X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Gazlı Gangren

GÄ°RÄ°Åž:

Gazlı gangren genellikle travmatik kökenli olup en çok savaş dönemlerindeki yaralanmalar ve trafik kazaları sonucu oluşan açık kırıklardan sonra görülür. Travma sonucu gelişmesi yanında postoperatif ve spontan olarak ta gelişebilmektedir. Günümüzde tedavi olanaklarının çok artmasına rağmen hala ekstremite kaybına ve ölümlere neden olmaktadır. Zaman içerisinde insidansında belirgin azalma olmamıştır 3,5,6,8,9,10,12,13,14.

Gazlı gangren etkeni klostridialardır. Klostridial bir enfeksiyonun oluşması için anaerob üremeyi sağlayan düşük oksijen basıncının, yetersiz kan dolanımının ortamda bulunması gerekir. Normal kas dokusu klostridialara direnç gösterir, fakat travma bu direnci kırarak enfeksiyonun gelişmesini kolaylaştırır 6,23.

Bu yazıda kliniğimizde gazlı gangren tanısı konarak tedavi edilen olgular incelenmiştir.

GEREÇ ve YÖNTEM:

Mart 1977 - Şubat 1987 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana bilim Dalında tedavi edilen gazlı gangrenli 21 olgu çeşitli yönleriyle incelendi. Olgularımızın 7 (% 33.3) si kadın, 14 (%66.7) ü erkekti. En küçük olgu 8, en büyük olgu 56 yaşında olup yaş ortalaması 34.3 idi. 4 (% 19) olguda gazlı gangren kliniğimiz tedavisi, altında iken gelişti. 17 (% 81) olgu ise çevre hastanelerinden kliniğimize gönderilmişti.

Gazlı gangren düşünülen olgularda enfeksiyon bölgesinden direk yayma ve kültür yapılarak enfeksiyon etkeni saptanmaya çalıştı. Olguların kan volümünü ve sıvı elekrolit dengesini düzeltmek için kan transitızyonu ve gerekli mayiler verildi. Pen kristalize 8x3 Milyon ünite/gün ve tetrasiklin 4x500 mg İ.V. uygulandı. İntremittan nazal oksijen verildi. Tüm olgulara genel anestezi altında enfeksiyonun durumuna göre fasiatomi, debritman veya değişik seviyelerden açık amputasyon uygulandı. Yaşayan olgularda daha sonra amputasyon revizyonu yapılarak amputasyon güdüğü kapatıldı.

BULGULAR:

Tablo 1 'de görüldüğü gibi olgularımızın 14 (% 66.7) ü erkek, 7 (% 33.3) si kadındı. Etyolojik neden; 15 (% 71.4) olguda travmatik açık kırıktı. Bu olguların 8 (% 38.1) i trafik kazası, 4 (% 19) ü düşme, 1 (% 4.8) 1 iş kazası, 1 (% 4.8) i tren kazası, 1 (% 4.8) 1 göçük altında kalma sonucu yaralanmıştı. Kalan 6 (% 28.6) olgudan 2 (% 9.5) sinde kriminal abortus., 2 (% 9.5) sinde diabetes mellitus, 1 (% 4.8) inde anerektal abse, 1 (% 4.8) inde parmaktan kan alma (pikür) etyolojik nedenleri oluşturuyordu.

Tüm olguların klinik muayenelerinde yaralanma bölgelerinde krepitasyon alınıyordu, çekilen grafilerde yumuşak doku içerisinde gaz gölgeleri görülüyordu. Tün olgularda yapılan yaymalarda gram pozitif basiller görülüyordu. Kültürde anaerobik bakteri üretildi fakat tiplendirilmesi yapılamadı. Bir olgumuzda gazlı gangren yanında tentanozun klinik belirtileri de vardı.

Tıbbi tedavinin yanında cerrahi olarak iki olguya fasiatomi, 2 olguya histerektomi, 2 olguya diz altı ampütasyonu, 7 olguya diz üstü amputasyonu, 7 olguyıa kalça, dezartikütasyonu, 1 olguya ön kol amputasyonu 2 olguya humeral amputasyon, 1 olguya forquarter amputasyon yapıldı.

Yapılan tedaviler sonucu 9 (% 42.9) olguda iyileşme sağlandı. 12 (% 57.1) olgu ise kaybedildi.

TARTIÅžMA:

Gazlı gangren genellikle travmatik açık kırıklarıda görülmesi yanında postoperatif ve spontan olarak da gelişebilmektedir.

3,5,6,8,9,10,12,13,14.Hart ve arkadaşlarının (6) literatur taramalarına göre çeşitli yazarlara ait serilerdeki toplam 284 olgunun: 140 (% 49) ında post travmatik, 99 (%35) inde postoperatif, 45 (% 16) indespontal olarak, kendilerinin serilerinde ise 139 olgunun 73 (% 53) ünde pos travmatik, 20 (% 21) unda post operatif, 37 (% 26) sinde spontal olarak gazlı gangren geliştiği bildirilmiştir.

Spontan ve non-travmatik nedenlerle oluşan gazlı gangrenler literatürde vaka takdimleri şeklinde verilmektedir: Collier ve arkadaşları 4diabet kolan kanseri olan bir olguda Chetta ve arkadaşları 3 abdominal malignitesi olan 2 olguda, yanco ve arkadaşları 15 interaartikuler streod injeksiyonu sonucu bir olguda, Seradge ve Anderson 9 intraartiküler steroid enjeksiyonu sonucu bir olguda gazlı gangren gördüklerin bildirmişlerdir.

Bizim 21 olgulak serimizde 15 (% 7.14) olgu etyolojik etken travmatik açık karıklarda, 2 (9.5) olguda kriminal abortus girişimi sonucu, 2 (% 9.5 olguda diabetes mellitusa bağlı, 1 (% 4.8) olguda ise etyolojik etken parmak ucundan kan aldırma idi. Olgularımızdaki etyolojik nedenler literatürde belirtilenlere uymakla birlikte ilginç olanı parmaktan kan alma sonucu bir olguda gazlı gangren gelişmesiydi. Bir postoperatif gazlı gangrene rastlamadık.

Klostridial enfeksiyonlardan sorumlu Cl. perfingsens, Cl, novyi ve Cl. septicumdur. (5, 12,13) İnsanlarda enfeksiyona neden olan klostridialar saprofitiktir. Bu organizmalar sıklıkla lağım sularında, toprakta, insan ve hayvanların mide barsak yıllarında, ameliyathanelerde, acil odalarında , hastane koridorlarında, tekerlekli sandalyenin tekerlerinde, ayakkabıların üzerinde normal olarak bulunurlar. 3,4,5,6,7, Cl. perfringens hastaların % 20 sinde ciltte saprofit olarak bulunduğundan deriden izole edilebilir (5). Enfeksiyonun inkübasyon süresi birkaç saatten-birkaç güne kadar değişir 8, 12 Dokudaki gaz kombinasyonu ve nekrotik kas klostridial bir enfeksiyonun varlığı her zaman göstermez ve gezın varlığı gazlı gangren için kesin tanı koydurucu değildir. 6,12. Gaz yapan diğer önemli organizmalar proteus, pseudomonas, E.Coli, anaerob bacteroides, anaerob steptokoklardı 5,6,7,8,10,12. Tanıda en önemli olan önce şühhelenmektir. ". Gazlı gangrenin meydana gelmesine neden olan bakterinin toksini olup, bunlardan toksin hemolitik, letalnekrotik etki göstermektedir 3,4,5,6,7,8,10,12. Cl. perfringens antiboyotiğe rağmen gazlı gangren oluşturabilir. Gazlı gangrende ölüm nedeni hastalığın erken klinik görünüm ve esas seyrinin bilinmemesindedir. (9) Gazlı gangrende başarılı tedavinin en önemli kısmı erken tanıd. 1,5,6,7,10,12. Yara salgılarından gram boyaması ve kültür alınır 2,5,7,10. Tanı konulunca sıvı ve elektrolit dengesi ile anemiyi düzeltmek için kan ve mayi verilir, antibiyotik başlanır, fasiatomi - dobritman yapılıp hiperbarik oksijen tedavisi uygulanır ve gerekirse amputasyon yapılır 1,5,6,7, 11, 13. Antitoksinin etkisi tartışmalıdır 7, 13.

Hart ve arkadaşlarının (6) 139 olguluk serilerinde bir olgu dışında hepsinde klostridiaları ürettiklerini belirterek enfeksiyon etkenlerini Cl. histoliticum olduğunu bildirmişlerdi. 2 olgularında gazlı gangrenle birlikte tetanoz un klinik belirtileri de görmüşlerdir. Olgularına kan, mayi ve antibiyotik vererek cerrahi işlem öncesi ve sonrası hiporbarik oksijen tedavisi uyguladıklarını, 139 olgunun 24 (% 17.3) ünde amputasyon yaptıklarını belirtmişlerdir.

Bizim 21 olguluk serimizin yaymalarında ve kültürlerinde; gram pozitif anaerob basiller görüldü ve üretildi fakat tiplendirilmesi yapılamadı. Bir olgumuzda (% 4.8) tetanozun klinik bulguları da vardı. Olgularımıza kan, mayi, antibiyotik tedavisi yanında değişik cerrahi tedaviler uygulandı, 20 (% 95,2) olguda ekstermitelerdeki myonekroz ileri derecede olduğu için değişik seviyelerden amputasyon yapıldı. Kliniğimizde hiperbarik oksijen tedavisi yapma olanağımız olmadığı için bu tedavi yapılamadı.

Gazlı gangren de erken tanı başarı oranını artırmaktadır 1,5,6,7,12. Enfeksiyonun inkübasyon süresinin uzamasa, şok başka sistemik problemlerin olması prognozu kötüleştirmektedir (6). Sisk'e (11) göre gazlı gangrende cerrahi, antibiyotik ve antitoksin tedavi kombinasyonu esastır. Kombine tedavi yapılmayanlarda ölüm oranı % 87 olmakta,

kombine tedavi yapılanlarda ise bu oran % 45 e inmektedir.

Bizim 21 olgumuzun 12 (% 57.1) si öldü. Çalışmamızdaki mortalite yüksekliğinin olgularımızın enfeksiyon iyice ilerledikten sonra hastanemize şok tablosu ile başvurmaları, gazlı gangren tedavisinde gerekli olan hiperbarik oksijen tedavisini uygulama olanağımız olmaması ile açıklanabileceği kanısındayız.

Çalışmamız sonunda, gazlı gangrenin daha çok travmatik açık kırıklarda görülmesi yanında, spontan ve minör travmalarda da meydana gelebileceği, arken tanı konarak gerekli mayi antibiyotik tedavisinin hiperbarik oksijen ve cerrahi tedavi ile kombine edilmesiyle morbidite ve mortalite oranının azalabileceği, bu nedenle ülkemizin bir kaç bölgesindeki merkezi bir hastanede bütün gazlı gangrenlerin toplanabileceği hiperbarik oksijen odalarının kurulmasının gerektiği sonucuna varıldı.

Referanslar

1. Bozfakıoğlu Y., Berkman M. Tözün R.: Cerrahi ve Travmatolojide görülen gazlı gangren enfeksiyonu. Acta Orthop Traum Turc. 17: 133 - 137, 1982.

2. Buchanon JR. Gordon SL.: Gasgangrene in a wound treated witheut sk ın closure. Clin Orthop 148: 233, May 1980.

3. Clietta SG, Weber MJ, Nelson CL.: Nontranmatik clostridial myonecrosis J. Bone Joint Surg.64 - A: 456, March 1982.

4. Collıes PE, Dıamond DL, Young JL: Nontraumatic clostridium septicum gangrenous myonecrosis Dis colon rectum 26: 703, No 1983.

5. Evarts C.: Complications Infractures, Ed. by Rockwoad CA, Green DP. oVl. 1 J. B. Lippincott Co. Philadlphia. 1975 pp. 191 - 198.

6. Hart GB, Lamb R,C, Strauss MB: Gas gangrene J Trauma 23: 991, Nov 1983.

7. Mariona FG, ismail MA.: Clostridium perfringens Septicemia Followiııg cesarean section Obstet Gynecol 56: 518, Oct 1980.

8. Schurman DJ.: Uncommon infections in Orthopaedic Surgery. In Surgeıy of the Musculoskeletal System, Ed. by Evarts C Vol 4 Churchill Livingstone New York 1983, pp 10: 232 - 234.

9. Seradge H, Anderson MG: Clostridiat myonecrosis following intra-articular steroid injection clin orthop 147: 287, 1980.

10. Serter F. Bilgehan H.: Klinik mikrobiyoloji özel bakteriyoloji İzmir, E. Ü. Matbaası 1978 s: 266 - 275.

11. SÄ°SK TD: Fracture. In Campbell's opeeative Orthopoedics, Ed. by Fdmonson AS, Grenshaw AH. 6 th ed. Vol 1 Mosby Comp. St Louis 1980. pp 538,

12. Suren O, AIıcı E.: Gazlı gangren. Acta Orthop Traum Turc 13: 179 - 184, 1979.

13. Turek SL: Orthopaedics Principles and Their Application 3 rd Ed, Lipfincett Co. Philadelphia 1977, pp 619 - 620.

14. Wilson JN.: Watson - Jones: Fracture and Joint Injuries 5 th ed. Vol 1 Churchill Livingstone 1979, pp. 406.

15. Yangco BG, Germain BF, Deresinski SC: Case report fatal gas gangrene following intra-articular steroid injection. Am I Med Sciences 283: 94, 1982.