X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Kemik Kist Hidatikleri

Kırsal alanda yaşayan insanların oldukça fazla olduğu ülkemizde kist hidatik'in genel olarak gözden geçirilmesi, bu arada kliniğimize müracaat eden ve kist hidatik olduğu serolajik ve patolojik olarak tespit edilen iki vaka takdim edilmektedir.

Literatürde fazla görülmeyen bu vakaların tedavisi hakkında yapılması gerekenler tartışılmaktadır.

Hidatik kemik hastalığının cerrahi tedavisi sekonder enfeksiyonlar sıklıkla geliştiği ve belirli yerlerde sadece radikal eksizyon mümkün olduğu için nadiren tam anlamıyla başarılı olur. Geçmişte antihelmintik droglar kötü absorbsiyon ve bunun sonucu serum veya kist içinde düşük konsantrasyona bağlı olarak sadece palyatif kalmıştır.

Hydatik hastalık parazitik bir şerit ekinokoküs tarafından oluşturulur. Hastalık Hipokrat zamanından beri bilinmektedir, fakat yaşam siklüsünün tamamı 19. yüzyıla kadar açıklığa kavuşamamıştır. (Lewis, Kass and Kerstein 1975). 12 farklı tür tanımlanmış olmasına rağmen bunlardan sadece ikisinin ekinokoküs granulessus ve ekinokokos multilokülarisin insanlarda etkili olduğu bilinmektedir.

İnsan hidatik hastalığın net insidensi bilinmemektedir. Fakat orta Gallerdeki genç, asemptomatik çiftçilerin % 30'unda pozitif hidatik serolajisi (Clarkson 1978) mevcuttur, bu koyun ve köpek infestasyonunun % 15 - 26 arasında değiştiği (Walters 1978) kırsal bölgelerde nadir olmayabileceğini gösterir.

Kemik hidatidosisi nadirdir ve diğer organların infestasyonuyla bağlantılı insidens Kuweit'te % 4 (EI Gazzar ve Mc Greadie 1962) Güney Amerika,'da % 2 ve Avusturalya'da % 1'den azdır. (Alldred ve Nisbet 1954) Hastalık yatağa bağlayıcıdır ve uzun sürmesine karşın yavaş fakat acımasız yayılmasını sürdürdüğü için radikasyonu güçtür. Çok kısa süre öncesine kadar tedavi tümüyle cerrahi idi ki bu da en iyi ihtimalle palyatif oluyordu, ve hatta disseminosyon riskini artırıyordu, etkili kemoterapi bu nedenle büyük teropatik yarar sağlayabilir.

PARAZÄ°TOLOJÄ°

Sestod bir kurt olan Ekinokokosun yaşam siklusunu tamamlaması için bir etobura gereksinimi vardır. Belirgin konaklar, köpekler, tilkiler ve diğer vahşi et oburlardır. Şerit ince bağırsakta yaşar ve infekte yumurtalar feçeste bulunur. İnsan, koyun veya sığır gibi ara konaklar tarafından alınınca larvalar portal dolaşıma girer ve sonunda % 60'dan fazlasının tutulduğu karaciğere ulaşır. Fakat bazıları mikrosirkülasyon ile akciğerlere ve bazen de kist oluşturdukları diğer vücut kısımlarına geçer. Yaşam siklusu belirli bir konağın ara konağın infeste visserasını yemesi ile tamamlanır.

PATALOJÄ°

Ekinokoküs granulosusa bağlı primer hidatik kemik hastalığı kanda doğmuş bir skoleksin kemikte yerleşmesiyle meydana gelir. Ana özelliklerden biri gelişmenin çok yavaş bir proses olmasıdır, bu nedenle çoğunlukla çocuklardaki kemik kistleri, infestasyon zamanında tanınmayabilir (Kumar, Cornah ve Morris 1984).

Kemikteki gelişme unıform gelişlemenin olmaması ile diğer yerlerdekinden farklılık gösterir, kemik dokusunun dirençli yapısı parazitin gelişimini kısıtlar, o da meduller ve trabekuler kanallar boyunca yayılarak, uyum sağlar. Sonuç fragmantasyon ve tek bir kistten ziyade dişi kistlerin konglomerasyonudur. Basıncın sonucu olarak kortikal ekspansiyon olmadan trabelcullerde yavaş reserbsiyon oluşur. Artiküler kartilaj ve intervertebral diskler gelişmeye karşı çok az direnç gösterirler.

KLİNİK ÖZELLİKLER

Hastalık uzun kemikler, omurga, pelvis ve kaburgalara sıklığı sırasıyla azalarak etkiler (Porat ve Joseph 1978) Aldred ve Nisbet 1984 Saidi 1976) Hastalar patolojik kırıkla gelirler. Ek olarak omurga hastalığı nörolojik bulgularla karşımıza çıkabilir. Rayolojik özellikler balpeteği manzarası oluşturan kortikal ekspansiyon göstermeyen multileküler kistlerdir. Parazit herhangi bir inflamatuar reaksiyona yol açmadığı için çok az osteitis ve skleroz mevcuttur. Vertebral hydatik kist interverterbral disk boyunca yayılmayla birlikte destrüksiyon ile kendini gösterebilir. Paraspinal yayılma ve kıkırdak kaburga tutulması hastalığı kuvvetle düşündürür (Saidi 1976, Braithwaite ve Lees 1981).

Kısa süre önce CT ve magnetik resoransı, ana incelemeler arasına katılmıştır ve hastalığın derecesinin tam olarak belirlenmesinde ve yumuşak doku katılımının derecesini belirlemede özellikle yardımcıdır. Ayrıcı tanıya anevrizmal kemik kistleri, dev hücreli tümör, soliter kistler, norofibromatosis, fibrokistik hastalık, kondrosarkom, tüberküloz dahildir (Booz 1972).

VAKALAR:

Vaka I - 48 yaşında kadın hasta 30.9. 1986 tarihinde ağrı ve aksama şikayetiyle başvurdu. Hikayesinde 2 yıl önce karaciğer ameliyatı geçirdiği öğrenildi. Pelvis. A. P. grafisinde sağ iskion - Pubis kolunu tutmuş, kortexi expanse edip lameller oluşturmuş, yumuşak doku içine yayılmış kistik görünüm mevcuttu. Casoni testinde eritem 22 mm ve endürasyon l8 mm idi. Weinberg (+++) idi. Sedimantasyon 1/2 h-3, 1 h 24, 2 h 49 mm idi.

Formülde; N. Parçalı 52, Lenfosit 29, Monosit 4, Eosinofil 13, Çomak 2, Basofil (-) idi. Kemik sintigrafisi patolojik bir özellik yoktur diye rapor edildi. Hasta tedavi önerilmesini kabul etmedi.

Vaka II - 28 yaşında erkek, işçi. Sol omuzunda ağrı ve sol kolunu 2 aydır kullanamadığı şikayetiyle başvurdu. Sol humenus grafisinde 1/3 üstte patolojik kırık, destürüksiyon, yumuşak doku katlarında septalı karakterde kistik lezyonlarla expansiyon görüldü. Casoni testinde eritem 23 mm ve endürasyon 19 mm idi. Weinberg (+++) idi. Sedimantasyon 1/2 h-10, 1 4 - 24, 2 h - 52 mm idi.

Formülde; N. Parçalı 50, lenfosit 31, Monosit 4, Eosinofil 13 Çomak 2, Basofil (-) idi.

Kemik sitnigrafisinde sol humerus proximalinde hiper aktivite mevcuttur. Sol humerusun aksial B.T incelenmesinde: humerusun yarısında destrüksiyon ve humerus etrafındaki kas gruplarında çok sayıda içi sıvı yoğunlunda, septal karakterde kistik lezyonlar saptanmakta idi. Lezyonlar yukarıda hümerus metafizo epifizyal bölgeye kadar yükselmekte ve omuz, eklemi normaldi. Genel anestezi altında biyopsi amacıyla açılıp %0,5'lik gümüş nitrat, hipertonik tuzlu su kullanılarak kimyasal sterilizasyon yapıldı.

Patoloji Irist hidatik olarak rapor etti. Hasta önerilen cerrahi tedaviyi kabul etmedi.

TARTIÅžMA

Kısa süre öncesine kadar ossöz hidatik hastalığın tedavisi tamamen cerrahi idi, amaç kistin ve onu çevreleyen kemiğin çıkartılması, kemik defektlerinin kemik greftleri veya protezle replasmanı, sekonder infeksiyondan kaçınma ve tekrarın engellenmesi idi. Ne yazık ki bu hastalıkta bu hedeflere nadiren tam olarak varılabilmektedir.

Pintilie ve ark. (1966) ve Niube (1964) Uzun kemiklerdeki hastalığın tedavisinde geniş cerrahi eksizonu savunmuş fakat omurgada daha konservatif bir yaklaşım izlemişlerdir. Daha sonra Booz (1972), Hooper ve Mc Lean (1977) ve Duran ve ark. (1978) makroskopik kistleri ortadan kaldırmak için mekanik küretajı ve formalin, % 0,5'lik gümüş nitrat, hipertonik tuzlu su kullanarak skolekslerin "kimyasal" sterilizasyonun herhangi bir majör defektin otojen kemik grefti ile doldurulmasını savunmaktadırlar. "Skolesidal" ajanların çoğu bütün mikroskobik dişi kistleri öldürmeze bu nedenle tekrar beklenir ve cerrahi genellikle sadece palyatiftir. Efektif kemoterapi çok yararlı olabilir.

Albendazolun kemik hidatik hastalığının tedav isinde rolu olduğunu biliyoruz. Fakat bu en iyi ihtimalle parazitleri öldürmek olabilir. Zayıflamış kemiklerin gücünü arttırmayacaktır. bu nedenle endike ve güvenli olduğu zaman cerrahi eksizyon ve kemik garefti veya grotez replasmanı ile kombine edilmelidir.

SONUÇLAR:

Cerrahi ile tam iyileştirme şansa şüphesiz ki radikal eksizyon ile birlikte skolosidal ajanlarla irrigasyonu içerir; bu sadece belirli bölgelerde örneğin kaburgalar, fibula veya skapulada mümkündür. Genellikle hastalık sadece paliyatif eksizyonun mümkün olabileceği kadar yaygındır: Ayrıca; cerrahi tedavi ile akut anafilaktik reaksiyon oluşturma veya antijenik hidatik sıvının çevre dokulara bulaşması ile daha ileri ekilme riski vardır.

Referanslar

1. Aldred AJ, Ndsbet NW. Hydatid disease of bone in Australasia, J. Bone Joint Surg. (Br) 1964; 46-B: 260 - 7.

2. Booz MK. The management of hydatid diseasee of bone and Joint, J. Bone Joint Surg, (B) 1972; 54 - B: 698 - 708.

3. Kumar R, Cornah MS Morris DL. Hydatid cyst: a rare cause of pathological fracture: a case report, Injury 1984; 15: 284-5.

4. Morris DL, Dykes PW, Marriner S, Bogan J. Burrows F, Skeene-Smith H, Clarkson MJ, Albendazole: objective evidence of response in human hydatid disease JAMA 1985; 253: 2053 - 57.

5. Saidi F. Surgery of hydatid disease: hydatid cysts of bone, London etc: WB Saunders 1976: 338 - 51.

6. Samot AG, Meulemans A, Cremieux AC, et al. Albendazole as a potential treatment for human hydatidosis. Lancet 1.983 TL ü: 652 - 6