X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

PANEL 3: PERTHES HASTALIÄžINA GENELBAKIÅž

<< | Ýçindekiler | >>

Legg - Calve - Perthes Hastalığının Cihazla Tedavisi

Femur başı aseptik nekrozlarının tedavi prensipleri halen tartışmalıdır ve halen değişik yöntemler uygulanmaktadır. Uygulanan konservatif tedavi prensipleri iki ana grupta toplanabilir (8).

I - Ä°stirahat tedavisi,

II - Hareket tedavisi.

1 - Traksiyon ve yatak istirahatı,

2 - Kalça spika alçısı ve yatak istirahatı,

3 - Broom Stick alçısı ve yatak istirahatı,

4 - Kalça fleksiyonunu önleyici, abduksivonunu sağlayıcı kalça abduksiyon cihazı ile yatak istirahatı,

5 - Kalçayı abduksiyon, iç rotasyom ve fleksiyonda tutan cihazla yatak istirahatını içine almaktadır.

II - Hareket tedavisi :

İki yöntem uygulanmaktadır.

A) Femur başına yük vererek hastayı yürütmek,

1 - Femur başına yük vererek her iki bacağı abduksiyonda yürütmek.

2 - Femur başına yük vererek her iki bacağı abduksiyon ve iç rotasyonda yürütmek.

B) Femur başına yük vermeden hastayı yürütmek.

1 - Femur başına yük vermeden hasta kalça eklemini normal pozisyonda. yürütmek,

2 - Femur başına yük vermeden hasta bacağı abduksiyaon ve iç rotasyonda yürütmek.

3 - Femur başına yük vermeden hasta bacağı abduksiyon, iç rotasyon ve flekşiyonda yürütmeyi içermektedir.

Tüm bu hareket tedavisi gerçekleşmesinde de pek çok cihaz kullanılmıştır.Perthes hastalığında konservatif tedavi amaçları şöyle özetlenebilir.

1 - Femur başının ana hatların ve başın asetabulum ile uyumunu korumak, kalçanın normal hareket genişliğini devam ettirmek,

2 - Hastanın hastalık dönemindeki ağrısını azaltmak ve iler ki yıllarda ağrısız, fonksiyonel eklem kazanmak,

3 - Hastanın uzun süre bir yatakta, enstitüde veya evde kapalı kalmasını önlemek, ambulasyonu sağlamak, günlük yaşama aktivitelerini normale yakın ve en az rahatsızlıkla gerçekleştirmek.

Çalışmalarda elde edilen bulgularda, normal bir kalça ekleminin oluşması için genellikle şu faktörlerin çok önemli olduğu belirtilmiştir.

1 - Kalçaya abduksiyon ve bir miktar iç rotasyon vererek femur başını asetabulum içinde dinamik olarak korumak,2 - Veskülarızasyonu bozulmuş olan femur başına vücut ağırlığının yaptığı stresi mümkün olduğu kadar azaltmak (8).

Legg-Calvö-Perthes hastalığında genellikle görülen adduksiyon, dış rotasyon ve fleksiyon kontraktürleridir. Hangi tip cihaz uygulanırsa uygulansın cihazlamaya geçmeden önce kontraktürler varsa mutlaka düzeltilmeli, kalçanın, tam hareket genişliği sağlanmalıdır. Hatta 3-4 ayda,bir yapılan ara kontrollerde kontraktür gelişimi, hareket kısıtlılığı veya irritasyon görülürse cihaza ara vermeli, kontraktürler açılmalıdır. Ciddi adduktör kontraktürü olan olgularda 45° 1ik abduksiyon sağlamak için adduktör tenotrrmy'e bile gidilmiştir (8).

Femur -başındaki aseptik nekrozun anteralde sık görülmesi nedeniyle bazı cihazlar kalçayi fleksiyonda tutacak şekilde yapılmıştır. Bu durum, femur başına yük vermeyen cihazlar için doğrudur. Femur başına yük veren cihazlarda yapılırsa bu bölgeye gelen basınç artacağından hastanın zararına olur. Nitekim hasta dik pozisyona getirildiğgin de rahatlar.

Kalçanın lateral subluksasyonunda çocuğun gece kullanması için kalça belirgin abdüsiyon derecesinde bilateral traksiyona almaktadır. Traksiyon uygulanmadığı zaman veya gerekmediğinde ya da kalça addüksiyona doğru yöneldiğinde, kalçalara 45-60° arasında abdüksiyon ve 20-30° arasında iç rotasyon veren. kalça spika alçısı uygulanmıştır.

Büyüme plağının bozulmaması amacıyla cihazlama da hep femur başına yük vermekten kaçılmış, işte bunun için de hasta ya yatak istirahatına alınmış veya hasta diz fleksiyonda Snyder Siling (Sam Browne) de olduğu gibi askıya alınarak koItuk değnekleri ile yürütülmüş veya. vücut ağırlığını tuberositas iski'den alıp metal barlarla yere aktaran Thomas gibi cihazlarla hasta koltuk değneksiz yürütülmüştür Bu tip cihazlarda büyüme plağı vücut ağırlığından zarar görmesine rağmen femur başı asetabulum uyumu iyi olmadığı için femur başında deformite oluşmuş baş lateralde asetabulum dışına taşmıştır. Bu durum dikkate alındığında femur başına yük vermenin yeterli olmadığı ve siferik baş oluşması için femur başının asetabulum içerisinde tutulması gerektiği anlaşılmıştır. Bu durum 1928'de Parker tarafından açıklanmasına rağmen baş-asetabulum uyumu sağlamayan cihazlar hastalarca kullanılmıştır (6).

Normal femur başındaki yük dağılımı eşitken, nekroz sonucu baştaki yük dağılımı bozulmaktadır. Vücut ağırlığının baş üzerindeki dengesi basıları başın düzleşmesini ve yeni baş oluşurken asetabulum dışına taşarak büyük baş oluşumuna hatta progressif subluksasyona ortam hazırlamaktadır. Femur başının böyle bir gelişmeden korunabilmesi için kalçanın abduksiyonda tutulma prensibi temel alınmış ve femur başından yük geçirsin veya geçirmesin Petrie tip abduksiyon alçısı Birkeland, Radin, Atlanta, SRH (Scottisch Rite Hespital), Trilateral soket, Toronto, Newington, Dr. Surat, Birmingham, Hacettepe tip ve diğer bazı cihazlar bu esasa göre yapılmıştır.

Abduksiyon açısı cihaz tipine göre 25° ile 45° arasında değişmektedir. Atlanta ve SRH gibi bir kaç cihaz dışında bütün cihazların yapımında, abduksiyon kadar 5° ile 20° arasında iç rotasyona da önem verilmiştir. Atlanta cihazında femur başından yük geçmesinde bir sakınca görülmemiştir. Femur baışının asetaoulum içinde devamlılığını sağlamak oluşabilecek deformiteyi önlemek ve fizyolojik harekete izin vermek için 1971'de ilk olarak kullanılmıştır. Cihazda her bir kalça için 40-50° lik abduksiyon verilirken, dizden aşağı uzanmadığı için iç rotasyon verilememiştir. Ancak abduksiyon açısı artırılarak dış rotasyona kaçış önlenmeye çalışılmıştır. Cihazı geliştirenler diz ve ayak bileğinde oluşan gevşekliklerin önemli olmadığını. belirtmişlerdir, Ayrıca bu cihazın, çocukların aktivitelerini minimal düzeyde kısıtlaması, dayanıklı olması ve yapımının kolay olması cihazın üstünlükleri olarak belirtilmiştir (5).

Katz'a göre abduksiyon cihazı ile yapılan tedaviye göre daha iyi sonuç vermiştir (3).

Petrie tip (Broom Stick) alçı uygulamasında her bir kalçaya 45° abduksiyon ve 10° iç rotasyon verilmiştir. Hastaya verilen 45'lik abduksiyon pozisyonu ile kalçaya en az basıncın bindiği belirtilmiştir. Petrie ve Pitenc bu alçı tedavisinin amaçlarını şöyle özetlemiştir :

1 - Femur başım asetabülum içine yerleştirmek,

2 - Femur başını asetabulumun dış kenarının basıncından korumak,

3 - Femur başı üzerindeki eklem kartilajına,

4 - Yürüyüş esnasında asetabular kartilaj üzerine binen ortalama basıncı azaltmak,

5 - Kalçanın eklem hareket genişliğini devam ettirmek.

6 - En kısa zamanda normal bir asetabulum içinde siferik bir femur başı temin etmek.

Bu uygulamanın tedavi sürecini kısalttığı femur başnı asetabulum içinde daha iyi santralize ettiği (ki Moose metodu, Eyre-Brook epifizial indeks'i Sjovallin epifizial bölümlendirmesi ve Wiberg köşeli merkez açısı göz önünde tutularak) belirtilmiştir. Ligamentöz strainlerin epifiz büyümesi üzerinde etkisi olmadığı savunulmuş, bu nedenle hasta bilateral alçı içinde yürütülmüştür. Erken hareketin eklem yüzünün şekillenmesine yardım ettiği savunulmuştur. Petrie ve Bitenc tarafından kullanılan bu Broom Stick alçı metodu da istirahatta abduksiyon cihazı uygulamalarına göre daha iyi sonuç verdiği belirtilmiştir. Alçı sargılar ise olguların çoğunda artık terk edilmiştir (4).

Curtis tarafından tanımlanan Newington cihazının Legg-Calvö-Perthes hastalığının tedavisinde sonuçları memnun edici bulunmuştur. Bu cihaz ambulasyon alçısı içindeki kontrolün zorluğunu da ortadan kaldırmıştır. Newington cihazı uyluk bandı, plastik diz kovanı, ayak bileği hölümü, yürüteç tabanı ve çapraz barlardan oluşur. Stabilize edici plastik diz kovanı ve ayak bileği bölümü kalçanın iç rotasyonunu devam ettirmek için 20° iç rotasyonda yerleştirilmiştir. Dizler ve kalçalar rotasyonu kontrol etmek için 10° fleksiyonda tutulmuştur. Ayrıca böylelikle dizin valgusu ve hiperekstansiyonu da köntrol edilmiş olur. Ortaya ve tibia distalinin l/3'ine yerleştirilmiş çapraz bar sayesinde merdiven aktivitesi esnasında hastanın adım almasından açık bir üstünlük sağlanmıştır. Ayak levhaları cihazın uzun eksenine 45 lik açı ile yerleştirilmişlerdir. Newington cihazında abduksiyon genellikle 45°den fazla verilmiştir. Ancak hiç bir zaman maksimum abdüksiyon verilmemiş maksimumdan 10° az abduksiyon tercih edilmiştir. Böylece maksimum abduksiyon verilmesine bağlı oluşabilecek ağrıya karşı konulmuş svnovia iltihabından kaçınılmıştır. En az abduksiyon açısının gelişmede patolojik etki yaptığını belirten Wiberg hastalığın tedavisinde kullanılan hiç bir cihazda 20°den az abduksiyon açısının verilmemesi gerektiğini savunmuştur. Newington cihazının uygulandığı hastalarda, gece de abduksiyon ve iç rotasyonunu sürdürmek için plastikten yapılmış posterior sheller kullanılmıştır. Bunlar temizlenebilmesi, büyütme ayarı yapılabilmesi ve dayanıklı olması bakımından avantajlı bulunmuştur. Hastalara ılık su banyosu ile banyodan sonra abdominalleri, sırt ekstansörlerini, rektus femoris'i içeren germe egzersizleri ve kalça, diz, ayak bileği, ayakların tam eklem hareketlerini içeren egzersizler verilebilir Yüzme önerilebilir. Newington cihazının uygulandığı hastalar tüm aktivitelerini koltuk değneği ile rahatlıkla yapabilmişlerdir (i).

O halde kalçaya yalnızca bilataral abduksiyon veren Atlanta ve SRH cihazları, abduksiyon, iç rotasyon veren Petrie (Broom stick) alçısı ile Newington cihazında femur başından yük geçirilmiş ve ambulasyon sağlanmıştır.

Abduksiyon ve iç rotasyonda fikir birliği oluşmasına rağmen, fleksiyon ve yük taşıma konusunda hekimler arasında görüş birliği sağlanamamıştır. Birmingham ve bir kaç tipte hasta bacağa istenilen abduksiyon, iç rotasyon yanında bir de fleksiyon ilave edilmiştir. Birmingham tipte femur başına yük vermemek için bacak cihazla askıya alınıp koltuk değneği ile yürütülmüştür (6).

1968'de Tachdijan ve Jouette'in tanımladığı cihaz hasta ekstremiteden yük taşıtmamak, kalçaya abduksiyon ve iç rotasyon vermek gibi temel üç faktörü içerir. Trilateral soketli cihaz, kısmen diz üstü quadrilateral soketine benzetilerek yapılmıştır. Diz üstü protezinde medio-lateral stabiliteyi sağlamak için bir lateral duvar gerekir. Oysa trilateral sokette büyük trokanter altında lateral duvar açıktır ve çevrelenmiş büyük trokanter'in üzeri ile iliak kristanın altı lateral stabilizasyonu sağlar. Soketin medial duvarı yeterince yüksek tutularak ramus pubis'e baskı yapılmıştır. Hasta bu baskı bölgesindeki rahatsızlıktan kurtulmak için bacağına abduksiyon açısı da verilebilir. Trilateral soketli cihazda kalça iç rotasyonunu sağlamak için soketin postero-lateral parçasından gluteus maksimus'a baskı. verilmiştir. İç rotasyonun artırılması istendiğinde yürüyüş ünitenin (özenginin) altına postero-lateralden kama konmuştur. Cihazın diz ekleminin üst ve altında uzanan, büyüyebilen medial. dikey çubuğu dizi ekstansiyona iter. Ayakkabı üzengiye bağlanmıştır, Cihaz ayrıca, bir-distal kontrol yayı ve bir topuk ekstansiyon yürüyüş ünite (özengisi) ni içerir. Bu cihazda vücut ağırlığı söket üzerindeki iskial seki vasıtasıyla iskiumdan alınıp kalça, diz ve ayak bileğinden geçmeden topuk ekstansiyon yürüyüş ünitine aktarılmıştır.Topuk ekstansiyon yürüyüş ünite gravite merkezinden gelen vertikal hat ile yerden gelen reaksiyon kuvveti arasındaki horizontal :mesafeyi azaltmak, için içe yerleştirmiştir. Eğer yürüyüş topuğu dışa, yerleştirilseydi, yürüyüş esnasında büyük efor gerekecekti. Cihazın bacak üzerindeki inip çıkmasını engellemek için ayakkabı altına kontrol yayı konulmuştur. Bu yay cihazın bacak üzerinde inip çıkma hareketini, cihazın ekstremiteden tümüyle çıkarılmasına engel olduğu gibi ayağın plantar reksiyonunu da önlemiştir Cihazın tüm kullanım süreleri içerisinde citt soket arasında oluşan sürtünmeyi önlemek için araya pamuklu stokinet konulmuştur. Hasta kalçaya cihaz içinde abduksiyon verildiğinde,sağlam ekstremitede ayyakkabı altına yükselti konmuştur. Soketin sıkmasına bağlı uyluk proksimalinin aşırı afrofisinde soketin hemen yenilenmesine gidilmiştir. Bilateral Legg-Calve Perthes hastalarının perineumdan çok rahatsızlık verdiği için bu cihazla yürümeleri oldukça zor olmuştur (7,8).

1970 yılında Radin, Glimcher ve Amrich tarafından Pogo Stick cihazı tanımlanmıştır. Araştırmacılar cihazın ilk uygulanışının Mart 1964 tarihine rastladığını belirtirler. Pogo Stick cihazı da iskial gluteal seki ile femur başından yük taşıtılmadığı, kalçaya abduksiyon ve iç rotasyonun verildiği bir cihıazdır. Trilateral soketten farkı kalça abduktörlerinin aktiviteleri azaltılarak kalçaya binen kuvvetler azaltılmak istenmiştir. Yazarlar abduktör kas kuvvetlerinin yürüyüş esnasında elimine edilmesi vücut ağırlığını ortadan kaldırıp ekstansiyonun sağlanması için gerekli olduğunu belirtmişlerdir. Ancak çalışmadaki olgularda abduktör kasların gevşek olması nedeniyle abduktör kuvvetlerin eliminasyonunda pek başarılı olunamamıştır. Cihazda bir ayak bileği bandı, yaklaşık 30 cm. uzunluğunda U şeklinde bükülmüş çelik tel vücut ağırlığını taşıyan pylon tüpüne bağlanmıştır. Bu U teli latera1ine velkro kayış tutturulmuştur. U şeklindeki çelik tel ve onun kayışı yeterince gevşek bırakılmıştır böylece stabilizasyon sağlanmamıştır. Cihazın suspansiyonu omuz. askısı ile sağlanırken cihaz içine yerleştirilmiş ya da cihazın dorsifleksiyonuna yardımcı olur. Karşı taraf ayakkabı altına yükselti konulmuştur (7).

1974 yılında Birkeiand ve Zettl, Pago Stick cihazının değişik, bir şeklini anımlamışlar-dır. Cihaz bir plastik trilateral soket, bir medial pylon tüp ve bir abduksiyon barından, oluşmuştur. Hastanın ayakkabısı, kalçaya abduksiyon ve iç rotasyon verecek şekilde abduksiyon barına tutturulmuştur. Cihazın süspansiyonu için omuz kayışı ve bazen silesiyan bant kullanılmıştır. Araştırmacılar Birkeland ve Zettl'in tanımladığı bu abduksiyon cihazının hastaların aktivitelerine minimal kısıtlama getirmesi nedeniyle unilateral Perthes'li hastalarda kullanımını önermişlerdir. Ancak bilateral olanlarda pek tercih edilmemiştir (7).

Hacettepe tipi abduksiyon (Modifiye Thomas) cihazı. 1976 yılında uygulanmıştır. Bu cihazda da vücut ağırlığını femur başından geçirmek için tüberositas iski altına bir iskial seki yerleştirilmiştir. İskial seki Thomas ve diğer uzun yürüme cihazlarında olduğu gibi horizontal değil, uyluk korsesi ekseni ile 20-30° açı yapacak şekilde, korsenin postero medial köşesine yerleştirilmiştir. İskial seki kalça abduksiyonda iken yere paralaldir ve vücut ağırlığını yere aktaran medial metal çubukla dik açı yapar. Kalçayı abduksiyon ve iç rotasyonda tutmak için kalça eklemli bel kemerinden yararlanıltır. Medial metal çubuğun alt ucuna yerle tam teması sağlaması için altı lastikli üçgen özeng'i bağlanmıştır. Orta çubuk alt ucuna da ayakkabı tespit edilmiştir. Bu çubuk bacak boyundan 2 cm. uzun tutulmuştur. Sağlam taraf ayakkabı altı yükseltilmemiştir. Çünkü sağlam bacak vertikal, hasta taraf abduksiyonda durduğundan rölatif kısalma hasta taraf ayağının yere değmemesini sağlamıştır. Bu cihazda bel kemeri olduğu için suspansiyon yönünden başka ilaveye gerek olmamıştır (2).

Trilateral soket, Birkeland Radtn ve Hacettepe tip cihazlarda hasta bacak abduksiyon ve iç rotasyonda tutularak çocuğun koltuk değneksiz yürümesi ve femur başından geçirilmesi cihazlama da iki karşıt uygulama doğurmaktadır. İki zıt görüşün ikisinin de doğru olması şüphe götürür.

Bizim düşüncemiz iki karşıt görüşün birleştirilmesinden dogan Parsiyel (kısmi) Weight Bearing doğrultusundadır. Yapılan abduksiyon yürüme cihazında ağırlığın, bir kısmını tubesositas iski den bir kısmını da femur başından geçirmek mümkündür. Nitekim geliştirdiğimiz Hacettepe tip abduksiyon cihazında bu prensibi uygulamak mümkündür. Cihazın yere basmayan özengisine başlanan bot ile ayak arasında bırakılan boşluk azaltıldığı takdirde yerden gelen itme reaksiyonu özengrbot aracılığıyla ayak tabanına dolayısıyla femur başına gelebilir. Bu durum, Syme amputasyon protezleri gibi değerlendirilebilir. Syme amputyonlarında güdük ucu yük taşıyacak şekilde yapılmış olmasına rağmen protez kullanımının ilk döneminde vücut ağırlığı basısına dayanamaz. Bu nedenle önceleri vücut ağırlığının 90 % 1 patellar tendondan taşıtılır. Güdük ucu sağlamlaştıkça protezdeki patellar tendon sekisi yavaş yavaş azaltılıp ağırlığının100 %'ü güdük ucuna aktarılabilir.

Eğer kısmi Weight Bearing konusunda ortopedistler görüş bildirirse Hacettepe Tıp Abdukiyon yürüme cihazında bu uygulamayı yapmak mümkündür. Ancak ağırlık dağılım yüzdelerini hassas tutmak çok zordur.

Referanslar

1. Curtis : Treatment for Legg. Perthes Disease with the Newington Ambulation. Abduction Brace. The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 58-A, No : 8, P. 1134-1146, Semptember 1974,

2. Erdem H. : Legg-Calve-Perthes Hastalığında Kullanılan Hacettepe Tıp Abduksiyon Yürüme Cihazı. Fizyoterapi Rehabilitasyon Dergisi, Cilt 3, Sayı I, S. 27-33, Haziran 1980.

3. Katz J. F. : Conservative Treament of Legg-Calve-Perthes Disease. The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 49-A, No. 6, P. 1043-1051, Septmber 1967.

4. Petrie G. : The Abduction Weight-Bearing Treament in Legg-Perthes Disease. The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 53-B, No : 1, P. 54-62. February 1971.

5, Purvis : Preliminary ExPerience with the Scottish Rite Hospital Abductien Orthosis for Lsgg-Perthes Disease. Cliniccal Ortopaedics and Related Research, No. 150, P. 49-53, July-August 1980.

6. Smith D. N. : Perthes Disease : Treatmant with the Birmingham Splint. Bone Joint Surgery. (Br), 64-B, P. 3-II, 1982.

7. Tachdjian M. O. : Fabrication and Fitting Instructions-Trilateral Prthes Orthosis. Orthosis. Orthotics and Prosthetics, VoL 37, No. 4, P. 24-33, 1983 - 1984.

8. Tachdjian M. O. : Pediabric Orthopedics. P. 384-406. W. B. Saunders Company London-Toronto-Philadelpia, 1972.