KONFERANSLAR

KOKSARTROZ'DA FEMURPROKSİMAL OSTEOTOMİLERİ

Prof. Dr. Ayhan ARITAMUR

Son senelerde coxarthros cerrahi tedavisinde materyelle arthroplasti'nin büyük başarıları göstermesine rağmen intertrochanterik osteotomiler coxarthros cerrahi tedavisinde güvenilir tedavi usulleri olmaya devam etmektedir. Çünkü osteotomi kalça eklemi mekaniğinde temel bir değişikliğe imkan veren yegane tedavi metodudur.

Son 45 sene içinde coxarthros cerrahi tedavisinde 4 ana tip osteotomi gelişmiştir.

1 - Varus veya valgus osteotomileri.

2 - Rotasyon osteotomileri,

3 - Translasyon osteotomileri,

4 - Kombine osteotomiler.

Bunlar arasında varus osteotomileri gerek, koruyucu, gerekse tedavi edici vasfı dolayısıyla değer kazanmaktadır.Yürürken veya ayakta dururken kalça eklemindeki vücudun dengesi fonksiyonu, hareket fonksiyonundan çok daha önemlidir. Yürüme esnasında femur başı asetabolumun içinde vücut muvazenesinin dengede kaldığı hareketli bir küredi. Ekstansör, fleksör, abdüktor veya adduktor adaleler dengeyi hem dururken hem de yürürken temin ederler. Bu adalelerin fizyolojik fonksiyonu yürümenin otomatizmini sağlamaktadır. Kalça ekleminin santralizasyonuda önem gösterir. (5). Fizyolojik durumda femur başı ve eklem çukuru merkezleri birbirine yakın veya müşterek olan iki küre segmenti teşkil ederler. Merkezler arasındaki bu fark 4 mm yi geçmez. Böylece eklemin taşıyacağı yük büyük bir yüzeye intikal etmiş olur (Şekil 1 ve 2)

Eklem satıhları normal olarak kapsül, bağlar, labium articulare adale ve tendon kitlesi ile takviye edilmiştir. Yaşın tesiri ile kemik trabekülleri incelir, kıkırdak aşınır, bağlar ve tendonlar gevşer. Adaleler yorulur ve tembelleşir. Arterlerin lumenleri arterioskleroz ile daralır. Bütün değişiklikler sonucu baş ve asetabulum arasındaki temas serbestleşir ve kalça mafsalı patolojik bir değişime müsait bir hale gelir. Mafsal münasebetlerindeki en ufak bir değişiklik coxarthros'u meydana çıkarmaya yeter.

Pauwels aşağı yukarı 35 sene süren araş tırmalarında intertochanterik varus valgus osteotomilerinin koksartroz'lu kalçanın tedavisinde faydalı olmasının sebebini açıklamak için uğraşmıştır (13, 23, 24). Kalça mafsalına binen en büyük yük frontal düzlem üzerindedir. Büyük ise statik ve dinamik kuvvetlerin toplamından ibarettir, Yürümenin tek ayak fazından basma ayağı kalça ekle mine eksantrik vücut ağırlığından mütevellit bir yük binmiştir. Kaldıraçta olduğu gibi eğer bu yükü dengede tutan karşı yük koymazsak vücut sallanan ayağın tarafına düşecektir. Fakat bu düşme olmadığına göre trohanter majora yapışan adaleler piriformis ve spina crural adaleler (tensor fascia lata rectus femoris, sartorius) dengeyi temin eder (Slayt) (Şekil 3 ). Şemada görüldüğü gibi S kuvveti vücut ağırlığı ve M adale kuvveti dengede bulunur. Kalça mafsalına binen yük bu M ve S vektörlerinin toplamından ibarettir. Yönü ise M ve S vektörlerinin birleşme noktasını femur başı merkezi i1e birleştiren çizgidir. Pauwels bu esaslardan gidip kaldıraç kanunlarını tatbik ederek adalelerin kaldıraç kolunun vücut kolunun 1/3 ü kadar olduğunu bulmuştur,

Kuvvet x kuvvet kolu = zıt kuvvet x zıt kuvvet kolu olacağından adale kuvvetinin vücut ağırlığından üç misli daha fazla olması gerekir. Bu kuvvetlerin hepsinin de kalça mafsalına bindiği düşünülürse frontal cephede mafsala binen yükün değeri M + S ye yani vücut ağımlığının hemen dört misline ulaşır (Şekil 4 ). Bu kuvvete bir de hareketten mütevellit dinamik kuvvetleri katmak icap eder. Pauwels'in hesaplarına göre normal insanda M bektörü vertikal ve 21 der ecelik R vektörü ise 16 derecelik açı yapar. Eğer collum diafiz açısından 126 derecelik normalin üzerinde bir coxa valga hali bahis konusu ise M ve R vektörleri yer ve yön değiştirir, M vektörü femur başına yaklaşır, kuvvet kolu kısalır neticede kuvvetin adale çekiminin artması gerekir (Şekil 5 ). Böylelikle R toplam kuvveti artar. Burada dikkat edilecek husus R vektörünün mafsala en fazla yük binen kısmının tayini, bu en fazla yük binen kısmın R ile açısının tayini, R nin en yakın mafsal kısmı ile açısı, R nin en uzak mafsal kısmı ile açısının tayini önem kazanır. İşte varizasyon ve valgizasyon ameliyatlarında gaye bu yük binen dar sahanın genişletilmesi olmalıdır. Pauwels coxarthros'u, dokuların biyolojik direnci ile eklem yüzeyi üzerindeki yük arasındaki bir denge, bozukluğu olarak tarif etmiştir (22,23,24),

Pauiwls ameliyatında kalça üzerinde etki yapan bütün adaleler gevşerken adduktozların manivela kolu uzunluğu artar (Şekil 6 ). Sonuçta eklem yükünün önemli bir azalması ve çok defa şaşırtıcı bir tarzda rejenasyon hali husule gelir. Femoral baş ve boynun iç yapısında tekrar bir şekillenmesi meydan çıkar (Şekil 7). Eğer bir varus esteotomisi yukarıda belirtmeye çalıştığımız amaçları sağlıyorsa endikasyon bulur. Bir varus osteotomisi yapmaya karar vermeden önce kalça mafsalının gerek klinik, gerekse radyolojik olarak esaslı bir muayeneye tabi tutulması şarttır. Fleksion kontraktürlerinin mevcudiyeti maksimun, abduksion ve adduksion dereceleri ve rotasyon derecelerinin tayini önemlidir. İcabında genel anestezi altında bu hareket derecelerinin tayini ve radyolojik tetkiki yapılmalıdır. Müller'e göre hasta yüzükoyun durumda yatmış iken ölçülen 25 derece veya daha fazla fikse bir rotasyon ekstern durumu gösteren hastalarda intertrokanterik este ostetomi uygun değildir (16, 19). Dışa rotasyon ameliyat esnasında düzeltilmesine rağmen deformite nüksetmekte ve sonuç tatminkar olmamaktadır. Yine 70 derece veya daha az derecede sınırlı bir fleksion durumu diğer bütün faktörler uygun olsa dahi varus osteotomisi endikasyonunu ortadan kaldırır. Radyogramlar bacaklar aşırı adbduksion, abduksion durumunda ve bacaklar birbirine bitişik iken hasta kalça hafif rotasyon eksternde olarak çekilmeli ve bu filimler femur başı ile asetabulum arasındaki uyuşma derecesini ortaya çıkardığı gibi, yine teknik bakımdan varus ve valgus osteotomisinde çıkarılacak intertrochanterik üçgenin. derecesi filimler üzerine çizilecek şemaların hareket ve uyuşma derecesi ile tayin edilmelidir (13). Yine bilhassa genç, erken coxarthros gösteren displazik kalçalarda femoral boynun anteversion derecesinin tayini önem arz eder. Ağırlık taşıyan yüzey kısmının abduksionda, hatta abduktor tenotomiden sonra genel anestezi altında artmadığı vakalarda varus osteetomisi tavsiye edilmemelidir. Intertrokanterik bir osteotomi yapılırken yapılacak düzeltme genellikle frontal düzlemde yani varus valgus düzleminde, sagital düzlemde yani fleksion-ekstansion düzleminde, yatay düzlemde yani iç- dış rotasyon düzleminde olacaktır.

Tecrübeler göstermiştir ki intertrokhanterik osteotomi yapılırken en önemli düzeltme frontal düzlemde olmaktadır. Yeni varus valgus düzleminde olmaktadır. Bu varus veya valgus açısının yukarıda belirttiğimiz şartlarda dikkatli olarak tayini gerekir. Açı 10-40° arasında değişmekte genellikle 20° derece civarındadır. Burada teknik bakımdan dikkatin çekilmesi lazım gelen bir hususta belirttiğimiz şartlardaki maksimum bir abduksion mafsal yüzleri arasındaki uygunluğu tam olarak belirtmeyebilir ve ameliyat esnasında medial kısımda yapılacak bir kapsülotomi abduksion derecesi varus imkanını uygunluk oranını artırabilir. Fleksiyon kontraktürü ilerlemiş koksartroz vakalarında hemen daima mevcuttur. Bu gibi vakalarda osteotomide 10-30 derecelik bir ekstansiyon derecesi yapılır. Dışa rotasyon halinde alt fragmanı içe döndürülerek düzeltilir. Bu ameliyat sonrası dışa rotasyonun nüks etmesi oranını azaltır. Fakat 30 derecelik bir ekstansiyon düzeltmesi, cullum diafiz açısının 120 veya 130 derece olup olmamasına bağlı olarak 10 ile 15 derecelik simiultan bir adduksiona sebep olabilir. Ve en direkt abduksionu ameliyat öncesi hesaba katılması icap eder. Yine anteversionun 20 dereceden fazla olduğu hallerde bunun azaltılması gerekir. İntertrachanterik osteotomilerde ayrıca hastanın dizinde genuvalgum, varum gibi bir deviasyonun mevcut olup olmadığı ameliyat öncesi tayin edilmelidir. Bir varizasyon ameliyatında bazı işlemlerin kombine edilmesi bahis konusu olabilir. Bunlar; büyük trochanterin distale transpozisyonu asetabuloplasti, buteeosteoplastik Chiari tenotomi asetabular vaya femur başındaki büyük kistlerin greflenmesi kapsüloktomidir. Son senelerde Coxarthrose cerrahi tedavisinde displazik asetabulumda Chiari ve Butee osteo plastik uygulamalarının yeri tartışmalı olarak devam etmektedir.

1053 de Karl Chiari tarafından tarif edilmiş olan supraasetabuler transversal osteotomi coxa Femoral eklemde median bir translasyon temin etmekte ve Pauwels şemasına göre femur başı üzerine binen yükte bir azalma sağlamaktadır. Biomekanik olarak 1,5 cm lik bir kalça eklemi içeri translasyonu % 20 lik bir yük azalması temin edebilmektedir.

Her ne kadar Pauwels ve talebeleri displazik asetabulumda bir çatı takviyesinin gerekli olmadığını bir varizasyon, valgizasyon uygulamasının yeterli olduğunu iddia ederlerse de sonraki uygulamalar tek başına çatı takviyesi veya çatı takviyesiyle beraber bir Pauwels I veya Pauwels II ameliyatının uygulamasının geniş bir şekilde yapıldığını ortaya çıkarmıştır. Bu burda coxarthrose cerrahi tedavisinde Chiari ve Butee osteoplastik uygulamaları üzerinde kısaca durmak istiyorum. Coxathros'da Chiar uygulaması coxarthros'un başlangıç devresinde lezyonlar ilerlemeden endikasyon bulmaktadır. Burada yaş faktörü de önem arz eder, 40 ile 50 yaşın altında yapılanlarda sonuçlar iyi olmaktadır. Bu yaşların üstün kemik yapısındaki değişiklikler dolayısıyla teknik bakımdan güçlükler ortaya çıkmakta ve komplikasyon nispetinde artma olmaktadır, Chiari yapmak için erken devrede femur başı santralizasyonu iyi, fazla deforme olmayan bir başta, desplazi subluxante durumunda endikasyon ortaya çıkar. Fakat kanımca bu durumlar da dahi yaş faktörü önem arz eder ve Chiari osteotomisi gençlerde dysplazi sublukse durumunda esas endikasyonunu muhafaza etmektedir. Bizim de uygulamamız bu yöndedir.

Butee osteoglastik'e gelince ancak preartrozik devrede dysplazik ağrılı kalçalarda, genç yaşta endikasyon bulur. Bunun daha ilerde bir intertrochanterik osteotomi ile kombinasyonu tartışmalı olmakta beraber uygulama sahası bulabilir. Chiari ile Butee arasında bir mukayese yapmak icap ederse bunda asetabulum dysplazisinin durumu, hastanın yaşı ve daha önemli olarak coxarthros'un meydana çıkış ve lezyonların ilerleme derecesi ikisi arasındaki endikasyonda rol oynamaktadır. Pauwels okulu Butee üzerinde hiç durmamıştır. Angolo sak Son neşriyatında ise Butee osteoplastik endikasyonunun yerini muhafaza ettiğini görüyoruz: Femoral boyun ve diafiz arasındaki açının 125 derece veya daha az olduğu bir vakada 20 derece veya 30 derecelik bir varus osteotomisi, büyük trachanterin daha yukarı çıkması ile bir coxa vara hali meydana getirecektir. Bu durumda kalça abduktörlerinin simültan zayıflaması ve bariz kısalması meydana gelecek hasta devamlı topallayacaktır. Bu durumda bir varus osteotomisine büyük trochanterin distale transfer ameliyesi kombine edilebilir. Yine intertrokanterik varus osteotomisinden sonra pozitif bir rektus femoris testi devam ediyorsa rektus femoris orijininden kesilmelidir. Yine rezidüel fleksion kontraktürlerinde iliopsoas gevşetilmelidir. Ameliyat anında kapsülotomi hemen hemen daima yapılabilir. Kapsülotomi esnasında mafsalda serbest cisimlere rastlanır veya sinovia çok hipentrofik bulunursa cisimler çıkarılır ve synovektomiye teşebbüs edilir.

Varizasyondan sonra tarafta daima hafif bir kısalık meydana, gedecektir. Bunun telafi edilmesi icap edebilir (2). Vatgus osteotomisi yapılırken de iliopsoası kesmek ve küçük trochanteri osteotomize etmek gereklidir,

Translasyon Osteotomisi; Avrupa'da 20 seneye yakan bir zaman unutulmuş gibi görünen bu osteotomi McMuray 1934 de bildirisini yaptığından beri tanınıyordu. McMıiray bu ameliyatı ilk defa 1829 da tatbik ederken Lorenz'in 1819 larda kalça çıkıklarında tatbik ettiği bifürkasyon osteotomisinden ilham alarak coxaff'thos'lu kalçalarda yeni bir destek elde etmek gayesini güdüyordu (17, 18) (Şekil 8). O zamandan beri bu düşünce tarzı çok değişmiş olmakla beraber tanımı değeri bakımından translasyon osteotomisi McMuray osteotomisi ismi ile de anılmaktadır. Günümüzde birçok müeelif intertrokanterik tenslasyon osteotomzsini coxarthros cerrahi tedavisinde en faydalı ameliyat olarak tanımlamaktadır (20, 21). Daha önce belirttiğimiz şartlarda bir varizasyon bir valgizasyon bir çatı ameliyata dearotasyon ameliyatı endikasyonu konabilir. Fakat bilindiği gibi coxarthros ilerleyici bir hastalıktır ve kalça mafsalındaki patolojik anotomik hadiseler ilerler ve kaputun şekli mafsal aralığı bozulur osteofit teşekkülü artar subluksasyon ileri rotasyon ekstern durumu ortaya çıkar. Bu devirdeki hastalardaki günümüzde çok defa bu devirde tedavi için müracaat etmektedirler, translasyon osteotomisi endikasyonu ortaya çıkar.

Tra.nslasyon osteotomisinde endikasyon ve kontrendikasyon için hareket tarzımızı klinik elemanlar tayin edecektir. Radyolojik görünüş bizi fazla etkilemez. Çünkü çok defa radyolojik görünüşle hareket derecesi paralel gitmemektedir. Primitif coaan-thros dediğimiz displazisiz tiplerde genellikle 50 yaşın üstünde, önemli derecede osteofitoz gösteren kalçalarda üst polar dediğimiz tiplerde. subluksasyon ve irredüktibl dışa rotasyon durumu gösteren hastalarda translasyon yapılabilir. Sekonder tiplerde ise resantraj tecrübesi sonuç vermeyen vakalarda translasyon endikasyonu ortaya çıkar (7,11). Neokotil yapmış kalça çıkıklarında oriyantasyon denemesi sonuç vermezse, dysplazik kalçalarda çatı yapmak devri geçmişse translasyon yapılabilir. Nihayet radyolajik görünümü ağır gözüken, ağrılı fakat hareket bakımından müsait kalçalarda translasyon osteotomisine gidilir. Hareket derecesi çok kısıtlı kalçalarda dikkatli olmak icap eder, çünkü bu ameliyattan sonra ağrılar geçmekle beraber hareket dereceleri biraz azalmakta hiç olmazsa aynı kalmaktadır. Bu bakımdan 70 derecenin altında bir fleksionu olan hasatlarda ve 20 der eceden az abduksion gösterenlerde translasyon osteotomisi yapmamak lazımdır.

Kanımca burada önemli olan varizasyon valgizasyon ameliyatları ile kalçanın materyal ile artroplastisi arasında translasyondan sonra total protez yapılması zorlaşır veya imkan kalmaz kanısı teknik ilerlemeler sayesinde tamamen değişmiştir. Translasyon yapılmış hastalarda ilerde kolaylıkla total protez ameliyatı yapılabilir. Teknik bakımdan kaydırma derecesi önem arz etmektedir Çünkü translasyon osteotomisinin etki mekanizmasında alt fragmanın mediale kayma derecesine bağla olarak dış kaldıraç kolunun uzaması ile abduktorların daha iyi fonksiyon görmeleri temin edilecek kalçaya gelen kompresyon kuvvetleri azalacaktır. Deplasman miktarı arttıkça iç ve dış kaldıraç kollan arasındaki alan küçülecek ve neticede kalçaya gelen momentler toplamı düşecektir.

Bu bakımdan teknikte kaydırma derecesi kadar bunu temin edecek tespit materyelide önem kazanmaktadır. İntertrohanterik osteotomilerden sonra kullanılan tespit materyali değişik evolusyonlar göstermiştir. Burada 1960-1965 seneleri arasında kullandığımız o devrede bütün dünyada uygulanan köşeli Pauwels çivisini görüyorsunuz. Alçılı bir tespite gereksinme duyulan bu tespit materyalinin yerini günümüzde daha stabil tespit sağlayan ve başkaca alçılı bir tespit gereksinme duyulmayan materyeller almıştır. Burada tespit etkisi kadar kaydırma, derecesini temin ve bunu görerek kolaylıkla uygulama özellikleri de önem kazanmaktadır. Günümüzde en çok kullanılan tespit araçları AO veya. Mittelinayer tipi açılı plaklar ve Wainwright kamalı çivileridir. Deplasman derecesini emin bir şekilde tespit ve temin bakımından, servisimizde Wainwright çivilerini tercih etmekteyiz. Son senelerde bunun, üst fragmanın bazı fazla osteoprotik hastalarda rotasyonuna mani olmak bakımından vidalı şekillerini kullanıyoruz.

Birçok müellif bu deplasman derecesini etkinliği üzerinde durmuşlardır. Mesela Nissen (1966) çok hafif bir deplasmanın bile biyolojik rekostrüksiyonu stimüle edebileceğini % 50 bir deplasmana gerek olmadığını bildirmiştir. VOSBORNE (1966) 40 olguda hiç bir mekanik ve klinik yetersizlik olmaksızın kullandığı kamalı Wainwright çivi plağını yerleştirmesindeki kolaylık bakımından tavsiye etmiştir.

S.S. OLSSUN ve İ.E. COLDİE 1975 de AO nun kompresyonlu açılı plağı ve Wainwright kopresyonsuz düz kamalı çivisinin kullanıldığı iki serisinin radyolojik sonuçlarını karşılaştırmalı olarak yayınlamışlar ve her biri 41 kalçadan oluşan iki grupta kaynama zamanını aynı olduğunu Wainwright gurubunda 5, AO grubunda 1 psödoartroz meydana geldiğini bildirmişlerdir. Aynı yazarlar kist ve sikloroz rejenerasyonu bakımından Wainwaight tekniğinin sonuçlarının daha iyi olduğunu bilhassa, belirtmişlerdir.H. Weisl 1980 de 757 kalçalık serisinde düz kamalı çivi ile tespit edilen osteotom ilerin sonuçlarını açılı plak ile tespit edilenlere nazaran dikkati çekecek kadar iyi olduğunu bildirmişler. Yine Rosbarough ve Stiles (1866) 108 vakalı serisinde internal fiksasyon için en iyi yöntemin kamalı çivi olduğunu bildirmişlerdir.

Burada sizlere bizim 44 kalçalık bir vaka serimizde araştırma sonuçlarını belirtmek istiyorum. Halen vaka sayımız total 200 dür. Bu sayısal seri üzerinde daha geniş bir araştırma devam etmektedir. 44 vakalık seride 22 hastada AO açılı plağa, 22 kalçada Wainwringht çivi plağı kullanılmıştır. Olguların sonuçları 2 senelik bir takip sonucunda 16 ila 2 mm., 8 kalçada 21 ila 25 mm arasında olmak üzere ortalama 20,59 mm lik bir deplasman sağlanmıştır. AO nun açılı plağı kullanılan iki kalçada 5 mm den az, 14 kalçada 6 ila 10 mm, 4 kalçada 11 ila 15 mm, iki kalçada 16,20 mm bir deplasman sağlanabilmiştir. Bu grupta 18 kalçada deplasmanın miktarı 10 mm den azdır. Ve ortalama deplasmanın miktarı 7,2 mm dir. (grafik 1 ). Wainwright grubunda 14 kalçada 5 ile 25 derece arasında AO grubunda 8 kalçada 5 ile 30 derece arasında olmak üzere varus açılanması, her iki grupta 10 derecelik bir vargus açılanması mevcuttu grafik 2

Her iki grupta postoparatif mobilizasyon koltuk değnekleri ile 15.nci günden itibaren başlanarak 3 aydan itibaren desteksiz yürümeye izin verildi. Bu serideki olgularda psödoartroz komplikasyonuna, rastlanmamıştır.Eklem mesafesi femur başının en proksimali ile asetabulum tavanı arasındaki uzaklık ölçülerek değerlendirilmiştir (Tablo 3: Osteotomiden sonra eklem aralığı değişiklikleri). Rejenerasyon bakımından yapılan incelemede NİSSEN osteotomiden bir yıl sonra osteoartritik değişikliklerin rejenerasyanunun ortaya çıktığını Judet ise radyolojik iyileşmenin 3 yıl içinde ortaya çıkacağını ancak bir yıl sonra radyolojik kötüye gidenlerin başarısız olarak kabul edilmesi gerektiğini bildirmiştir.

Bizim iki yıl sonraki değerlendirmemizde: Tablo IV (Osteotomiden sonra kist ve Skleroz değişiklikleri). Tabloda görüldüğü gibi Wainwright'lı grupta 15 kalçada, AO lu grupta 9 kalçada radyolojik olarak iyileşme tespit edilmiştir. Kist ve sklerozdaki iyileşme oranı Wainwright gurubunda. A,O grubuna nazaran iki kat olarak, görülmektedir.Tablo 5 (Deplasiman miktarının kist ve skleroz üzerine etkisi araştırıldığından tablo 5 de görüldüğü gibi deplase olanlarda bariz bir iyileşme görülmektedir.

(10 mm den az,.yapılan delasman nondeplase olarak kabul edilmiştir).

Translasyon osteotomisinin etkisi iki şekilde olmaktadır.

1 - Hemo-Dinamik faktörler

2 - Biomekanik faktörler

Coxarthros'da arteriyel bir hiperemi vardır. Venöz dönüş bozukluğuna bağlı olarak sinuzoidlar genişlemişlerdir. PHİLİPS ve arkadaşları osteotomiden sonra venöz dönüşümün normale döndüğü flebografilerle göstermişlerdir. Osteoartritik kalçada baş ve boyunda intramedüller basıncın arttığı ve osteotomiden sonra bu basınçta önemli bir düşme olduğu gösterilmiştir. Üst. fragmanın varusa doğru eğilimi abdüktorları, alt fragmanın mediale deplasmanı ise iliopsoası ve abduktorları gevşetir ve gevşeme deplasmanın miktarı ile orantılıdır. Yine daha öncede belirttiğim gibi alt fragman mediale deplasmanı ile yük taşıma ekseni de mediale kayacağından dış kaldıraç kolunun uzaması ile abduktorlar daha iyi fonksiyon göreceklerdir. Kalçaya gelen kompresyon kuvvetleri. azalacaktır. Deplasman miktarı arttıkça iç ve dış kaldıraç kolları arasındaki oran küçülecek ve bunun sonucu olarak da kalçaya gelen momentler toplamı düşecektir.

Trasnlasyon osteotomisinin sonuçları ağrı, hareket dereceleri yürüme, radyolojik sonuçlar olarak değerlendirilmelidir. Ağrı bakımından hastaların büyük bir ekseriyetinde ağrı kalmakta ve bu iyi tesir üç ay içinde görülmektedir. Erken devirde ameliyatın yapılması üzerinde ısrar edenler evolusyonun durması üzerinde birleşmektedirler. Hareket bakımından daha önce de belirttiğimiz gibi hastaların büyük bir ekseriyetinde postoparatif olarak hareketlerde bir azalma olmaktadır. Bu azalma hemen bütün hareketler de olmakla beraber bilhassa fleksion ve rotasyon eksternde kendisi gösterir. Buna mukabil abduksion bir değişikliğe uğramamakta ve hatta bazen, belirli bir derecede artma göstermektedir. Yürüme ameliyat öncesine nazaran çok iyileşmektedir. Fonksiyonel hayat hemen %70 vakada iyileşmektedir. Ağrıların kaybolması azalmasından sonra hem kendini rahat hissetmekte hareket dereceleri ameliyat öncesi kadar olmasa dahi bunları rahatça, ve ağrısız olarak yapabildiği için, fonksiyonel iyileşme gözle görülür bir durum arz etmektedir.

Radyolojik bakından iki hususun takibi icap eder, biricisi mafsal aralığının genişlemesi, ikincisi ossöz trabekülasyonun durumu mafsal aralığı çizgisi bakımından bizimde deneyimlerinize göre hemen bütün vakalarda bir bozulma görülmekte ve hatta genellikle bazı vakalarda iyileşme görülmektedir. Ossöz trabekülasyon vakaların hemen yarısından fazlasında iyileşmektedir. Kondansasyon sahaları azaltmakta bazen kaybolmakta kistik görünümler azalmaktadır. Vakaların küçük bir kısmında da her şeye rağmen radyolojik ağırlaşma görülmektedir. Fakat hastalığın bir radyolojik ağırlaşma görülmektedir. Fakat hastalığın bir radyolojik ağırlaşması klinik bakımından çok yavaş seyretmektedir. Şimdi sizlere yene 200 vakalık serimiz içinden alınmış 24 vakalık bir serimizde sonuçların analizini belirtmeye çalışacağım.

Tablo 1 'de görüldüğü gibi % 62.5 bir sıklıkla kadınlar çoğunluğu teşkil etmektedir.

Tablo 2 'de hastalığın başlangıcı ile ameliyatın uygulanması arasında geçen süre gösterilmektedir. Bu süre 2 ila 15 yıl arasında değişmektedir.

Tablo 3 'de Ameliyat öncesi translasyon osteotomisinin endikasyonunda başlıca rolü oynayan fleksion derecesinin durumu belirlenmiştir. Serimizde fleksion derecesi 70 ila 100 derece arasında değişim göstermekte olup ekseriyetle % 50 vakada 90 derecelik bir fleksion tespit edilmiştir.

Tablo 4 'de görüldüğü gibi abduksion derecesi 20 ila 50 derece arasında değişmektedir. 24 vakalık serimiz 6 ay ile 3 sene süreyle değişik yönlerden takip edilmiştir (Tablo 5 ).

Tablo 6 'da ameliyat sonrası ağrı bakımından değerlendirme yapılmıştır. Ameliyat sonrası geç takipte ağrı % 41,8 vakada kalmamış, % 45,8 vakada azalmış, % 4,2 vakada aynı kalmış, % 4,2 vakada ise artma göstermiştir.

Tablo 7 'de, Hareket derecesine göre sonuçlar tabloda takip edilebilmektedir. Hareket derecelerinden % 37,5 nispetinde hafif artma olmuş fakat genellikle aynı kalmış ve biraz azalma görülmüştür.

Tablo 8 , radyolojik sonuçların değerlendirilmesine gelince mafsal aralığındaki iyileşme % 41,7 ile ön plana geçmektedir (Tablo 9 ).

Genel olarak belirtmek gerekirse 24 vakalık bu araştırmanın sonuçlarına göre ağrı bakımından bariz bir iyileşme görülmüş bu iyileşme ameliyattan sonra başlamak üzere devam etmiştir. Hareket derecelercinde beklendiği gibi bariz bir artma yoktur. Fakat ağrının azalması hatta kaybolması dolayısıyla ferahlayan hastalar bariz bir hareket kasıtlığına, rağmen fonksiyonel bir iyileşme göstermişlerdir.HARAİS ve arkadaşlarının 1984 de neşrettikleri 67 vakalık bir araştırma yazısında müellifler translasyon osteotomisi endikasyon sınırlarını oldukça dar tutmak eğiliminde görülmekle beraber translasyon yapılan ve 15 sene takip edilen vakaların analizinde birinci yılın sonunda en iyi durumun elde edildiğini bu iyi sonuçların sonraki senelerde azalmakla beraber devam ettiğini bildirmişlerdir.MOGENSON ve arkadaşları 10 yıllık bir takip sonunda vakaların % 86 sında ameliyat öncesine göre daha az ağrılarının olduğunu bildirmişlerdir.

COLLERT ve GLLSTROM birinci yılda hastalarda ağrının hiç olmadığını veya çok hafif bulunduğunu, 5.nci yılda ise birinci yılda % 73,5 oları bu oranın % 45 e düştüğünü bildirmişlerdir.

Coxarthros'da intertrochanterik osteotomilerden sonra materyalle artroplastiye geçiş meselesine gelince muhtelif müellifler bu geçiş oranını değişik sayılarda göstermektedirler. Bizim 200 vakalık serimizin incelenmesinde 15 sene içinde 4 vakada materyalle avtroplastiye geçiş ameliyatının yapıldığını gördük. Teknik bakımdan ameliyat esnasında, herhangi bir zorluğa rastlanmadığı bildirilmiştir.Translasyondan sonra yapılan total protez uygulaması için bazı özel protez şekilleri geliştirilmiştir. Burada Protek firmasının geliştirdiği Müller tipi protezleri görüyorsunuz.

Ayrıca osteotomi geçirmiş değişik kalça Eklemlerinde total protez uygulaması, yapılarak osteotomi ilaveleriyle kolaylıkla yapılabilir. (Slaytlarda bu uygulamalar görülmektedir).200 vakalık seride ameliyattan 5 sene geçmiş ola,n hastaların analizinde olanların sayısı % 62, 86 çok memnun olanlar % 25, 82. memnun olmayanlar % 11,1 olarak belirlenmiştir. Yine 200 vakalık serimizde 1. yılın sonunda % 70 nispetinde ağrısı olmayanlar % 23 nispetinde az ağrı olanlar, % 7 nispetinde ağrının devam etmesi durumu tespit edilmiştir.Komplikasyonlara gelince proksimal femoral osteotomiler de tüm diğer kemik cerr ahisinin girişimlerinin taşıdığı enfeksiyon, psödoartroz, kaynama gecikmesi, pozisyon kaybı komplikasyon riski taşıyacaklardır. Fakat osteotomilerin bol sponglöz doku kapsayan intertrochanterik bölgede yapılması, bu risklerin bir bölümünü minimale indirmekle beraber yine uygun ameliyathane şartları, iyi teknik uygulama ve uygun teknik materyali postoperatif bakım bu riskleri minimale indirecektir. Bizim araştırma serimizde komplikasyonlar bakımından dikkati çeken bir husus belirlenmemiştir.

Rotasyon osteotommilerinden bir örnek vermek gerekirse 1962 de Merled Aubigne tarafından uygulanmış ve ilk sonuçları neşredilmiş olan rotasyon osteotomilerinin gayesi femur başının bilhassa lokal nekrozlarında nekroze olmuş bölgenin femur başı döndürülerek yükten kurtarılma, esasına dayanmaktadır, Merle d'Aubigne tekniğinde intertrochanterik bölgede oblik planda yapılan femur başının öne döndürülmesiyle beraber istendiğinde rotasyonla beraber varizasyon ve valgizasyonda temin edilebilen teknikte femur başının döndürülme derecesi sınırlı kalıyordu. 1972 de Sugioka circonflex pedikülün diseksiyonu, osteotomi ve kapsüloktomiyle 80 derece hatta 90 derece rotasyona müsaade eden bir teknik yayınladı. Erişkinlerdeki femur başı avasküler nekrozlarının tedavisinde Transtrohanterik aterior rotasyon osteotomisi ismini verdiği bu ilk bildiriden sonra 1978 senesinde bu tekniğe uyguladığı 81 hastasının 80 kalçasında elde ettiği sonuçları bildirdi. 1982-1984 senelerindeki bildirilerinden sonra da sön olarak endikasyon sınırlarını genişletmiş femur başı avasküler nekrozun yanında, Perthes-Calve-Legg hastalığında femur başı epifiz kaymasında ve coxarthos'da metodunu 274 hastasının 342 kalçasında başarıyla uyguladığını bildirmiştir. Bu teknikte de amaç femur başının nekrozu olan üst dış kutbunu yükten kurtararak salim olan femur başı arka kısmının femur boynu aksi etrafında döndürülerek yük taşıyacak olan üst kısma getirmektir. Burada pireoperatif planlama çok önem arz eder. AP ve Lateral grafiler çekilerek bayın sağlam olan kısmi nekrozun büyüklüğü tespit edilerek başın önemi yoksa arka yanı çevreleyeceğine karar verilmelidir. 1986 da Postel teknikte değişiklik yaparak rotasyonu daha rigid sağlayan ve tespit eden bir monoblok çivi plak geliştirmiştir.