X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Ortopedi ve Travmatoloji Arşivinde Bilgisayarlı Kayıt Sistemlerin Kullanılması

Bir tıbbi kayıt sisteminden şu özellikler beklenir: Hastanın tüm klinik seyrinin takip edilir olması, klinik araştırmalar için ve adli nedenlerle kullanılabilmesi, hastaya verilen hizmetin değerlendirilmesini sağlaması, sağlık kurumunun işletme ve maliyesinin değerlendirilmesinde kullanılabilmesi. (3)

Tıbbi kayıtlarda iki ayrı yaklaşım mevcuttur. Geleneksel yöntemler bir çok klinikte ve k1iniğimizde de kullanılmaktadır. Bu sistemde hasta hakkındaki bilgiler bir dosya ya kaydedilir. Ayrıca kliniğin diğer bölümlerinde değişik işlemlerin kayıt edildiği defterler bulunur. Kayıtlar mekan olarak birden çok yerde bulunmakta, birbirlerine soyadı ve protokol numarası ile bağlı olmaktadırlar. Değişik kriterlere göre değerlendirme gerektiğinde tüm arşivin tek tek elden geçmesi zorunlu olmaktadır.

Örneğin belli bir ameliyat tekniği konusunda araştırma yapmak gerektiğinde, ameliyat defterinin sayfa sayfa elden geçirilip buradan elde edilen isimlerle dosyaların çıkartılması gerekmektedir.

GELENEKSEL ve MODERN KAYIT YÖNTEMLERİ:

Diğer,geleneksel yöntem, kayıtların tutulması yönünden bir öncekinin aynıdır. Farkı ise, poliklinik kartı ve dosya arşive döndüğünde hastanın adı ve protokol nosu, tanı yapılan tedavi-doktorun ismine, göre düzenlenmiş kartotekslere yazılmaktadır. Böylece, örneğin tüm koksartroz tanısı almış hasta isimlerine koksartroz hastalık indeksi kartından ulaşmak mümkün olmaktadır (5). Bu yöntem baştan bildirilen 3 kriter dışında aramaya izin vermemektedir.

Modern kayıt sistemleri bilgisayara dayanmaktadır. Bir yöntem (2) geleneksel hasta kart ve dosyalarına yazılan tüm bilgilerin bilahare aynen bilgisayara yüklenmesidir. Alışılmış dosya sistemini değiştirmemesi avantajına karşın bilgisayar programlama tekniği ve depolanmasındaki güçlükler yöntemin önemli bir defektidir.

Diğer yöntem, kart ve dosyadaki bilginin istenilen kriterlere göre seçilip kotlandıktan sonra bilgisayara yüklenmesidir. Depolama yönünden ekonomiktir, kodlanmış bilgiye süratle ulaşılabilir, bilgisayar tekniği bakımından uygundur. Bu yöntem dosya içindeki bazı bilgilerin kodlanmasını gerektirmektedir. Bu ise hem doktorun hem arşiv personelinin eğitilmesine ve ek zaman harcamasına gerek göstermektedir. Yöntemin bu dezavantajını çözmesi için hastalıklara ve bölgelere göre öceden hazırlanmış formlara dayalı muayene ve takip, yapılması önerilmektedir (1).

Bilgisayarlı yöntemlerdeki kilit sorun hasta hakkındaki hangi bilgilerin kodlanıp kaydedileceğine karar vermektir. Bilgiler arttıkça formların sayısı artmakta, bu da doktor ve arşiv personelinin eğitim yükünü arttırmaktadır. Ancak daha fazla kritere göre araştırma yapma imkanları doğurmaktadır.

Kodlanacak bilgilerin sayısı azaldığında uygulama kolaylaşmakta, ancak değişik kriterlere göre arama imkanları kısıtlanmaktadır. Geleneksel ve modern yöntemlerin avantaj ve dezavantajları göz önüne alınarak, tıbbi kayıtların sağlaması gereken şartlara maksimum ulaşan ve uygulama yönünden minimum zorluklar gösteren yöntemimizi geliştirdik.

YÖNTEMİN TANIMLANMASI:

Yöntemimiz halen uygulanan dosyaya dayalı kayıt sistemini bu aşamada değiştirmeden dosyadaki bilgilerin bir kısmının kodlanmasını ve bilgisayara kaydedilmesini önermektedir. Her hasta için kodlanacak ve kayıt edilecek bilgiler şunlardır: Adı, Soyadı, Poliklinik no, Filim dosyası No., Servis dosya no, doğum tarihi, cinsiyeti, başvuru tarihi (yatış, çıkış tarihleri), teşhis, tedavi, enfeksiyon endeksi. Bu bilgiler içinde esas tartışmayı oluşturan tanı ve tedavinin kodlanmasıdır. Bu iş için özel olarak hazırlanmış bilgilere ihtiyaç olduğu açıktır. Dünya sağlık teşkilatının 1965'de düzenlediği hastalık, travma ve ölüm nedenlerinin değişik seviyedeki sağlık kuruluşlarına önerilen listeleri mevcuttur. 17, 50, 70, 150, 300, 999 başlıklı listeleri bu amaçlar için düzenlenmiştir. DSÖ bu listeleri 1975'de yeniden düzenlemiş ve kullanıma sunmuştur (6). Ayrıca çeşitli ülkelerin şartlarına göre değişik hastanelerce hazırlanmış ortopedi hastalık kodlama listeleri mevcuttur (4). 999 başlıklı liste hareket sistemi hastalıkları dışındaki tüm hastalıkları da kapsadığından hareket sistemine az yer vermesi nedeniyle tarafımızdan uygun bulunmamıştır.

DSÖ'nün kemik hastalıkları için hazırladığı listeyi kliniğimiz arşivinde yaptığımız deneme çalışmalarında yetersiz gördük. (6). Bu liste hastalığı gerek patoloji, gerek bölgesel yönden bizce yeterli detayda açıklamamaktadır. 1975 temel 1isteleri ve 1965 yılı 17, 50, 70 150 başlıklı listeleri küçük ölçekli sağlık kuruluşları ve genel hastaneler için düzenlendiğinden konumuz dışında bırakılmıştır.

Bu durumda önümüzdeki ülkemiz koşullarına uygun yeni bir ortopedik ve travmatolojik hastalıklar listesi ve tedavi yöntemleri listesi oluşturmak dışında alternatif kalmadı. Bu çalışmada yararlandığımız kaynaklar: Index Medicus, Exerpta Medica, DSÖ'nün 1965 ve 1975 listeleri, Klasik Ortopedi ve Travmatoloji Kitaplarının Konu İndeksleri, Kliniğimizde son 5 yılda yapılan tanı listeleri olmuştur. Önerdiğimiz hastalık listesinde hastalık kodları, bölge ve patoloji olarak iki ayrı komponentteri oluşmaktadır. Bölge kısımında, bulunan patolojinin ilgilendirdiği vücut bölümü, patoloji kısmında, burada görülen patoloji kodlamasıdır. Bölge patoloji hastalığın kodunu oluşturmaktadır. Hastalık kodlarının sayısı şu anda, 211 olup üst sınırı açıktır. Yani gerek görüldüğünde kod listesine eklemler yapılabilecektir. Bölge başlığı altında, belli başlı eklemler, anatomik vücut bölgeleri, belli başlı kemikler toplanmıştır. Patoloji başlığı altında: Doku seviyesindeki patolojiler (dejeneratif artrit, osteomiyelit, aseptik nekroz), sistemik hastalıklar (endokrin bozukluklar, kardiovasküler bozukluklar), konjenital anomaliler (doğuştan organ eksiklikleri, malformasyonlar), sık rastlanan bazı ortopedik hastalıklar (DKÇ, PEV, Skolyoz) gruplarında toplanmıştır. Kodlama sırasında kolaylık göstermesi bakımından listeler, alfabetik sıra, hastalık grupları sırası, kod numarası sırası ve bölgelere göre 4 ayrı biçimde sunulmuştur.Tedavi yönteminin belirtilmesinde çeşitli ülkelerde uygulanan yöntem genellikle tedavinin aynen, orjinal ismi ile yazılması şeklindedir (3).

Kaydın bu şekilde yapılması tedaviyi detaylı olarak açıklamaktadır.Ancak aynı tedavi için kullanılabilecek değişik ifadeler bilgisayar tarafından değerlendirme hatalarına yol açar. Bu sakınca göz önünde bulundurularak tedavi yöntemi de hastalık listesine benzer şekilde kodlanmıştır. Tedavi yöntemleri kod listesi aynı ameliyatta birkaç yöntemin bir arada kullanılabileceği göz önüne alınarak bunların kaydına elverişli biçimde düzenlenmiştir. Liste şu anda, 41 sayada koddan oluşmaktadır. Üst sınırı açıktır yeni eklemede bulunmak mümkündür. Bu liste medikal, konservatif, genel standart cerrahi yöntemler ve özel ameliyatlar ana başlıklarından oluşmaktadır ve alfabetik listeye göre düzenlenmiştir.

Uygulamada her dosyaya bir bilgisayar formu konulmuştur. Doktor hasta dosyasını arşive teslim ederken bu kartı da doldurur ve arşiv görevlisi tarafından kontrol edilerek teslim alınır. Bilgisayarı kullanan personel tarafından bu bilgiler günlük olarak bilgisayara girilir. Kullanılacak bilgisayarın ve programan kararlaştırılması, sağlık kuruluşunun yıllık hasta kapasitesi ile doğrudan ilişkilidir. Bu konuda karar vermeden önce konusunda tecrübeli kurumlarla temasa geçmek uygun olacaktır. Biz önerdiğimiz yöntemi geliştirme çalışmalarında 8 BİT'LİK 253 K kapasiteli disk sürücülü ve yazıcılı bir bilgisayar ile konusunda denenerek üstünlüğü kanıtlanmış bir DATA Base programı kullandık.

TARTIÅžMA:

Önerdiğimiz yöntem var olan ana kayıt sistemini değiştirmemektedir. Böylece ülkemizde birçok klinikte kullanılan kayıt sistemlerine hemen adapte edilmesi mümkündür. Kodlama sistemimizin basitliği sayesinde hekimin fazla zaman harcamadan bu işleri yapması mümkündür. Böylece hekim dışı personel tarafından yapılan kodlamalar da görülen yüksek oranla hata payları azaltılmaktadır.(3) Muayenehanelerden üniversite kliniklerine kadar değişik ölçekteki Ortopedik Sağlık Kuruluşlarında uygulanabilir. Bir yöntem sayesinde belli bir hastalığı olan veya belli ameliyatlar, geçirmiş hastaların listelerini çok kısa zamanda kolayca elde etmek mümkündür. Bilgilerin bilgisayara kayıt edilmiş olması nedeni ile karmaşık seçmeler yapmak mümkündür. Örneğin 1986 yılı içinde koksartroz tanısı ile total proteze uygulanmış hastalarda enfekte olanlarının kimler olduğunu çabuk ve kesin olarak seçmek mümkündür. Hasta kayıtlarına bu ölçüde kolaylıkla ulaşılabilmesi klinikte yapılacak bilimsel araştırmaları kolaylaştırmakta, bu ise araştırma yapılmasını özendirebilecektir.

Yöntemimizin dezavantajı: Anamnez, muayene ve takip, bilgilerini, bulundurmamasıdır. Ancak bu bilgilerin de sisteme dahil edilmesi, bunlar konusunda geliştirilecek standart formlara ihtiyaç göstermekte doktor ve personel eğitimini gerektirmektedir. Bizim verdiğimiz karar bu değişkenleri göz önüne alarak yapılmış bir tercihtir. Böyle bir çalışmayı Milli Ortopedi Kongresine getirmemizdeki amaç sistemin tartışılabilmesini ve ulusal bir standartta birleşilmesini şiddetle arzu ettiğimizdendir.

Referanslar

1. G. H. Gilmore, J. M. Reed., A Comprehensive, Antomatad, Record - Keeping System for the Orthopedic Office; Use of Computers in Orthopedics. The Orthopedic CIinics of North America. Vol. 17 No. 4, 1986,553 - 566.

2. R.. H. Haralson., Use of the Computer for Medical Records., Use of Computur in orthopedics., The orthopedic clinics of North America.VoI 17, No. 4, 1986, 549 - 552.

3. S. D. Kuslich, C. M. Peck. The Human Element in the Besingof Computer - Assisted Orthopedic Ä°npatient medical Record Systems;Use of Computers in Orthopedics., The Orthepedic elinics of North America. Vol. 17. No. 4. 1986. 527 - 540.

4. J. G. Menus, Orthopedic Office Meaical Records Using COSTAR., The Orthopedic Clinics of North America. Vol 17., No: 4, 1986, 581 - 590.

5. K. Sümbüloğlu, "Hastahane İstatistikleri", Mimograf, Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Toplum Hekimliği Bilim Dalı, 1971.

6. K. Sümbüloğlu, Z. Öztek, Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması, SSYB Yay., No. 450, 1976.