PANEL 3: PERTHES HASTALIĞINA GENELBAKIŞ

Perthes Hastalığında Uyguladığımız Cerrahi Tedavi ve Aldığımız Sonuçların Değerlendirilmesi

Prof. Dr. Güngör Sami ÇAKIRGİL

Aseptik nekrozlar arasında kalça eklemini tutan Perthes hastalığının sık görülmesi, hasta çocuğun aktivitesini sınırlaması ve tedavi zorlukları bakımından klinik ve sosyal problemleri ile en başta yer alır.

1910 yılında ayrıntıları ile tanımlanan bu hastalığın tedavisindeki görüşler günümüzde bile çok farklılıklar göstermıektedir. Konssrvatif tedavinin çok uzun sürmesi ve bunun hasta üzerinde yaptığı psikolojik yıkıntı, sonuçlarının her zaman yüz güldürücü olmaması gibi etkenler bizi bu çalışmaya sevk etti.

Çeşitli sebeplerden dolaşım bozukluğuna bağlı Synovitis, Retinaküler Arter ve Venlerde Kollaps'a sebep olur, Akut venöz Konjesyon ve arterial sistemde basınç artımı olur. Bu olay civarında intima proliferasyonu ve medial hipertrofisine yol açar, neticede femur başının içinde Oligemia oluşur, bunun sonucunda da collum metafizinde hafif, epifiz plağında orta ve femur epifiz çekirdeğinde de ileri derecede harabiyet gelişir.

Perthes hastalığının erken teşhisi, epifiz çekirdeğindeki revaskülasizasyona ait radyografik bulguların ortaya çıkmasından 2-3 ay önce, Nükleotid kemik Syntigrafisi (99 mTC-fosfat) ile mümkün olur, Her ne kadar kan akımının mevcudiyeti veya yokluğu kantitatif olarak gösterilmez ise de, kemik harabiyetinin devam edip etmediği hususunda kısmi bilgi veren Transient Synovitis safhasında izotop Up-Take'i artar. Üç hafta sonra ise bariz azalma gösterir. Bu azalma aynı şekilde ameliyattan 6-8 hafta sonra da müşahade edilir.

Subtrokanterik Ostentomi ameliyatı femur başının asetabulum içine konsantrik yerleşmesinde, ayrıca venöz dranajın düzelmesinde etkili olur (60). Pelvik Osteotomi ameliyatı ise Dr. Shink ve arkadaşlarının tecrübeli çalışmalarına göre, femur başı ve asetabulum sirkülasyonu üzerindeki olumlu etkisinin mikro-anjiografik ve Sintigrafik metodlarla kanıtlanmış ve bu ameliyatın kalça eklemindeki biyolojik stimülasyon fonksiyonu vurgulanmıştır, Şöyleki ameliyattan bir ay sonra başlayıp 4 ay devam eden bir hipervaskülarizasyon ve kan akımındaki artış femur başında % 75, asetabulum'da % 30, mineral aktivite artısı ise % 75 oranında gelişmiştir.

Bu durum osteotomi ameliyatlarının kollateral sirkülasyonu artırdığı tarzında izah bulur. Hipervaskülarizasyon mikro-anjiografik olarak demonstre edilebileceği gibi, kemik sintigrafisinde aktivite artışı ve izotop klerens bulguları ile de kanıtlanır.

Perthes'te femur başının yassılaşması hemen bütün vakalarda müşterek bulgudur, Hastalığın 6 yaşından önce ortaya çıkmasında Geç Arthritis gelişmez. Buna mukabil 10 yaş üzerine belirlenmesi halinde Geç Arthritis kaçınılmaz bir komplikasyon olarak karşımıza çıkar.

Coxa Magna ve Coxa Vara durumları Geç Arthritis için predispozan bir faktör olmadığı, buna mukabil femur başının asetabulum dışına taşması, protrusyon göstermesi ise bu komplikasyon için yegane hazırlayıcı faktör olarak göstermektedir.

Perthes'in nekroz safhasında epifiz büyümesi geçici olarak durur. Osteotomi ile sağlanan periferik revaskülarizasyon, subkondral ossifikasvona imkan verir. Bu safhadaki bir travma patolojik kırığa, yani fragmantasyona ve bölgenin plastik vasıflı bir kemik dokusu ile replasmanına neden olur. Plastik vasıftaki kemik femur başının asetabulum dışında taşması yani protrusyonu, femur başının destrüksiyonuna asetabulum içine konsantrik redüksiyonu ise, hem asetabulumun hem de femur başının sferik bir tarzda şekillenmesine imkan verir.

Doubl Osteotomy ameliyatnın Fizyolojik Etkisi yani hiper-vaskülarizasyon ile kan akımının artırılması ve Biyolojik Stimülasyon Etkisi yani konsantirik redüksiyonundan sonra femur başının mekanik baskısına bağlı olarak femur baş ve asetabulumun sferik bir tarzda gelişmesine imkan vermesi, bu ameliyatın tedavi objesidir.DO Ameliyatı uygulanan hastaların klinik, radyografik, syntigrafik ve Histo-patolojik tetkiklerine göre, ameliyattan sonra nekroz safhasını takip eden fragmantasyon safhası süratle geçiştirilerek dejenerasyon safhasına ulaşılmaktadır.

Reossifikasyon, femur başının sferik formda şekillenmesi, matürasyonu tamamlanıncaya kadar yani 18-20 yaşına. kadar devam eder. Binaenaleyh hastalığın nekroz ve fragmantasyon safhalarında uygulandığı takdirde süratle rejenerasyon sağlanmakdır.

DO AMELİYATI İÇİN İNDİKASYONLAR :

1 - Hasta 6 yaşının üzerinde olması,

2 - Femur başında deformasyonun gelişmemiş olması,

3 - Kalça hareketlerinin, abdüksiyon ve iç rotasyon hariç, normale yakın olması,

4 - Hastalık süresinin 12 aydan kısa olması,

5 - Kalça şikayetleri (Ağrı. topallama, abdüksiyon ve iç rotasyon hareketlerindeki sınırlılık bulunmasına mukabil radyografik bulguların negatif, sintigrafik bulguların bariz up-take defekti şeklinde tezahür etmesi.

6 - Caterall'in riskli baş (Head in Risk) dediği yani, başın sub-luxasyonu metafizeal kistler, femur başında lateral ossifikasyon (kondanse görünüm), femur başı epifiz plağının transvers düzlemde görülmesi, başka bir deyimle Caterall Grup II ve Grup III e uyan durumlar.

DO AMELİYATI İÇİN KONTRENDİKASYONLAR :

1 - Hasta beş yaşının altında. olması,

2 - Hastalık süresinin 18 aydan uzun olması,

3 - Femur başında fragmantasyon, femur boynunda yaygın osteolitik kistik bölgelerin mevcudiyeti (Caterallin Grup IV).

DO AMELİYATININ SAĞLADIĞI AVANTAJLAR :

1 - Konservatif tedavide uzun süre yatağa bağlanmanın yarattığı fiziksel ve emosyonel gelişim üzerindeki olumsuz etkileri ortadan kaldırır.

2 - Başın sferik bir formda şekillenmesini, asetabulum çukurluğunun artmasını sağlar.

3 - İleri yaşlarda gelişmesi muhtemel Geç Artritis'i önler.

4 - Subtrokanterik osteotomi retinaküler revaskülarizasyonu, Pelvik osteotomi de asetabuler ve femoral basın revaskülarizasyonunu stimüle ederek şifa olayının 2-3 yıl yerine 1, 5-2 ayda gelişmesine imkan verir

Bu rekonstrüktif osteotomilerin esas amacı yetersiz olan asetabulumu mekanik olarak düzeltmek ve böylece femur başının üstündeki çatının rekonstrüksiyonu ile, kalçanın stabil olmasını sağlamaktı Buna mukabil ameliyelerin biyolojik etkilerine be özellikle kalça dolaşımı üzerinde yapabileceği etkileri üzerinde pek durulmamıştı.

Legg - Perthes hastalığında Handelsman (3) Chiari tipi osteotomi ile iyi sonuçlar aldığı bir seriyi bildirmiştir, Chiari'nin (2) kendisi de, seçilmiş vakalarda bu ameliyatı başarı ile kullanılmıştır. Bu ameliye ile ilgili biyolojik etkilerin yeterince bilinmemesi bizi Innominate Osteotomi'nin kalçanın kan dolaşımı üzerindeki etkilerini incelemeye ve böylece bu müdahalenin fizyolojik esaslarına katkıda bulunabilimek amacıyla teşvik etti. Dr. Shim ve arkadaşları tecrübeli araştırmalar için ağırlıkları 7-20 kg. arasında olan otuz beş köpek kullandılar; osteotom ile asetabulumun hemen üzerinde osteotomi yapıldı.

Dolaşım değişiklikleri subgruplara aynlmış hayvanlarda belirli asalıklarla ve postoperatif dört aya kadar, mikroangiografik, kemik scanning'i ve izotop klirens çalışmaları ile değerlendirildi.

Mikroangiografik çalışmalar 15 köpek üzerinde yapıldı, ameliyat takip eden ilk üç ayda da, üç köpekte uygulandı.

Sonuçlar üzerinde çalışma yapılan köpeklerin çoğunda, innominate osteotominin iyileşmesi esnasında ve çalışmaya esas alınan 4 aylık süre içinde vasküler proliferasyon olduğunu göstermiştir; Şöyle ki revaskülarizasyon Scanning'de aktivite, kan akımında klirens artışı olarak kendini belli etmiştir.

MİKROANJİOGRAFİK BULGULAR

Bütün vakalarda mikroajiografi ile osteotamiden sonraki 4 aya kadar olan süre içinde osteotomi sahasında damarlanma artışı kanıtlanmıştır l0 vakada, osteotomi yapılan taraftaki femur başında ve asetabulumda damarlarına da artış kaydedilmiş, geriye kalan 5 köpekte ise, osteotomiden sonraki 4 ayda her iki taraf karşılaştırıldığında farkın az olduğu izlenmiştir. Özetle revaskülarizasyon ameliyattan sonra bir ay içinde belirgin hale gelmiş, bu durum üç ay devam etmiş ve dördüncü ayda kaynama radyolojik olarak tamlanınca, damarlanmada da normale doğru gidiş kaydedilmiştir. Osteotomi yapılan taraftaki femur başında damarlanmada azalma ise hiçbir köpekte müşahade edilmiştir.

KEMİK SKENNİNG (SİNTİGRAFİSİ) BULGULARI

Kemik Scanning; 18 köpekte osteotomi yerinde ve asetabulum sahasında; 13 köpekte de, aynı zamanda femur başında da aktivite artışını belirlemiş. Osteototomiden sonraki 3. ve 4. ayda Scanning'i yapılan 5 köpekte ise herhangi bir aktivite artışım göstermemiştir, Yumuşak dokularından tamamen temizlendikten sonra kemikler üzerinde yapılan Scanningde hem asetabuler bölgede hem de femur başında, femur boynıında ve trokanterik bölgelerde radyoaktivite artışı kaydedilmiştir. Mesela bir köpekte ameliyattan bir ay sonra ostotomi yerinde kantitatif değerlendirme 24.714 görüldü, kontrol tarafta ise, 22.234 olarak kaydedilmiştir. Ameliyattan üç ay sonra tekrarlanan Scanninğ de ise, osteotomi yapılan tarafta değerlendirme 31.722, kontrol tarafta ise, 19.159 olarak tespit edilmiştir. Bu değerler innominat osteotomiden 3 ay sonrasına kadar kemik mineral aktivitesinin ve kan akımının kalçada arttığını göstermektedir.

FEMUR BAŞI KAN AKIMI BULGULARI :

Femur başı kan akımı miktarı için Tc 99 m diphosphati klirensi tablo 1 de özetlenmiştir. 12 köpekten altısında, osteotomi tarafındaki femur başında belirgin kan akımı artışı, geriye kalan köpeklerde ise osteotomi tarafından kan akımında daha az bir artış görülmüştür. Osteotomiyi taakiben üçüncü aydan önce yapılan ölçümlerde, kan akımı hızında belirgin bir artış kaydedilmiştir. Bu bulgular Innominate Osteotomiden sonra kan akımının üç aya kadar artma gösterdiğini kanıtlamaktadır. 12 köpek için standart hata hesaplanmış olarak ortalama kan akımı kontrol tarafta (7.67+0.97 ml/l00 gr/dakika, osteotomi tarafta ise 9.97+0.57 ml/100 gr/dakika idi. Fark istatistiki olarak anlamlıdır. (p 0.005) % 30 kadar artışı göstermektedir. Osteotomiden 4 ay sonra kan akış hızı normale doğru dönmektedir. Bu bulgu mikroanıjiografik ve kemik scanning bulgularıyla uyum göstermektedir.

TARTIŞMA :

Bu çalışmanın amacı köpeklerde tecrübeli innominate osteotomiden sonra kalçadaki vasküler ve dolaşıma bağlı değişiklikleri incelemekti. Femur başında lig teres hariç yumuşak doku yoktur. Asetabulumda yumuşak doku yoktur. Bu nedenle izotop çalışmalarda ve herhangi bir yumuşak dokunun superpozisyonu söz konusu olamaz. Femur başa ve asetabulumun damarlanmasını, femur başı kan akımını araştırmak için üç değişik metot kullanılmıştır. Kemik kan akımını ölçmek için kullanılan metodun geçerliliği birkaç araştırıcı tarafından teyit edilmiştir, 99 m Te ile işaretlenmiş fosfat bileşiklerinin Uptake'nin kan akımına bağlı olduğunu ve bu ajanları kullanılarak yapılan klirens çalışmalarının kan akımı göstermede kullanılabildiğini teyit etmiştir. Çalışmalar innominate osteotomiden sonra hem de femur başında damarlarıma ve kan akımında artma olduğunu göstermiştir. Kan akımındaki artmanın bu işlemin klinik uygulamada önemli yeri olduğuna inanıyoruz. Innominate Osteotomiden sonra kalçanın kan akımının artması herhalde kaynama için gerekli kollateral dolaşımın artmasına bağlıdır; Bu durum mikroanjiografi işlemi sırasında yapılan gros anjiografi ile gösterilmiştir, Bu çalışmalar, vakaların % 50 - % 65 inde ilk üç ay içinde osteotominin kan akışını artırdığını göstermiştir. Şunu da söylemek mümkündür ki herhangi bir tip innominate osteotomiden sonra görülecek vasküler değişiklikler bu çalışmada görülenin benzeri olacaktır.

Chapchal, femur başının asetabuluma baskısı ile ortaya çıkacak biyolojik stimülasyonun önemine değinerek, Salter tipi osteotominin gelişmeyi stimüle edici bir rol oynadığını vurgulamıştır. Kalçanın gelişmesindeki bu artımının kısmen femur üst ucunda kan akımının artmasına bağlı olabilir.

Chiari, konjenital kalça çıkağının konservatif tedavisinden sonra ortaya çıkan avasküler nekroz vakasında, intertrokanterik ostetoıai ile, Chiari tipi medial deplasman osteotomisini kombine ettiğini bildirmiş ve bu kombine ameliyat dan sonra kalçada belirgin klinik ve radyolojik gelişme kaydetmiştir. Bu olumlu sonuçlarda her ne kadar mekanik faktörlerin rolü varsa da, kalçaya gelen kan akımının artırılmasında ve avasküler durumun düzeltilmesinde rol oynayan önemli bir faktördür. Başka bir deyişle bu ameliyat, herhangi tip femur başı aseptik nekrozu olan hastalarda femur başını ve eklem mekaniğini düzeltmek amacıyla yapılırsa da aynı zamanda kalçanın ve kan akımının artmasına yardımcı olur.

Wedge be Salter, seçilmiş sekonder dejeneratif dejeneratif osteoarthrit vakalarında Innominate Osteotominin faydalarını vurgulamışlardır. Biz, literatür araştırmalarının ve klinik çalışmalarımızın ışığı altında uyguladığımız Double Osteotami ameliyatının mekanik ve fizyolojik yönleriyle Perthes hastalığının tedavisinde çok olumlu sonuçlar verdiğini savunuyoruz.

ÖZET :

Innominate osteotomiden sonraki 4 aylık süre içinde mikroanjiografi, kemik scanning ve izotope lclirens testleri uygulanmıştır. Mikroanjiografi, köpeklerin % 65 inde osteotomi yerinde, asetabulumda ve femur başında ve femur boynunda aktivite artışı kaydedilmiştir. 99 m Te difosfonat klirensi çalışmalarında ise, köpeklerin % 65 inde femur başına gelen kan miktarında %30 artma olduğunu göstermiştir.

Bu bulgular, innominat osteotomider sonra şifa projesi esnasında kalçanın hiper vaskülarize olduğunu ve kan akımının arttığını göstermektedir.Innominate ve subtrokanterik osteotom kombinasyonu seçilmiş vakalarda femur başının Legg-Fvrthes hastalığı asetabuler displazi ve kalçanın dejeneratif osteooarth ritinin tedavisinde seçilecek tedavi yolu olmalıdır.

SONUÇ :

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana bilim Dalında 19771982 yılları arasında Perthes hastalığından muzdarip 28 vakaya DO Ameliyatı uygulanmıştır. Hastalık süresinin on iki aydan az olduğu 21, çok olduğu 5 vakayı içeren 26 hastadan 17 erkek, 9 kız olarak belirlenen grupta yaş ortalaması 6 yıl 10 yıl idi. Ameliyattan sonraki takip süreleri ise en az 2 yıl 5 ay, en çok 7 yıl 2 ay ve ortalama 3 yıl 5 ar şeklinde kaydedildi.

Bu gurubun radyografik (anatomik) ve klinik (fanksiyonel) evaluasyonuna göre vakaların % 84.81 de başarı, % 15.38'de de başarısız sonuçlar elde edildi.

Perthes hastalığının cerrahi tedavisinde uyguladığımız DO ameliyatının erken sonuçları ümit verici olmuştur, bu yoldaki çalışmalarımız sürdürülecektir. Opere vakalarımızın 18-20 yaşlarında yapılacak muayeneleri, nihai değerlendirmelerimizde bize ışık tutacaktır.