X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

PANEL 3: PERTHES HASTALIÄžINA GENELBAKIÅž

<< | Ýçindekiler | >>

Perthes Hastalığının Sekel Devrinde Tedavi Prensipleri

Perthes'li hastaların yaklaşık % 50 sinde femur baş be boynunda, asetabulumda veya o ekstremitede sekel ortaya çıkmaktadır (3,5,7,8,14,17,19,21). Mc Andrw Perthes'li 112 hastanın ortalama 47,7 yıl sonraki geç sonuçlarını incelemiş ve bunların % 50 sinde osteoartroz geliştiğini belirtmiştir (12). Her 2 Perthes'li hastadan 1 inde sekel ortaya çıktığına göre, sekel tedavisinin önemi kendiliğinden ortaya çıkar. Buna rağmen bütün klasik kitaplarda Perthes hastalığının aktif devrindeki tedavisi anlatılır, sekel devrindeki tedavilerinden ise hemen hemen hiç bahsedilmez, Perthes hastalığı ile ilgili yayınların büyük çoğunluğu da etyoloji, patoloji ve aktif devredeki tedaviler ile ilgilidir. Sekel devredeki tedaviler ile ilgili yayınlar ise oldukça azdır. Bu yüzden ben bu konuyu aydınlatmaya çalışacağım.

Perthes hastalığının sekeli olarak ortaya çıkan değişiklikleri 4 guruba ayırmak mümkündür :

1 - Femur başı deformasyonu,

2 - Femur boynu kısalığı (Korsa brevis)

3 - Trokanter majörün nisbi yüksekliği (Fonksiyonel koksa vara).

4 - Kısalık.

Bu değişikliklerden yalnız biri bulunabileceği gibi, birkaçı veya hepsi aynı hastada bulunabilir. Tedavi prensiplerinin kolay anlaşılması için bunları ayrı ayrı inceleyeceğiz.

1 - FEMUR BAÅžI DEFORMASYONU

Perthes hastalığında baş yumuşadıkça Wolf kanunu uyarınca, basıncın daha az olduğu bölgelere doğru gelişmeye başlar. Asetabulum kubbesi altında basınç en yüksek olduğundan, femur başı hem iç yana hem dış yana doğru gelişerek çıkıntılar oluşturur. İç yandaki çıkıntı baş ve boynun. dış yana doğru kaymasını yani subluksasyona dış yandaki çıkıntı ise abduksiyon kısıtlanmasına veya menteşeli abduksiyon hareketinin ortaya çıkmasına yol açar. Femur başı küresel özelliğini kaybeder ve yassılaşır. Bu yüzden her yene hareket edemez, Ayrıca femur başında oluşan deformasyon nedeniyle kalça ekleminin rotasyon merkezi dış yana ve aşağıya doğru yer değiştirir, Bu durum abdüktor kasların görevini yeterli olarak yapamamasına yol açar.

Perthes hastalığının sekel devrinde görülen femur başı şekillerinin 5 derecede incelemek mümkündür (21),

I - Tam normal kalça eklemi :

II - Küresel femur başı : Femur baş boyun ve asetabulumda hafif anormallikler vardır, femur başı normalden daha büyüktür (koksa magna), femur boynu normalden daha kısadır, asetabulum hafif sığlaşmıştır. Ancak femur başı küresel özelliğini kaybetmemiştir.

III - Küresel olmayan femur başı (Mantar veya şemsiye şekilli femur başı) : Femur başı küresel değildir fakat düz de değildir. Femur baş boyun ve asetabulumda değişiklikler vardır.

IV - Düz femur başı ve uyumlu asetabulum : Femur başı düzleşmiştir femur boynu ve asetabulumda değişiklikler vardır. Asetabulum, düz femur başına uyum gösterir.

V - Düz femur başı ve normal asetabulum : Asetabulum normal iken sadece femur başında düzleşme vardır.

I ve II. tip femur başı deformasyonlarında asetabulumla femur başı arasında küresel bir uyum vardır. Bu kalçalarda osteoartroz gelişmez, Bu nedenle tedavi gerektirmezler.

III ve IV : tip femur başı deformasyonlarında femur: başı ve asetabulum arasında küresel olmayan bir uyum vardır. Bir uyum olmasına rağmen bu kalçalarda 40-50 yaşlarından sonra hafif veya orta derecede ostcoartroz gelişir.Perthes hastalığının sekel devresindeki tedavinin esas amacı koksartroz gelişimi önlemektir. O halde III, IV, ve V. tip femur başı deformasyonlarına müdahale etmek gerekmektedir.

Femur başı deformasyonlarında tedavinin esasını bir örnekle şöyle açıklayabiliriz. Bir kap içindeki sıvı bir madde üzer ine kabın ağzına tam olarak uyan bir pistonla basınç uygulanırsa, sıvı madde kabın şeklini alır. Eğer piston kabın ağzına tam olarak uyum göstermezse sıvı maddede deformasyon ve dışarı çıkma oluşur. Kabı asetabulum, sıvı maddeyi de femur başı olarak kabul edersek, birinci örnek normal kalça eklemine, ikinci örnek ise perthesli kalçaya benzer Çocuk kemiklerindeki remodelasyon yeteneği sonucu, femur başı asetabulum içine tam olarak sokulabilirse zamanla asetabulumun şeklini alır. Bunu sağlamak için çeşitli cerrahi yöntemler vardır.

a - Adduktor tenotomi ile abduksiyon alçısı :

Femur başında hafif çökme varsa,

Başın lateral kısmında çıkıntı varsa,

MenteÅŸeli abduksiyon varsa,

14 yaşından küçükse,

Abduksiyonda santralizasyon sağlanıyorsa, böyle olgularda adduktor tenotomi ve iliopsoas tenotomisi yapılarak yeterli abduksiyon elde edilir femur başı asetabulum içine sokulur. Abduksiyonda yürüme alçısı yapılır 3-4 ay bu alçı içinde yürütülür. Başın remodele olması beklenir (19).

b - Varizasyon,osteotomisi : Adduktor tenotomi ameliyatının alternatifidir. Aynı indikasyonlarda uygulanır. Uzun süre alçılı tespit istenmeyen olgularda yapılır. Varizasyon osteotomisi ile sadece femur başı asetabulum içine santralize edilmez, aynı zamanda femur başına gelen yükler de eşitlik olarak dağıtılır (19).

c - Cheilectomi : Adduktor tenotomi veya varizasyon osteotomisi ile femur başı asetabulum içine santralize edilemeyen olgularda, yani femur başının ileri derecede yassılaştığı ve büyük lateral çıkıntı olan veya semer şeklinde femur başı deformasyonu olan olgularda 1973 yılında Garieau ve arkadaşları bu çıkıntıların eksizyonunu tavsiye etmiştir (6.19). Bu ameliyatta femur başında eklem dışına uzanan önde yukarda ve aşağıdaki kemik ve kıkırdak çıkıntılar eksize edilir. Femur başı asetabulum içine santralize edilir, böylece zamanla femur başı remodelasyonla küresel şeklini yeniden kazanır.

Cheilectomi ameliyatından sonra femur başı ve boynu arasında büyüme kıkırdağındaki bağlantı zayıflar ve epifizyal kayma oluşabilir, Ayrıca femur başı büyüme kıkırdağının kapanması söz konusu olabilir. Bu yüzden bu ameliyat 10 yaşından önce yapılma. (4, 6, 9, 10, 13, 19). 14 yaşından sonra remodelasyon yeteneği azalacağından femur başının yeniden küresel şekil alması beklenmez. Sadece abduksiyon hareketini arttırabilir.

d - Abdaksiyon osteotomisi; Cheilectomi devrini geçiren yani 14-16 yaşından sonraki olgularda menteşeli abduksiyonu önlemek için yapılır. Bu ameliyata karar vermek için adduksiyon pozisyonunda radyografi çekilir. Bu pozisyonda eklem uyumu iyi ise intertrekanterik bölgeden valgizasyon osteotomisi yapılır. Bu ameliyatla menteşeli abduksiyon ortadan kaldırılır ve abduksiyon hareketi artar. Ayrıca bu işlem kalça ekleminin biyomekaniğini düzeltir, femur başına gelen stresler daha geniş alana dağılır, böylece osteoartrit riski azalır (18, 19).

2 - FEMUR BOYNU KISAILIÄžI :

Femur boynu kısalığı (Koksa brevis) femur başı büyüme kıkırdağının erken kapanması sonucu meydana gelir (2, 19). Bu deformite sonucu abduktor kasların kuvvet kolu kısalır, bu yüzden bu kaslar yürüyüşün stans fazında daha fazla çalışmak zorunda kalır. Bu durum kaslarda yorgunluk ağızsına ve ilerde kalçaya binen yükü arttırarak koksartroza yol açar.

Femur boynu kısalığında Maquet tarafından tanımlanan büyük trokanterin lateralizasyonu işlemi yapılır. Büyük trokanterin lateral deplasmanı abdüktör kasların kuvvet kolunu uzatır ve M kuvvetinin yönünü değiştirerek R bileşke kuvvetini medial olarak asetabulum içine kaydırır. Böylece kalçaya gelen yüklenmeler daha geniş bir alana yayılarak birim alana düşen yük azaltılır, Biyomekanik dengenin sağlanmasıyla koksartroz riski azalır.

3 - TROKANTER MAJÖRÜN NİSBİ YÜKSEKLİĞİ :

Şiddetli Perthes hastalarında femur başı büyüme kıkırdağının erken kapanması sonucu, femur başından büyüme olmaz, halbuki sağlam olan büyük trokanter epifizinden büyüme devam eder. Bunun sonucu nisbi trokanter majör yüksekliği ortaya çıkar (5,11, 19). Buna fonksiyonel koksa vara adı verilir, Catterall'e göre 3 ve 4. tip olguların % 21 inde bu komplikasyon görülür, Bu durumda trendelenburg topallaması ve bozulan biyomekanik denge sonucu ilerde koksartroz ortaya çıkar.

Bu deformitenin gelişini önlemek için, büyüme kıkırdağı erken kapandığı zaman 8 yaşlarında trokanterik epifizyodez yapılır (1). Bu ameliyat yapılırsa nisbi trotanier majör yüksekliği gelişmez, abduktör kaslar normal uzunluk ve kuvvete olur.

Büyüme devri sonunda aynı deformite görülürse, büyük trokanter distale ve latesale nakledilir (5, 11, 19). Bu olgularda birlikte femur boynu kısalığı da birlikte bulunduğundan, distalle birlikte laterale de deplasman yapılır. Bu ameliyat yapıldığı zaman kas ağrısı ve yorgunluk ağrısı giderilir. Trendelenburg topallaması düzeltilir,

Abduksiyon hareketi artırı1ır, (Trokanterin asetabulum kenarına çarpması önlenir). Kalçanın bozulmuş biomekanik dengesi düzeltilir.

Abduktor kasların etkili çalışması sağlanır.

Kuvvet kolu uzatılır.

Osteoartroz riski azaltılır.

4 - KISALIK :

Perthes hastalığında görülen sekellerden biri de kısalıktır (2,5,11,15,20). Kasalığın nedenleri şöyle sıralanabilir,

1 - Femur başı büyüme kıkırdağında enkondral ossifikasyonun inhibisyonu,

2 - Femur başı büyüme kıkırdağında erken füzyon oluşumu.

3 - Subkondral kolaps sonucu oluÅŸan koksa plana,

4 - Tedavi esnasında uzun süre kullanmama,

5 - Varizasyon osteotomisi.

Perthes hastalığında görülen kısalık miktarı genellikle 1-1,5 cm kadardır, Nadir durumlarda 7 cm ye kadar varan kısalık görülebilir. Kısalığın 2 cm. nin üzerinde olduğu olgularda distal femoral epifizden uzatma yapılabilir.

Referanslar

1. Alpey A.G., Wientraub S. The SaGging ropesign in Perthes' disease and allied disorders. J. Bong Joint Surg (Br) 1981; 63-B; 43-7,

2. Barnes JM, Preamture epiphysial closure in Perthes disea.se, J. Bone Joint Surg (Br) 1980; 62-B; 432-7.

3. Cordiero EN. Femoral osteotomy in Legg Calvö-Perthes Disease. Clin Orthop 1980; 150 : 69-72,

4. Cotler JM. Surgery in I.egg-Calve-Perthes syndrome. Ä°nstructional Course Lectures. 1976. C. V. Mosby Co., Saint Louis. XX V; 135-43.

5. Edgren W, Coxa plana. Acta Orthop Scand 1965. Supplementum 84.

6. Garceau GJ. Surgical treatment of coxa plana. J. Bone Joint Surg (Br) 1964. 46-B : 779-84.

7. Griffin PP, Green NE, Beauchamp RD. Legg-CalvB-Perthes disease; treatment and prognosis, Orthop Clin North Amer 1980, 11; 127-38.

8. King EW, Fisher RL; Gage JR, Gossling HR. Ambulation-abduction treatment in Legg-CalvB-Perthes disease. Clin Orthop 1980. 150 : 43-8.

9. Klisic PJ, Blazevic U, Seferovic O. Approach to treatment of Legg-Calve-Perthes disease. Clin Orthop 1980, 150 : 54-9.

10. Küsic PJ. Treatment of Perthes disease in older children. J. Bone Joint Surg (Br) 1983, 85-B; 419-27.

11. Lloyd-Roberts GC, Wetherill MH, Froser M, Trochanteric advancement for premature arsest of the femoral capital growth plate,. J. Bone Joint surg. (Br) 1985. 67-B : 21-4,

12. Mc Andrew, MP, Weinstein SL. A longterm follow-up of Legg-Calve-Perthes disease. J. Bone Joint Surg (Am) 1984, 66-A : 860-9.

13, Mc Kay DW. Cheilectomy of the hip Orthop Clin Nörth Amer. 1980.11:141-9.

14. Meyer J. Treatment of Legg-Calve-Perthes disease. Acta Orthop Scand 1986. supplementum 86.

15. Mirovsky Y, Axer A, Hendeİ D. Residüel shortening after osteotomy for Perthes' disease, a compasative study. J. Bone Joint Surg (Br) 1984. 86-B : 18418.

l6. Moseley C. F.; The biomechanics of the pediatric hip. Orthop Clin North Amer 1980. 11 : 3-10,

17. Muirhead-Alwood W, Catterall A, The treatment öf Perthes disease. J. Bone Joint Surg (Br) 1982. 64-B; 282-5.

18. Quain S, Catterall A. Hinge abduction of tdıe hip, diagnosis and treatment. J. Bono Joint Surg (B) 1986. 68-B; 61-4.

19. Salter RB. The present status of surgical treatment for Legg-Perthes disease, current concepts review. J. Bone Joint Surg (Am) 1984. 66-A : 961-6.

20. Shapira F. Developmental patterns in lower-extramity lenth discrepancies, J. Hone Joint Surg (Am) 1982. 64-A : 639-51.

21. Stulberg SD, Cooperman DR. Waliensten R. The natural history of Legg-Calve Perthes disease. J. Bone Joint Surg (Am) 1981. 63-A : 1095-106.