı) içermektedir

BULGULAR:

Olguların yaş grupları incelendiğinde hastalığın en çok 20-30 yaş grubunda (% 62, 50) olduğu ve yaş ilerledikçe görülme sıklığının azaldığı saptanmıştır (Resim 1 ).

İnfeksiyonun 10 olguda (% 62.50) tibiada, 4 olguda (% 25) femurda ve iki olguda (% 12.50) humerusta lokalize olduğu tespit edilmiştir. Olgularda hastalık süresinin en az 7 ay, en çok 50 yıl olduğu, ortalama sürenin 8.6 yıl olduğu ve 16 olgunun 11'inde daha önce en az 1, en çok 4 ve ortalama 2.18 ameliyat yapıldığı tespit edilmiştir.

Kronik osteomiyelitin 8 olguda (% 50) travma sonucu, 5 olguda (% 31.25) akut hematojen osteomiyeliti takiben, 3 olguda ise (% 18,75) postoperatif infeksiyonu takiben geliÅŸtiÄŸi belirlenmiÅŸtir (Tablo 1 ).

Olguların kültür sonuçları incelendiğinde derin doku kültürlerinde 15 olguda Staf. Aureus ve 1 olguda Pseudomonas Aeruginosa ürediği, sinüs kültürlerinde P. Aeruginosa ile Kandida ürediği tespit edilmiştir.

Olgularda derin doku ve sinüs kültüründe üreyen mikroorganizmaların % 86.7 oranmda birbirine uygunluk gösterdiği saptanmıştır (Tablo 2 ).

Olguların ameliyat sonrasında klinikte ortalama kalış süresi 34.5 gün ve ameliyat sonrasında ortalama yatakta kalma süreleri ise 11 gündür. Olgularda en uzun takip süremiz 34 ay en kısa takip süremiz 6 ay olup ortalama takip süremiz 13.7 aydır. 16 olgudan takibi yapılabilen 14 olgu Jones'un değerlendirme kriterleri esas alınarak değerlendirilmiş ve 13 olgu (% 92.85) şifa bulmuş rekürrens gösteren bir olgu (% 7.15) ise şifa bulmamış olarak kabul edilmiştir.

Komplikasyon olarak 16 olgumuzdan birinde taşıyıcı tel kopmuş ve ikinci bir operasyon gerekmiştir. Bir diğer olguda ise son iki bilye yumuşak doku içinde taşıyıcı teli terk etmiş ancak lokal anestezi ile kolaylıkla çıkarılmıştır.

TARTIÅžMA:

Kronik osteomiyelitte tadaviyi zorlaştıran en önemli neden, infekte bölgede kan doloşomının ileri derecede bozulması ve skleroze kemik ile bunu çevreleyen kalın nedbe dokusuna antibiyotiklerin etkili düzeyde ulaşımının yetirsiz kalmasıdır. Mikroorganizmalar için çok iyi bir barınak olan skleroze kemikte etkili olabilecek bir antibiyotik yoğunluğunu sağlamak için sistemik yoldan çok uzun süre ve çok yüksek dazda antibiyotik vermek gerekir. Ancak bu da toksik belirtilerin ortaya çıkmasına neden olacağından kronik osteomiyelitte lokal antibiyotik uygulanmasının daha etkili olacağı uzun senelerden beri savunulmuştur. Willenegger tarafından geliştirilen kapalı irrigasyon yönteminde, irrigasyon sıvısının içine uygun antibiyotikler ilave edilerek enfekte kemiğe lokal antibiyotik uygulanması amaçlanmıştır. Anderson, Clawson ve Lutenbach gibi araştırıcıların yanında ülkemizde de D. Çelen ve Dr. Akkoç bu yöntemin üstünlüğünü vurgulamışlardır. (1,2,3,4,9) Dr. Lök ve arkadaşları (1981 - 1685) bu yönteme ilaveten oluklaştırma yöntemini uygulayarak hastalarını daha kısa sürede ayağa kaldırabildiklerini ve sonuçlarının daha başarılı olduğunu bildirmişlerdir. (10)

Halen kronik kemik enfeksiyonlarının tedavisinde önemli bir yeri olan emici - yıkayıcı drenaj sisteminin uygulanış güçlüğü yanında, hastayı uzun süre yatağa bağlaması, drenajın sık sık tıkanması ile yara dudaklarının ıslanması ve sekonder enfeksiyon riskinin yüksek oluşu gibi olumsuz yönlerinin olduğu da bilinmektedir.

Gentamisin emdirilmiş PMMA yönteminde farklı şekillerde uygulanmaktadır. Bucholz ve arkadaşları bu yöntemi önce solid tıkaçlar şeklinde, daha sonra makarna gibi kesilmiş partiküller şeklinde uygulamışlardır. Ancak medüller kaviteye doldurulan bu solid tıkaçların veya partiküllerin:

a - Kemiğin biomekaniğini olumsuz etkileyip, endosteal beslenmeyi bozarak patolojik kırıklara yol açtığı,

b - Drenajı bozarak enfeksiyonun yayılmasına neden olduğu,

c - Kitle olarak büyük gözükmelerine karın antibiyotik salınım yüzeylerinin sınırlı kaldığı,

d - Tıkaç ve partiküllerin yapısındaki antibiyotik yoğunluğunun düzensiz olduğu ve salınımda gerekli homojeniteyetie temin edemediği,

e - Enfeksiyon tamamen temizlense bile bu tıkaç veya partiküllerin çıkarılması için ikinci bir operasyonu gerektirdiği tespit edilmiştir.

Klemm ve arkadaşları tarafından geliştirilen G-PMMA zincirlerinde yukarda sıralanan sakıncalar ortadan kaldırılmış.tır. (7,8)

Dr. Değirmencioğlu 1983yılında PMMA için Gentamisin dışında Cepholoxin. Cephaletin ve Streptomisin karıştırılarak 21 olguda partiküller şeklinde bu taşıyıcı sistemi uygulamıştır. Araştırmacı üçlü antibiyotik kullanarak bu yöntemin G-PMMA zincirlerine göre daha fazla etkili olduğunu savunmuştur. (5) Ancak yapılan çalışmalar herhangi bir antibiyotiğe direncin MIC değerlerine bağlı olduğunu ve değerler aşıldığında direncin söz korusu olamayacağını göstermiştir. (6,12)

Kronik osteomiyelitte Gentamisin-PMMA kullanımında MIC değerlerinin çok üzerine çıkıldığı için antibiyotik olarak sadece Gentamisin kullanılmasının yeterli olacağı açıklığa kavuşmuştur. Ayınca Gentamisinin polimetilmetakrilatın sertleşmesi esnasında açığa çıkan yüksek ısıdan etkilenmeyen ve polimerize olmayan yegane antibiyotik olduğu da bilinmektedir.

Ülkemizde G-PMMA zincirleri ilk defa Dr. Özger ve arkadaşları tarafından 1982 yılında 8 olguluk küçük bir seride uygulanmıştır. Bu yöntemin tanıtılmasını amaçlayan araştırıcılar G-PMMA zincirlerinin kısa süre için uygulanmasını ve bilyelerin 14. günden itibaren çıkarılmaya başlanmasının gerektiğini vurgulamışlardır. (11)

SONUÇ:

G-PMMA zincirlerinin seçilen kronik osteomiyelitli olgularda cerrahi olarak yapılan radikal nekrektomi ile birlikte uygulanmasının diğer tedavi yöntemlerine göre daha başarılı olduğu kanısındayız.

Referanslar

1. AKKOÇ, V.: Kronik osteomiyelitisin tedavisinde uygulanan kapalı irrigasyon vakum yöntemi sonuçları, Atatürk Ünivertesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kürsüsü, İhtisas tezi, Erzurum 1978.

2. ANDERSON, L., D., et al.; Ä°rrigation-suction technic in the treaatment of acut hehemotogenous osteomyelitis, chronic osteomyelitis, and acut and chronic joint infections, Southern med. J., 63; 745 - 754. Jul, 1970.

3. CLAWSON, D. K., et al.: Treatment of chronic osteomyelitis with emphasis on closed irrigation-suction techinc, Clin. Orthap., 96: 88 - 97, Oct., 1973.

4. ÇELEN, T., ve SEBER, S.: Kronik osteomiyelitislerde sekestrektomi ve daimi yıkama dreni ile tedavi, II. Türkiye Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi. 83-7, Bah. Matbaası, İstanbul, 1973.

5. DEĞİRMENCİOĞLLU,-F.: Osteomiyelit tedavisinde antibiyotik ilave edilmiş bo. ne-cement implantasyonu, VIII. Milli Türk Ort. ve Trav. Kong. Kitabı, Emel Matbaacılık, Ank. 166 - 168, 1984.

6. JOYCEHILL, L., et al.: Difusion of antibiotios frem acrylic bone-cement invitro, Bone and Joint Surgery, Vol., 59-B, N. 2, Ma., 197 - 206. England 1977.

7. KLEMM, K.: Posttraumatische osteomyelitis; Temporare implantation von Septopal-Ketten zur erganzenden localantibiotischan Behandlung-Dts ch. Arztebl. 39 (1980), 2281.

8. KLEMM, K.: Die Behadlung chronischer Konocheninfektionan mit Centamycin-PMM-Ketten und-Kuggeln. Unfallchirurg. Sonderheft. 20 - 25. 1977.

9. LAUTENBACH, E.: Proceedings: chronic osteomyelitis; Ä°rigation and suction after surgery, J. Bone and Joint Surg., 57-B (2): 259, May., 1975.

10. LÖK V, et al.: Kronik osteomiyelitte oluklaştırma yöntemi, IX. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi Kitabı. 417 - 420, Emel Matbaacılık. Ankara. 1987.

11. ÖZGER, H., ve Arkadaları: Kronik kemik infeksiyonlarının tedavasinde PMM Gantamicin'li zincirlerin kullanımı, VIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, 128-223, Emel Matbaacılık Ltd: Şti. Ankara. 1984.

12. W ALLENKAMP; G. H.T:M.: Gentamicin, Gentamicin-PMMA beads; A clincal pharınacokinetic and toxicological study. Amsterdam, 76-82, 11983.