X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Alt Ekstremitenin Kronik Osteomyelitlerinde Lokal Kas Flebi Uygulamaları

Erişkin yaş gruplarının, uzun kemiklerinde kronik osteomyelit modern antimikrobik tedavide sıklıkla dirençli olup tümünde ölü ve enfekte, kemik ve yumuşak dokuların eksizyonu gibi yineleyen birçok cerrahi girişimi gerektirir. Her cerrahi girişimden sonra, sorunlar giderek artar. Şöyle ki, kemik stabilitesinin azalması,yumuşak doku defektinin büyüklüğü, kemikte oluşan ölü boşluklar ve yetersiz kanlanma karşılanması gereken sorunlardır. Kemik stabilitesinde zayıflama var ise, eksternal fiksasyona ek olarak, kemik greftlemesi, osteoblastik aktiviteyi incelemek ve ölü boşlukları doldurmak için yararlıdır. (10)

Yumuşak doku defektlerinin kapatılması sorununda, defektin büyüklüğü, yeri, çevre dokuların canlılığı ve kemiği örten herhangi bir yumuşak doku örtüsünün olup olmadığına göre değişir. Basit bir saucerizasyon ve küçük sekestrektomiden sonra, cilt grefti kapama sorununu hallettiği gibi, büyük yumuşak doku defeklerinde eğer çevre yumuşak dokulardan yararlanılamıyorsa, serbest fasyoktutanö, musluklekutanö ve serbest kas fleplerinden yararlanılabilir. (8,13) Yani önümüzde çok yönlü sorunlar varsa da, elimizde de çok yönlü tedavi olanakları vardır. Bu tedavide seçeneklerinden, kas fleplerini seçme nedenimiz, hem ölü boşlukların doldurulması, hem de mükemmel ve yeni bir vaskülarizasyon kaynağının oluşturulmasıdır. (2,5) Bu arada kemik üzerindeki yumuşak doku defekti de kapatılmış olur.

STARR 1922 de, bu fikri ileri sürdü ise de, yayınlanmış hiçbir olgusu yoktur. PRIGGE 1946 da 44 olgunun 42 sinde, başarılı sonuç bildirmesine karşın, izlemleri kısa sürelidir. (II) GER son zamanlarda bu yöntemin poselarize olmasını sağlamıştır. (4)

Biz çalışmamızda, lokal kas fleplerinin 7 kronik osteomyelitli olgumuzun tedavisindeki sonuçlarını vermek istiyoruz.

GEREÇ ve YÖNTEM:

1985-1987 yılları arasında, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ana Bilim Dalı ile SSK İzmir Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde, toplam 7 kronik osteomyelitli olguya lokal kas flepleri uygulaması yapılmıştır. Bu 7 olgunun 5'i tibiada, biri tibia 1/3 proksimal kısım ile femur alt uçta, diğerinde ise tarsal kemikler ile tibia - fibula alt ucunda kronik osteomyelit mevcuttur. Bu olgulardan ilk altısına lokal kas flebi, sonuncusuna ise crossa kas flebi uygulandı.

Hastaların yaşları 7 ile 81 arasındadır. Akranları 1 ile 18 yıl arasında değişmekteydi. Tüm olgularda görüldükleri dönemde aktif akıntı vardı. Bütün olguların enfeksiyonları klinik, radyolojik, mikrobiyolojik olarak saptandı. Enfeksiyon etkeni olarak 3 olguda stafilokoküs aureus, 2 olguda psödomenas aerogenoza, 2 olguda ise bu iki etkende birlikteydi. Bütün olguların antibiyogramlarına göre, uygun antibiyoterapiye operasyon sonrası 4 hafta süre ile devam edildi. Olguların tümü daha önce bir veya daha fazla operasyon geçirmişlerdi.

Lokal kas flebi uygulamasına hasta seçimi 6 endikasyon kriterine göre yapıldı.

1- Debridman sonrası ölü boşluğun olup, olmadığı,

2- Lezyon yerinin lokal kas flebi uygulamasına uygun olması,

3 - Kemik yapısının mekanik bütünlüğünün olmasına,

Uygulanan girişimin ilk bölümünde ölü, enfekte ve skatrize bütün yumuşak dokular ve sekestrler çıkarıldı (Resim 1 ).

İkinci bölümde kemiğin osteomyelitli bölgesinde proksimal ve distalde sağlam kemik dokusuna ulaşacak şekilde oluklaştırma yapıldı, (6) Üçüncü bölümde ise kemik ve yumuşak doku defektinin yerine ve büyüklüğüne göre uygun kas flebi kaldırıldı ve defekt bölgesine transpoze edildi (Resim 2 ).

Dördüncü bölümde, kas flebinin üzeri kısmi kalınlıkta deri grefti ile örtüldü. Emici dren ila operasyona son verildi. Sistemik antibiyoterapiye başlandı.

Üç olguya soleus, 2 olguya gastrokinemius, 1 olguya da cross soleus, lakol kas flepleri uygulandı.

SONUÇLAR:

Bir ile on sekiz yıllık aktif akıntılı 7 kronik osteomyelitli olgumuzun 6 sında yangının hiç bir belirtisi kalmadı. Tarsal kemikler, tibia ve fibula distal uç kronik osteomyeliti olan ve cross soleus flebi uygulanan olguda flebin 1/2 distal kısmında nekroz gelişti. Daha sonra da hastaya amputasyon uygulandı. Fleksor hallusis longus lokal flebi uyguladığımız olguda kasın 1/4 distal ucunda nekoz oldu. Basit bir yara debridmam ile revizyon yapıldı. 2 olguda kısmi kalınlıkta cilt greftlemesi bölgesel olarak tekrarlandı. Bu komplikasyonların sonucu etkilenmediği gözlendi. 6 olgumuzun 6 ayla 2,5 yıl arasındaki izlenmesinde hiçbir enfeksiyon rekürrensi ve yara yerinde cilt sorunu gözlenmedi (Tablo 1 ).

TARTIÅžMA:

Truete kronik osteomyelitin, primer olarak kronik iskemik bir hastalık olduğunu, kemik dokusunun yineleyen sepsisler nedeniyle kanlanmasının azaldığını bildirmiştir. (14) Bunun yanı sıra kemik dokusu içindeki rezidüel ölü boşluklar bakterilerin yaşamasına ve çoğalmasına olanaklı kılar ve yenileyen enfeksiyonlara neden olur. Ayrıca enfekte ve ölü yumuşak dokuların geniş eksizyonu lezyon bölgesinde büyük defektlerin oluşmasına ve hatta kemiğin açıkta kalmasına neden olur. (3) Lokal kas fleplerinin ilk uygulayıcıları Prigge ve Ger'den sonra Vasconez iki olgusunda başarılı sonuçlarım bildirdi. (15) Bunu Briggs'in 7 Tibia kronik osteomyelitinin tümünün bu yöntemle iyileştiğini bildiren yayımı izledi. (1) Morian 1,5 yıl izlediği 5 tibia kronik osteomyeelitinde tam iyileşme gözledi. (9) Salimbeni - Ughi 5 olguda (12), Mathes 11 olguda kombine ameliyat ile iyi sonuçlarını bildirdiler. (7) Fitzgerald 42 kronik osteomyelitli olgunun 39 unda başarılı sonuç ve 3 olguda rekürrent sepsisten dolayı anputasyon bildirildi. (3) Bunun yanı sıra yapılan deneysel çalışmalarda Chang ve Mathek lokal kas fleplerine inoküle edilen bakteri suspansiyonlarının yangıya neden oldmadğı ve çabucak iyileştiğini ve bu dokunun bakteriyel enfeksiyona dirençli olduğunu gösterdi. (2) yine Mathes, lokal kas fleplerinin kanlanmayı artırırık lezyon bölgesinin savunma mekanizmasını güçlendirdiğini, ayrıca antiboterapinin tekiğe etkili olmasının sağlandığını bildirdi.

Bizim Çalışmamızda 7 kronik osteomyelitli olgunun 6 sında 6 ay ile 2.5 yıllık izlemede iyi sonçlar elde ettik. Uygun endikasyonlar içinde yapılan lokal kas flebi uygulaması dolaşımı artırması, ölü boşlukları kapaması, örtme ve cilt sorununu çözümlemesi, sistemik antibiyotik tedavisinin kemiğe ulaşması gibi avantajları nedeniyle iyi bir ameliyat yöntemi olarak değerlendirildi.

Referanslar

1. Biggs. J. G., Jr. Huang, T. T.: and Lewis, S.R.: Use of Muscle Flaps in Treatment of Osteomyelitis of Tibia. Texas Med. 74: 92-87, 1978.

2. Chang, Ning and Mathes, S. J.: Comparison of thi Effect of Bacterial Ä°noculation in Musculooutaneus and Romdom-Pattern Flaps. Palat. and Recontst. Surg., 70: 1-9, 1982.

3. Fitzgerald, D.H., JD., and Kelly, P. J.: Recurrent Sepsis, Malinant Change and Amyloidosis following Posttrautamtis Osteomyeliti. Arch. Orthop and. Treaumat Surg in press.

4. Cer. Ralph. The Trehnique of Muscle Transpositon in the Operative Treatment of Traumatic and ülcerative lesions of the leg. Trauma, 11: 502 - 510, 1971.

5. Janecka, I.P.: Lower extremity Reconstruction using Myocutaneus Flaps Orthopedics. 3: 1097- 1101, 1980.

6. Lök, V., Sebik, A., Bora, A., Barın, E., Kronik osteomyelitte oluklaştırma yöntemi. 9. Ulusal Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi. Alanya, 1985.

7. Mathes, S. J., Alpert, B. S., and Chang, Nang: Use of Muscle Flap in Chronic Osteomyelitis: Experimental and Clinical Correlatien. Plast and Reconst Surg., 69: 315 - 828, 1982

8. Mry, J. W. JR., Gallirro, G. G, III: and Lukash, F. N.: Micrcvascular Transfer of Free Tissue for Closure of Bone Wounds of the distal Lower Extremity New England J. Med., 306: 253 - 257, 1982,

9. Morain, W. D.: Soft - Tissue Peconstruction of Below - Knea Dafects Am J. Surg., 139: 495 - 502, 1980.

10. Papinesu, L.J.L excission greffe avec fermature retardee deliberee dans osteoınyelite ehronique, Nouv. presse med., 2: 22753 - 27555, 1973.

11. Frigge, E. K.: The Treatment of Chronic: Osteomyelitis. by the Use of Muscle Transplant or Ä°liac Graft. J. Bone and Joint. Surg. 28: 576 - 593, 1946.

12. Salimbeni - Ughı G.; Santoni - Rugiu, P. and DeVizia, G. P.: The Gastroweminies Myocutaneus FIap, (GMF):An Alternative Metod to Repair Severe Lesis the Leg. Arch. Orthopl. and Traumat Surg., 98: 195-200, 1981.

13. Serafin, Donald: Georgiade, N.G.: and Smith, D.H.: Comparison of Free Flaps with Pedisled Flaps for Coverage of Defeçets of the Leg or Foct. Plast. and Recostr. Surg., 59: 492- 499, 1977.

14. Trueta, J.: Acute Haematogenous Osteomyelitis: Its Pathology and Treatment bull. Hospy. Joint Dis. 14: 5-23, 1953.

15. Vasconez, L.O.: Bostwick, John, III: and Mc. Craw, John: Coverage of Expoded Bone by Muscle Transposition and Skin Graftin. Plast and Recüostr. Surg., 53: 536-539, 1974.