X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Giant Cell (Dev Hücreli Kemik Tümörü) Olgularında Cerrahi Teknik Seçimi

Genellikle genç erişkinlerde ortaya çıkan Giant Cell tümörleri, nispeten nadir görülen benign tümörlerdendir. Bunların % 10 oranında malignite kazanması ve kesin tanı için biopsinin gerekmesi yapılacak tedavinin seçimi konusunda tereddütler yaratmaktadır. Giant Cell tümörlerde uygulanan rezeksiyon, küretaj ve amptasyon girişimleri, tömürün lokalizasyonu, metastazları ve malignite derecelerine göre değişmektedir.

Yazımızda, SSYB Ankara Hastanesi Ortopedi Kliniği'nde, 1983 ila 1987 yıllan arasında tedavi gören 7 Giant Cell hastasına. mevcut literatürler ışığında,vücut taraması, tümörün lokalizasyonu ve korteks harabiyetleri göz önüne alınarak seçtiğimiz cerrahi teknikler ve post-operatuvar sonuçları sunulmaktadır.

MATERYAL ve METOD :

Kliniğimizde son 4 yıl içerisinde Giant Cell tanısı ile tedavi gören 7 hasta değerlendirilmeye alınmıştır. Kliniğin yakın bir geçmişe sahip olması nedeniyle takip "follow-up" süreleri 3 yılı geçmemektedir. Rekürrans en erken 18 ay sonra görülmüştür. Preoperatif tanıda lezyonun lokalizasyonu ve çapı değerlendirmeye alınmış, metastatik lezyonların araştırılması amacı ile Tc 99 sintigrafileri yapılmıştır. Bütün olgularda tümörün çapı, kemik çapının % 50'sini geçmekte idi. Gurupladırmada "Campanacci sınıflandırılması esas alınmıştır.

(Tablo 1)

GRADE I : Korteks incelmesi yok, sobkondral kemik erozyonu yok,

GRADE II : Korteks incelmesi az, erozyon var,delinme yok,

GRADE III : Korteksde delinme ve yumuÅŸak doku infiltrasyonu.

Tablo 1: "Campanacci" sınıflandırılması

Bütün olgularda kesin tanı insizyonel biopsi ile konulmuştur. Cerrahi girişim lezyonun sınıfına bağılı olarak; lezyonun küretajı, eksizyon ve küretaj, geniş rezeksiyon ve küretaj geniş rezeksiyon ve amputasyon kategorilerinde yapılmıştır. Birçok yazar tümörün, çevresindeki yumuşak doku ile birlikte rezeksiyonunu tavsiye etmekle beraber % 50 oranında diz eklemi çevresinde görülen bu tömörler de önemli fonksiyonların kaybedilmesi açısından bu tekniğin pratikliği tartışmalıdır.

(Tablo 2)

GRADE I : Lezyonun küretaj ve grefleme,

GRADE II : Eksizyon - küretaj ve greftleme,

GRADE III : GeniÅŸ rezeksiyon veya amputasyon.

Tablo 2 : Tedavi şeması.

Korteks harabiyeti göstermeyen % 75 dalayında Grade I olgularda künetaj ve greftleme yeterli olurken, kavite duvarlarına koterizsasyon veya kriyoterapi uygulayan zarlar da vardır. Lezyonun büyüklüğüne göre otojen veya banka grefi kaviteyi doldurmak için kullanılır.

Eksizyon ve küretaj, inkomplet bir blok rezeksiyon tarzında yapılmakta ve böylece komşu eklem korunabilmektedir. Subkondral kemik küretajı da buna dahildir.

Geniş rezeksiyon, bütün tümörün anblok çıkarılması demektir. İntra-artiküler, veya Ekstra-artiküler olabilir. Uygun olgularda amputasyon yapılır.

SONUÇLAR :

3'ü erkek, 4'ü kadın olan hastaların ortalama yaşı 20,5 (7-35 yaş) ve tümörün lokalizasyonu % 57.1 oranında diz eklemi çevre simde idi. Uzun kemik lokalizasyonlar hem diafiziel hem de metafiziel konumluydu. Epifiziel tutulma yoktu. İki olguda 18 ay sonra nüks görüldü. Kemik taramasında lezyon bölgesinin dışında tutulma görülmedi. Nüks görülmeyen olguların geç takip sonuçları ileri yıllarda sunulacaktır.

TEDAVÄ° :

Korteks harabiyeti olmayan olgularda eksizyon ve küretaj, subkondral tutulma ve kortexte delinme olanlarda geniş rezeksiyon vs küretaj uygulanmıştır. Yumuşak doku tutulması olanlarda ise blok rezeksiyon ve amputasyon uygulanmıştır. (Bkz. Tablo 2) Tümörün başlangıcındaki çapı nüks oranında belirgin bir yer tutmaktadır. Subkondral kemiği tutanlarda ve eklem kıkırdağı harabiyeti olanlarda nüks daha fazladır. Nüks oranı cerrahi tekniğe de çok bağlıdır. Nüksün çok görüldüğü vakalar cerrahi girişim yeterli olmadığı durumlardır. Geniş rekeksiyonda ilk üç yıldan sona a nüks olasılığı en azdır.

Komplikasyonlar : 1 olguda enfeksiyon, 1 olguda ise non-union, yeniden greftleme ve intarnal fiksasyon gerekti. Enfeksiyon yüzeyel olup on beş günde şifa buldu. Non-union ise nüks olguya ikinci kez küretaj ve greftleme den sonra oluşmuş ve Küntscher çivisi ile intramedüller olarak tutturulmuştur.

TARTIÅžMA :

Tümör orta yaşın üzerinde çok görülmektedir. Kadınlarda nispeten daha sıktır. Bizim olgularımızda; Grade I % 28.5, Grade II % 58, Grade III % 28.5 oranında rastlanmıştır. Companacci'nin 209'luk serisinde % 58 Grade I, % 33 Grade II, % 9 Grade III iken, D. J. Mc Donaldin serilerinde % 100'e yakın Grade I görüldüğü yayınlanmıştır. Larson, olgularının % 62'sinde yumuşak doku invazyonu (Grade III) olduğunu ve bu grupta nüksün daha yüksek görüldüğünü bildirmiştir.

Gee ve Goldenberg ise radiografik görüntü ile klinik prognoz arasında bir bağlantı olmadığını ileri sürmüşlerdir. Mc Donald ve Larrson da Rekürrens sıklığının patalojik kırıklarla bir bağlantısının olmadığını savunmaktadırlar.

Bizimde Grade I olgularında hiç nüks görülmemesi literatürle uyum sağlamakla birlikte, şimdilik erken sonuçlar bildirmekle yetinmekteyiz An-blok rezeksiyon tedavi için en iyi metot olup operasyona, uygun lokalizasyonda olan lezyonlar için başlangıç girişimi olmalıdır. (Örneğin: expansiyona uygun fibula üst uç ve radius alt uç gibi) Grade I olgularda daha tutucu bir cerrahi girişim uygulanabilir. Eklem yüzünün korunamayacak kadar yayılmış, genişlemiş tümörlerde ilk girişim olarak geniş rezeksiyon tavsiye edilmektedir. Companacci. Larrson ve Takechi, nüks olguların hepsinde rezeksiyon önermekte diler.

Duncan, Jaffe ve Perrson ise, ikinci hatta üçüncü girişimlerde bile daha az radikal girişim ve beraberinde "cryosurgery" veya "methylmetaruylate" uygulanmasını yeterli görmektedirler.

Rekürrent lezyonlar biyolojik olarak daha agressif lezyonlar olmayıp ilk lezyondan daha az eksizyon gerektirmektedir. Bizim kanaatimiz literatürlere uymakla beraber, an-blok rezeksiyonun eklemi ortadan kaldırması nedeniyle, 3-5 yıl sonra yapılacak ikinci bir küretaj ameliyatından daha az zararlı olmadığı yönündedir.