X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

PANEL 1: ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ°DE KOMPRESYON

<< | Ýçindekiler | >>

Kırıkların Cerrahi Tedavisi

Tanımı:

Kırık yerinin ameliyatla açılarak, kırığın görülerek redüksiyonundan sonra, kırığın maden karışımlarından yapılı internal fiksasyon araçları (İmplant) ile tespit edilmesine cerrahi veya açık (open) tedavi, osteosentez veya internal fiksasyon denilir.

Tarihçe;

Osteosentez veya internal fiksasyon uygulamalarına ait tarihlerde yazarlar arasında birkaç sene gibi değişik tarihler ve ilk uygulayanlar hakkında biraz değişik isimler belirtilmektedir. Buna neden o tarihlerde belirli zamanlarda çıkan mecmua veya periodik olmamasıdır. Kırığın cerrahi olarak tedavisini ilkin 1877 de Lister patella kırığında gümüş telle yaptı. Gerçek internal fiksasyonu 1907 de Lane'in başlattığı çelik plak olarak kabul edebiliriz. Başlangıçta vida gevşemesi, plak karılması, kemik erimesi ve iltihabı sık görülen komplikasyonlardandı.

1912 de Amerika,'da Sherman daha kalın plak kullandı. İngiltere ve Almanya'da internal fiksasyon yaygınlaştı, 1913'te Lambotte internal fiksasyonla ilgili ilk kitabı yayınlandı.1932 de Key kompresyonla yapılan artrodezde kemiğin daha iyi kaynadığını gösterdi Danis daha sonra 1947 de osteosentez araçlarının kompresyonla daha iyi sonuç verdiğini gösterdiler. 1948 de Eggers kompresyon amacı ile yarıklı kompresyon plağı kullandı. 1956 da Bagby'nin Dinamik kompresyon yapan plağı ve 1958 de Müller ve gurubunun geliştirdiği AO sistemi kırık uçlarını sıkıştırarak ve gerici güçle daha iyi sonuçlar elde ettiler.

Intramedullar çivi uygulanması 1897 de Nicolaysen ve 1916 da Hay Groves'e kadar uzanırsa da yaygınlaştırılması 1939 da Küntscher'in çalışmaları ve çivisiyle başlar. Bazen İntramedüller olarak, bazen transfiksiyon ve son senelerde daha çok iskelet traksiyonunda kullanılan Steinmanm ve Kirshner çivilerinin ilk kullanılışı 1901 - 1909 lara kadar uzanır.Femur boynu kırık tedavisinde ilkin 1931 de Smith Petersen üç kanatlı çivi kullanmıştır. Sonradan bunun çok değişik veya ilaveli şekilleri, plaklı çiviler (Jewett vb) ve daha sonra 1953 de Pugh, 1958 de Massie bunun kompresyon yapan tiplerini kullanmaya başladılar.1950 de femur boynu kırıkları ve komplikasyonlarında kullanılmaya başlayan endoprotez (emplant) giderek çok değişik tiplerde ve interfalangeal eklemlere kadar çok çeşitli eklemlerde kullanılmıştır.

Charnley ve Müller'in son 20 senede yaygınlaştırdığı total protez, yani eklemin karşılıklı tüm kısımlarını değiştirme yöntemi giderek diz, dirsek, omuz, bilek ve el eklemlerinde yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır.1934 de Roger Andreson, 1951 de Hoffmasım'ın uyguladığı Eksternal Fiksatör giderek değişik şekillerde yaygınlaştı. Bugün el kırıklarının tespitine kadar geniş bir uygulama alanı buldu,

FÄ°ZYOPATOLOJÄ°:

1950 lerde başlanılan çalışmalarda kullanılan madeni tespit araçlarının kullanılmasından sonra şu sakıncalar saptanmıştır:

1) Fiziksel etken: Kullanılan madenin vücut elektrolitleriyle uyum sağlamaması, veya ayrı bileşimde kullanılan plak veya vidaların hatta vida ve tornavidaların vücut elektrolitleriyle bir pil veya batarya oluşturarak gevşedikleri, aşınmaya (korozyona) uğradıkları ve fibröz doku geliştirdikleri görülmüştür.

2) Şimik etken: Kullanılan madenler vücutta organik asitlerle reaksiyona uğramaktadır. Dokuların oksijen konsantrasyonunun eşitsizliği ve Ph uyumsuzluğu Şimik tepkilere neden oluyor. Buna temas (contact) veya çatlak (revice) aşılaması (Corrosion) da denir. O halde kullanılacak madenlerin vücutta tepkiye uğramaması (vücut tarafından) veya tepki yapmaması (vücuda) gerekir. Ayrıca madenler yıpranma (crevice) aşınması, stress aşınma çatlaması (stress-corrosion Cracking) gibi etkilere de uğrar.

Bütün madeni fiksasyon araçlarının kullanılması ile ilkin akut inflamasyon gelişir sonra kronik infeksiyonla fibröz doku implantı çevreler. Madenler tepki yapmaz ve tepkiye uğramaz yani inert olmalıdır.

Kırık yerinin ameliyatla açılarak kırık parçaların yerleştirilmesi (fragmanların redüksiyonu) ve bunların uygun durumda gereken internal fiksasyon araçlarından (tel, bant, vida, plak ve çivi) biri ile tespit edilmesine osteosentez veya kırıklarda cerrahi olarak tedavi demekteyiz. Bazı durumlarda çok parçalanmış fragmanların (patella, olekranon, radius başı ve epikondil vb) bir artıya getir ilip yukarıdaki gibi tespiti yapılmadığı veya faydalı olamadığı için ameliyatla bunlar eksize edilebilir, çıkarılır, Elbette bu da cerrahi tedavi türüdür. Bir kırıkla karşılaşan. hekim evvelce anlatılan yöntemlerle veya ameliyatla kırık alanını açarak mı tedavi edeceğini düşünmelidir. Birçok hekimler ameliyatla redükte edilip bazı madeni internal fiksasyon aracı ile tespit edilen kırıkların hemen ameliyat sonrasındaki düzgün durum ve güzel radyografilerine bakarak her kırığın öncellikle ameliyatla tedavisini düşünebilir. Fakat biraz ilerde değineceğimiz gibi ameliyatla yapılan kırık tedavisinin gelişebilen bazı çok kötü sonuçlarını unutmamak gerekir.

Ameliyatla (Cerrahi) Redüksiyon ve İnternal Fiksasyon Yararlı Yönleri:

1 - Kırık uçları gözle görülerek en uygun şekilde karşılaştırılır. (İdeal redüksiyon)2 - Kırık uçları dişlendirilerek veya internal fiksasyon araçları ile tespit edilerek gözle görülerek ve elimizle denemeler yaparak güvenceli olarak tespit edilir, hareketsizleştirilir. (iyi immobilizasyon).3 - Kaynama (konsolidasyon, Callus) gelişme oranı fazlalaşır. (iyi redüksiyon ve kırık uçlarının sıkıca birbirine değmesi vaskülarizasyon ve beslenmeyi düzenler).4 - Eklem hareketlerine erkenden başlatılır. Hareketsizlik süresi kısaltılmış olur. (Erkenden iyi fonksiyon sağlanır).5 - Çok parçalı kırıkta fragmanlar internal fiksasyon araçları ile güvenilir şekilde tir arada tutulabilir6 - Psödoartroz (yalancı eklem) onarımında kullanılan kemik greflere, ancak internal fiksasyon araçları (çivi, plak, vida) ile hareketsiz duruma getirerek destek olunur.7 - Kırıkla beraber kopmuş veya kesilmiş olan sinir, damar ve tendonların onarımı gerektiğinde, internal fiksasyon araçları ile kırılan kemik normal eski şekline ve hareketsiz duruma getirilerek, onarılan damar, sinir ve tendonların gerilme ve bükülmesine engel olur, iyileşmesini kolaylaştırır.8 - Konservatif yöntemlerle komplikasyon ve mortalite oranı çok yüksek olan femur boynu ve trokanterik bölge kırıklarında ameliyatla redüksiyon ve tespit yapılırsa bu kötü sonuçlar azaltılır veya önlenmiş olur.

Cerrahi Redüksiyon (Ameliyatla yerleştirme) ve İnternal Fiksasyonun Sakıncalı Yönleri:

Yukarıdaki yararlı yönleri yanında bazı sakıncaları da olabilir.

1. Kapalı bir kırık ameliyatla açık bir kırık haline getirilmiş olur. Böyle infeksiyon gelişebilir.

2 - Kırık Kaynama (konsolidasyon) gecikmesi veya yokluğu (yalancı eklem, Psödoartroz) gelişmesi artar. Her ne kadar iyi redüksiyon ve iyi tespitle bundan evvel faydalar bölümü 3. maddesindeki gibi iyi sonuç alınır gibiyse de diğer yandan konsalidasyon için yaralı ve gerekli kırık hematomunun yaradan dışarıya akması ve kan damarları ile kırık yerini besleyen periostun ve yumuşak dokuların ameliyat süresinde parçalanması ve sıyrılması kaynamayı bozar.

3 - Madeni tespit araçlarının yaratığı mekanik, fizik ve bakteriyolojik değişiklikler dokularda aşınma nekroz, reaksiyon ve hatta infeksiyona neden olabilir. Paslanmaz çeliğe göre kobalt-krommolibden karışımındaki vitalyumun veya titaniumun aşınmaya en çok dayandığı ve bunların vücutta hayat boyunca bırakılmalarının daha az zararlı oldukları gösterilmiştir. Fakat bazı plak ve intramedüller çivilerin sonradan tekrar çıkarılması ikinci bir ameliyat riski yer almaktadır.

4 - Eklem çevresindeki ameliyatlar kötü nedbelere, yapışıklıklara neden olarak eklem hareketlerinin sınırlanmasına yol açar

5 - Teknik Kusurlar: Ameliyat yaparken kırık çevresindeki damar sinir ve tendonlar parçalanabilir veya zedelenebilir. Kafa, göğüs kafesi, omurga ve pelvis kırıklarında önemli organlar yararlanabilir. Bazen ufak fissür (çatlak) büyük bir kırık haline gelir veya parçalanır. Bu bakımdan kırık redüksiyonu dikkatle ve nazik yapılmalıdır.

6 - Ameliyat Şoku yağ embolisi ve trombofilebit gibi komplikasyonlar: Bunlara karşı gerekli önlem ve tedavi dikkatle yapıldığı halde gene de tehlikeli bir komplikasyon olarak her ameliyatta ve sonra bunlarla karşılaşabiliriz? Kaldı ki kırık redüksiyonu yaparken periosttan ve çıkık redüksiyonu sürecinde kapsül ve çevreden kalkan refleksler ağır sok oluşturabilir.

İşte kırıkla karşılaşan her hekim hastanın özel ve genel durumunu göz önünde bulunduracak ve yukarda saydığımız osteosentez fayda ve zararlarını karşılaştıracaktır. Eğer cerrahi redüksiyonun daha faydalı olacağına inanırsa hastayı ameliyatla tedavi eder. Komplikasyonlardan birinin ve hele masum bir kapalı kırıkta ameliyatla kötü ve süregen bir osteomyelit gelişmesini görmesi, hekimi daima güç durumda bırakır. İyi yetişmiş ekip ve örgütlü bir hastane olmadan açık, cerrah kırık tedavisine girişmek hatalıdır. Çok kere sonuçlan korkunç olur ve giderilmesi zordur.

ENDÄ°KASYONLAR:

Burada ayrı ayrı kemiklerin kırığı üzerinde durulmayarak cerrahi redüksiyon ve internal fiksasyon endikasyonları üzerinde özet olarak durulacaktır.

Cerrahi Redüksiyon Endikasyonları:

A - KESİN ENDİKASYON GÖSTERENLER:

1 - Kapalı Redüksiyonun başarısız olduğu olgular: Kapalı yöntemle; redüksiyon, manüpulasyon veya iskelet traksiyonu ile redüksiyon başarısızsa, veya aradan fragman kaymışsa, veya kırığın kapalı yöntemle tedavi süresi gecikmişse cerrahi redüksiyon ve internal fiksasyon gerekir.

2 - Redüksiyon ve Tespiti Ancak Cerrahi olarak yapılabilenler:

a) Kopma (avusiyon, ayrılma, diastaz) Kırıkları: Bunların başlıcaları tüberkulum majus, olekranon, kondil, spina iliaka anterior, trokanterika major, fibula başı, tuberositas tibia ve kalkaneus vb. kopma kırıklardır. b) İnterpozisyon'lu kırıklar: Fragmanlar arasında kas, ligament veya serbest fragman girdiğinde kırık uçları, kapalı yöntemle karşılaşamaz. Bunlar: femur, humerus ve diğer uzun kemiklerin bazı cisim kırıkları ve iç malleol kırığıdır.c) Eklem içi kırıkları; Eklem sertliği ve deformitelere neden olduğundan özellikle humerus başı ve humerus alt uç eklem içi kırığı, radius başı ayrılmış kırığı sayılabilir. Özellikle alt ekstremitede kapalı yöntemle tedavi edilen eklem içi kırıklarda osteoartrit oranı % 21 dir (Rasmussen),d) Yerine konamayan (irredüktabl çıkıkla birlikte olan) kırıklar. Fonksiyon bozuklu yaptığından ameliyat gerekir. Burada humerus başının kırıklı çıkığı, femur başının asetabulum kenarı kırıklı çıkığı, dinsek ve dizin, vertebraların kırıklı çıkıkları sayılabilir.e) Epifiz Bölge Kırıkları; Bunlar eklem içi kırığı olarak sayılabilen III veya IV. tip epifiz bölge kırığıdır. Çocuklarda ilerde büyüme bozukluğu, deformite ve eklem düzensizliğine neden olduğundan cerrahi olarak redükte edilmelidir.f) Replantasyon: Kesik veya kopuk parmak veya ekstremitenin 8-10 saat geçmeden tekrar yerine konması, replantasyon amacı ile damar anastamozu, sinir dikişi yapılırken kemiklerinde bir fiksasyonu gerekeceğinden internal veya eksternal fiksasyon uygulanır.

3 - Kırık iyileşmesinin ve ekstremite fonksiyonunun ameliyatla daha çabuk ve sağlam elde edileceği durumlar: Konservatif tedaviye bırakılan femur boynu ve trokanterik bölge kırıklarında psödoartroz, avasküler nekroz, kardiovasküler bozukluklar, kalb, böbrek, akciğer, mental ve diğer komplikasyon ve ölüm oranı fazla olduğundan, ameliyat tedavi yapılan hasta erkenden hareket ettirilerek bu komplikasyonlar azaltılmış olur. Çocuk femur başı epifiz kayması, geniş kas guruplarının fragmanları ayırdığı femur cisim ve suprakondiler kırıklarında, internal fiksasyon stabilite ve erken hareket sağlar.

4 - Psödartroz: Psödartroz bölgesi açılarak veya açılmadan yapılan kemik grefi veya kemik grefsiz onarım yöntemlerinde çoğunlukla internal fiksasyon bazen de eksternal fiksasyon yapılır.

B-Ä°NTERNAL FÄ°KSASYON ENDÄ°KOSYONUNUN KESÄ°N OLMADIÄžI DURUMLAR;

1 - Redüksiyon ve Tespiti Kapalı Yöntemle Güvenceli Olmayan Kırıklar: Önkol çift kemik kırıkları iyi redükte edilse de (pronator ve supinatorlar etkisiyle) birkaç günde kaydığından, Monteggia kırığında ulna'daki kırık ve radius başındaki çıkığın redüksiyonu ve stabilitesi güç olduğundan, Galeazzi kırığında, keza arada üçüncü fragman olan kırıkların redüksiyonu ve stabilitesinin güç ve hatta olanaksız olduğundan cerrahi redüksiyon ve tespit gerekir.

2 - Büyük Damar ve Sinirlerin Kırıkla Zarara Uğradığı Durumlar: Bunların en önemlileri, omurga, klavikula, humerus cisim, epikondil, suprakondiler, psiform, pelvis, femur supakondiler, fibula başı, tibia cisim kırıkları, femur ve humerus başı kırıklı çıkıkları, damar lezyonu veya sinir zedelenmesinin onarımı için açıldığında redüksiyon ve tespit yapılarak bu onarımların güvenceyle iyileşmesi sağlanır. Arter onarımı yapılan kırıklar traksiyonla tedaviye devam edildiğinde arter spazm olduğu unutulmamalıdır. Buna rağmen Connolly hem dama: onarımı ve hem de kırığın internal fiksasyonla tedavisinin uzun bir giriş olduğunu belirterek damar onarımından sonra eksternal fiksasyon veya iskelet traksiyonu önerir.

3 - Multipl İnjuriler: Yaralının bakımı, erkenden ayağa kalkması ve eklem hareketleri için gerekir. İki taraflı femur (tuvalet sıkıntısı, eklem sertliği), iki veya tek taraftaki femur-tibia-patella kırıklarında cerrahi tedavi gerekir.

4 - Kaynama Gecikmesi Olan Kırıklar: Femur boynu kırığı kaynama gecikmesinde kesin olarak internal fiksasyon yapanlar çoğunluktadır. Bunun dışındaki kırıklarda tedavi uzamasına rağmen kaynamanın sonucu şüpheliyse internal fiksasyon yapılabilir,

5 - Patolojik Kırıklar; Asıl tedavi asıl sebebe yönelik olmakla beraber ağrısız ve hareketli bir yaşam için primer, metastatik tümörlerde veya radyasyon karıklarında destek olma amacı ile internal fiksasyon araçları veya protez kullanılır. İltihaba bağlı patolojik kırıklarda iltihap geçtikten üç ay sonra osteosentez yapılabilir.

6 - Açık Kırıklar; Açık kırıklarda ilk 8 saatte debridement sonra drenaj yapılır. Yara iyileştikten üç hafta sonra veya bazı özel durumlarda çok az maden kullanılarak osteosentez yapılır. Açık kırıklarda bazen fragmanları bir arada tutmak için geçici olarak çaprazlamasına tel veya Steinmann çivisi geçirilebilir (transfiksiyon çivisi). Bazen de çekme ve yaklaştırma (distraction ve compression) apareyi kullanmak için açık kırık yerinden biraz uzakta alt ve üst fragmanlardan birbirine paralel tel veya çivi geçirilerek bu aygıtla bunlar tespit edilir (dıştan tespit, eksternal fiksatör).

KONTRÄ°NDÄ°KASYONLAR:

Kesin internal fiksasyon indikasyonu olmayan her kırık olgusunda özellikle açık kırıklarda çoğunluğunda bir kontrindikasyon düşünülebilir. Bununla birlikte aktif infeksiyon olanlarda, internal fiksasyonda tespit için fragmanlardan birinin küçük veya yetersiz olması, kemiklerin yumuşak veya yetersiz bulunması, çevre yumuşak dokularının yanık, nedbe ve infeksiyon ve diğer nedenlerle kusurlu oluşu ve nihayet hastanın genel durumunun uygun olmayışı sayılabilir.Hangi koşullarda ve ne zaman bu tedavi gruplarından hangisini seçeceğini bu işle uğrayan hekim; kendi eğitim, bilgi ve elindeki ameliyathane ve internal fiksasyon araçlarına göre, yani yetenek ve olanaklarına göre karar verir. Kapalı yöntemlerin sonuçsuz kalacağı veya beklemenin hasta için sakıncalı olacağı durumlar hariç bütün kırıkların ilkin kapalı yöntemlerle tedavisi düşünülmeli ve yapılabiliyorsa yapılmalıdır.

KIRIK CERRAHÄ° TEDAVÄ°SÄ°NDE KOMPRESYONLA Ä°NTERNAL FÄ°KSASYONDA VÄ°DA VE PLAK KULLANIMI

Kırık yüzlerinin sıkıştırılarak birbirine yaklaşması ile özellikle kansellöz (spongioz) kemiklerde kırık iyileşmesinin daha kısa zar manda ve daha stabil olacağı Pauwells döneminden beri çok iyi bilinmektedir. Ancak 1930 lu yıllarda Amerikalı Key ve Avrupalı Roger Anderson'un, 1940 lı yıllarda İngiliz Charnley'in kompresyonla kırık yüzlerindeki süratli iyileşme yöntemi yeni umutlar doğurdu. 1948 Eggers, 1949 da Danis ve 1956 da Bagby'nin kırık yüzlerinde kompresyon yapan plak uygulamaları yeni bir dönemin habercisi oldu.

Müller ilk çalışmalarını 1958 de yayınladıktan sonra yaygınlaştırdığı plağın gergi aracı (tension band) ile gerilerek kırık yerinde kompresyon yaratma olayı bütün dünyada hızla ve giderek yayıldı. Nihayet İsviçre'de AO veya ASIF denilen kuruluş aracılığı ile bu uygulama, araştırma, bilimsel ve uygulama yönünden çok yaygınlaştı. Dünyanın diğer ülkelerinde de buna benzer çalışmalar başlatılmıştır. Biz panelin bu konusunda daha çok vida ve plaklardan söz edeceğiz, Elbette tellerle gererek kompresyon yapılan yöntemler, kondil kırıkları ve osteotomi bölgelerinde kompresyon yapan kamalı veya çivili plaklar, kompresyon yapan intramedüller çivileri de anımsamak gerekir.

Kullanılan Başlıca İnternal Fiksasyon Türleri;

1 - TEL DİKİŞ VEYA TEL ÇİVİ: Tel dikiş, kirshner teli, tel U çivisi, Parham bandı: Dairevi olarak telle dikiş (serkilaj, vire loop); ilk defa 1877 Lister gümüş telle patella kırığını tespit etti, Patella ve olekranonun enlilemesine ayrılmış kırıklarında, klavikula kırığı, akromioklavikuler çıkık ve porotik kemiklere gref tespitinde kullanılabilir. Uzun kemiklerin dişlendirilmiş spiral veya oblik kırıklarında ve porotik kemiklere gref tespitinde kullanılabilir. Uzun kemiklerin dişlendirilmiş oblik veya spiral kırıklarında kullananlar vardır. Thunold 1989 daki bir yayınında 18 tibia oblik kırığına serklajla tedavi ettiğini, hiçbir rarefaksiyon olmadan veya tel etrafında anormal kemik gelişmesi olma dan iyileştiklerini belirtilmiştir

Biz bu tip veya segmenter kırıklarda telle serklaj yerine kalın krome katkütle veya Deksan ile bağlamayı tercih ediyoruz Fakat teller özellikle dairevi olarak kullanıldığından bunların fizik ve elektrolitik etkilerle, uzun kemikleri yüzük veya halka gibi eritmeleri ve psödoartroz yapmaları, sık görülen komplikasyonlardandır.

Charnley (988) ise dairevi tel tespitinin periostal kal'e engel olduğu inancındadır. Rhinelander (1958) periost damarlarının uzunlamasına bir damarla değil birçok damarla beslendiği için telin periost damarlanmasını bozmadığı, buna karşın tel etrafında gelişen aşırı kallusa güvenilemeyeceğinden uzun tespit gerektiğini belirtir16 ve 18 numara paslanmaz çelik veya vitalyum tel kullanılır. Bazıları 24 numara üç katlı bükülmüş paslanmaz tel kullanmaktadır.

Çene kırıklarının tespitinde de dişler arasından geçirilen tel kullanılır. Biz tel dikişi yalnız patella (Şekil - 15/3J, olekranon, bazı vertebra kırıklarında ve Yıkıklı kırıklarında ve tendon cilt dikişinde kullanıyoruz.AO grubunun patella, olekranon ve malleol kırıklarında kırığı uzunlamasına iki Kirschner teli ile tespit ettikten sonra bunların distal veya proksimal uçlarından veya bir uçta Kirschner telleri altından, diğer uçta (malleel ve olekranon) kemikten geçirilen tel ile gererek kompresyon yapan serklaj yöntemi uygulamışlardır, (Şekil - 75/4) Germe bandı (tension bant) denilen bu yöntemi biz distal fragmanı küçük olan malleol kırıklarında uyguluyoruz.Parham Bandı; (Şekil - 15/1) Bunu femur, humerus ve tibianın oblik kırıklarında ve bazı femur ve humerus parçalı kırıklarında kullananlar olmuştur. Fakat sanıldığı kemikte pariostal kallusa engel olduğundan ve basınç nekrozu yaparak kemikte absorbsiyon yaptığı için konsolidasyon başlayınca, yani 6-8 hafta sonra çıkarılması önerilir. Biz bu yöntemi çok az kullanıyoruz.

Kirşner (Kirschner) Teli : Daha çok el cerrahisinde, falanks ve metakarp kırıklarında ve el artrodezlerinde daha çok çapraz olmak üzere, metata: radius distali, çocuk suprakondiler ve eklem içi kırıkları, tibia plato kırıkları ve açık kırıklarda transfikasyon tespiti olarak Kirschner teli kullanılır.

U Çivisi (Staple): U şeklindeki çivinin iki uçları kemiğe gömülecek şekilde sivri, taban kısmı kemiğin dışına yaslanacak şekilde yaygın ve hatta pürtüklüdür. Bunlar kopma kırıklarında, bazı artrodezlerde (tiriple atrodez vb). osteotomilerde (diz osteotomisi) ve büyümeyi durdurmak için epifizlerde kullanılır. Kalınlıkları, şekil ve kemiğe saplanan bacaklarının arası değişiktir (Şekil/15/5).

2 - VİDALAMA: En az maden kullanmakla fakat en sağlam olarak internal fiksasyon sağlamak en ideal olanıdır. Bu bakımdan vida ile yapılan tespit en kolay ve iyi olması gerekir.

AO grubunun kompresyon sağlayan vidalarından evvel makina (madeni) tip denilen baş kısımları irice ve yıldızvari çentikli ve uca doğru çapı azalan ağaç (marangoz) tipi denilen baş kısmı tek yarıklı vidalar kullanılmıştır.

Kırık Tedavisinde Vida Tespitinin Kullanılma Yerleri:

Vida tespiti daha çok plak tespiti için kullanılırsa da aşağıda belirtilen durumlarda tek başına vida tespiti yeterli olabilir.Vidalarla tibia, humerus ve bazen radius ve ulnanın uzun oblik kırıkları, kondil, malleol, trokanterlerin ve humerus tuberositas major unun kırıkları ve hatta patella, ve tuberositas kalkanei ayrılmış kırıkları tespit edebilir. Ayrıca olekranondan geçirilen intramedüller uzun ulna vidalan, dış maleolden geçirilen fibula vidalan, tibia ve femur kondil kırıkları, femur boynu kırıkları için kullanılan özel vidalarında özel uygulama değerleri vardır.Bazen bir kırığın tespiti için birden fazla vida kullanılabilir. İnter fragmanter kompresyon için de vida tespiti yapılır. Biz de özellikle tibia parçalı uzun spiral humerus epikondil ve kondil kırıklarında vida ile tespit uyguluyoruz. (Şekil -). Son senelerde AO tipi sıkıştırıcı vida kullanmaktayız, Vida tespitinden sonra konsolidasyona kadar alçı tespitini yaralı görüyoruz. Enlemesine ve kısa oblik kırıklarda vida ile fragmanların dönme ve makaslama hareketi önlenerek kırık yerinde sıkıştırma sağlanabilir. Spiral bir kırıkta vida tespiti ile yeterli stabilite kazanılabilmek için kırık çizgisinin uzunluğunun kırılan kemiğin çapının en az ilki katı olması gerekir.Vida dişleri arasında, aralık (pitch) ve bir dönüşte vidanın girdiği mesafe (lead) vidanın kavrama gücünü etkiler. Tek dişli vidalarda bu ikisi eşittir Diş sayısı ile orantılı olarak vidanın yol alış mesafesi (lead) artar. Frankel (1970), ilk kanalda dişli vidaların tornavidanın her dönüşünde iki kat fazla, yol aldığını ve sonuçta daha süratli sıkıştırma sağladığını belirtmiştir.

Vidanın germe gücü veya direnci (tensile streng) veya kırılmaya karşı direnci vida gövdesinin çapına (yivler arası dar çap), çekme gücü veya direnci (pull-out strenght) ise dişlerin dış kenarları arasındaki daha geniş olan çapa bağlıdır. Makaslama. gücü veya direnci (shearing strenght), vida gövde çapının (root diameter) küpü, germe güç veya direnci ise bunun karesi kadardır. Her 25.4 mm (bir inç = 2.54 cml lik vida gövdesinde bulunan diş sayısı 5-6 olursa vidanın çekme veya. çıkarma (pull-out) gücünü normal kemikte etkilemez, fakat osteoporotik kemikte korteks inceldiği için bu önemlidir.

Koranyi (1970) Sherman vidalarının (V) şeklindeki dişleri ile ASIF vidalarının destek veya payanda şeklindeki dişlerinin kemiği tutma ve kavrama yönünden fark göstermediğini ancak vida dişi ile gövde arasındaki mesafenin kavrama gücünde ince vida da % 17, kalında % 24 azalma gösterdiğini görmüşlerdir.Karık fragmanları redükte edildikten ve bunlar kemik Pensi veya çamaşır pensi gibi tutucu penslerle tutulduktan sonra perfaratör (matkap) le her iki korteks delinerek vida yuvası açılır, genellikle perfaratör ucunun çapı kullanılacak vida çapından biraz dar olmalıdır. Örneğin 1/8 imç (3.2 mm) çapındaki vida için 7/64 inç (2.7 mm) çapında perfaratör ucu kullanılır. Geniş yuva açılırsa vida gevşer, dar açılırsa vida girerken kemik çatlar. (Fakat kompresyon için vida başının kortekse iyice oturması için ilk kortekste perfaratörle daha geniş yuva açılabilir).Vida kemiğe girdiğinde, dönme momenti (torque) veya hareketi vida başına yüklenerek vidanın perfaratörle açılan yolda ilerlemesi sağlanır. Vida başının kortekse gömülmesi veya plaktaki, yuvasına yerleşmesiyle vida da gerilme olur. Vidanın gerilme gücüne direnci, eklenen. dönme hareketi ile azalmış. olur. Havalı ve elektrikli tornavida kemikte ısı nekrozu yapabilir. El ile kullanılan otomatik veya düz tornavida en iyisidir. Tornavida ile vidanın aynı maddeden olması öngörülür.

Vidanın hatalı yerleştirilmesiyle gelişen eğilme momenti veya hareketi, vidanın gücünü daha da zayıflatır. Vida dönme hareketinin % 80 i kadar sokulmalıdır. Hugher (19721 paslanmaz çelik ve titanyumlu vidaların titalyum veya titanyum vidalarından daha çok makaslama gücüne sahip olduğunu göstermiştir. Schatzker (1975) vida yerleştirildikten hemen sonra, vidanın tutma gücüne etkileyen en önemli faktörün vida dişlerinin çapı olduğunu göstermiştir Vida dişinin yapısı, perforatör çapının vida çapından dar oluşu veya vidanın yerleştirme şeklinin bu tutma gücünde pek etkisi olmadığını göstermiştir. Aynı zamanda bir vidanın çıkartılıp aynı yere vidalanmasında, vida, yuvasındaki sıyrılmalar nedeniyle, tutma gücünün 12 de bire indiği, yani iyece azaldığı da gösterilmiştir.Vidanın tutma gücü altıncı haftaya kadar 150-190 %. artmışken, 12 ci hafta sonunda bu gücün 125 % - 16o % azaldığı görülmüştür. Schatzker ve arkadaşları gene 1975 te yayınladıkları bu çalışmada vidanın gevşeme ve hareketinin kemik rezorbsiyonu ve çok belirli fibroz doku proliferasyonu ile arttığını göstermişlerdir. Kortekste büyük delik açılırsa, vida çevresinde yeni kemik dokusu ve granülasyon dokusu gelişeceğinden vidanın kemikte sıkışması sağlanır.

AO tip vidalarda dişler yataya yakın ve daha uzundur. Vida başı kortikal ve kansellöz olanlarda özel altıgen uçlu tornavidaya uyacak şekilde oldukça çukurdur. Vida başı kalınca silindirik olup cisimle birleşen yerde yayvanlaşır veya kansellöz tip vida da sferik hal alır. Bu vidalar uzun kemiklerin spinal, oblik parçalı kırıklarında malleol, kondil ve hatta epifizer bölge kırıkları bazı femur boynu kırıkları, el kemiklerinin kırıklarında yalnız başına veya plakli osteosentezde plak tespiti için kullanılır. AO grubu kırıkların internal fikrasyonu (osteosentezl alanında vida tap ve uygulamalarına ait yenilikler yanında plak ve çivilerde birçok yeni görüş ve uygulama getirdi.

Vidalı ile kırk tespitinde ilk iş kırık fragmanları yumuşak doku ilişkilerini çok bozmadan fragmanları karşılaştırmaktır. Sonra perforatörle yuva açmadan önce bu karşılaştırılan fragmanlar kemik pensi veya malleol ve kondiller Kirschner teli ile veya çamaşır pensi ile geçici olarak tespit edilir.

Kompresyon Amacı ile Kullanılan AO veya ASIF Vidalan 4 Tiptir:

1 - Kortikal kemik vidası,2 - Kansellöz (spongioz) kemik vidası, 3 - Malleol vidası,4 - Falanks, metakarp, metatars gibi küçük kemiklerin vidası (Miniscrew)

1 - KORTÄ°KAL KEMÄ°K VÄ°DASI (CORTEX SCREW):

Kortikal vida başından ucuna kadar tamamen dişlidir. Uzun kemiklerin her iki korteksini geçecek şekilde yerleştirilir. Vida başı alt kısmı şişkin olduğundan bu kısmın dıştaki kortekse oturabilmesi amacı ile daha geniş yuva açılır. Kortikal vidanın kemikteki giriş yerine kayma deliği (sliding hole): vida ucunun karşı korteksten çıktığı yere vida deliği (sliding hole) denilir. Vida, dişlilerin enlemesine genişliğiyle anılır. (2.7. mm, 3S mm ve 4,5 mm gibi). Vida gövdesinin çapı, dişli kısım çapından daha dardır. Vidayı yerleştirmek için açılacak yuvanın çapı vida gövdesinden 1-2 mm fazla, fakat vida dişli kısmı dış çapından 7-12 mm daha dardır Böylece açılacak vida deliğine vida gövdesi rahatça yerleşir, vida dişlileri ancak vida burgusu (top) ile kemikte hazırlanan yuvaya sıkıca yerleşmiş olur,

Bu en çok kullanılan, dişlerin dış kenarlar arası çapı 4.5 mm olan vidalardan başka 3, 5, 2,7 ve 2 mm çapında olan ve daha az kullanılan tipleri de vardır. Bunlardan sırası ile, perforatör uç genişliği 3.2, 2.0, 2.0 ve 1.4 mm, yuva burgusu (tap) çapı ise 4.5 (4.l mm lik vida için 3.5), (3.5 mm lik vida) 2.7 ve 2.0 mm dir. Tablo 1

Fragmanlar arası kompresyon isteniliyorsa, vida yuvası girişi yani yakınımızdaki kortekste 4.5 mm. lik perforatör ucu ile vida başının oturması için genişçe yer hazırlanır. Sonra uç değiştirilir, 3.2 mm.lik perforatör ucu ile tüm kemik ve karşı korteksi de geçecek şekilde vida yuvası açılır. Yakınımızdaki geniş yuvaya geniş olan vida başı oturarak daha iyi sıkıştırma sağlanabilir.

Vida yuvası açıldıktan sonra kancalı olan göstergeli kılavuz teli (depth gauge) bu vida yuvasından sokulur ve ucu karşı korteksten geçtikten sonra bunun kanca kısmı karşı korteks deliği kenarına takılıncaya kadar geri çekilir. Sonra göstergeli kılavuzun kemik giriş deliğine dayanan mandalı veya çizgisi üzerindeki rakam okunur, bu kullanılacak kortikal vida uzunluğunu gösterir. Vida uzunlukları mm olarak ve çift rakamlı olarak belirlenir (20, 22, 44 mm gibi).

Sonra göstergeli vida uzunluk kılavuzu çıkarılar ve 3.2 mm. perfaratör ucu ile açılan vida yuvasından, 4.5 mm. çaplı tirbuşon şeklindeki yuva açacağı veya yuva burgusu ile perfaratör ucunun açtığı silindirik şekle yakın yuva kenarlarında kortikal vidanın yanlarda dikeye yakın perde veya payanda gibi olan vida dişleri için yer hazırlanır. Yuva burgusunun ucu karşı korteksten geçtikten sora bu ters döndürülerek çıkarılır. Böylece yiv ve setleri hazırlanan vida yoluna, evvelce ölçülen uzunluktaki kortikal vida, başına yerleştirilen altıgen uçlu el tornavidası ile döndürülerek yerleştirilir. Vidanın ucu karşı korteksten hafifçe geçmelidir.

2 - KANSELLÖZ (SPONGİOZ) KEMİK VİDASI;

Bu vidalar kansellöz kemik kırıklarında, daha çok epifizer ve metafizer bölge kırıklarında kullanılır Bu vidaların başa yakın gövde kısımları düzdür, bu kısımda diş ve yivleri yoktur. Bu dişsiz düz kasımın uzunluğu değişiktir. Kansellöz kemiğe yerleşerek tutunabilmesi için uç kısımdaki dişli kısmın dişleri daha yüksektir ve kalındır. Kansellöz vidaların vida gövde çapı daha az yani incedir, fakat vida dişlisi dış çapı geniştir. Bulunduğu yere iyice oturur. Bu vidaların dişli kısmı, kırık çizgisinin karşı tarafında olmalıdır, kırık çizgisinin vida başı tarafında hiç dişli kısım kalmamalıdır. Böylece vida yerleştikçe vida ucu, içinde bulunduğu karşı fragmanı vida başına doğru çeker, kompresyon yapar. Perfaratörle vidanın gireceği bölge hazırlanır, karşı korteksi geçmeyiz. Bu tip vida uçları, kortekse yerleştirilirse çıkarılması çok zordur vida çıkartılırken vida kırılır. Kansellöz vidalar için en iyi örnek lag vidasıdır. Kansellöz vidalar için en güzel örnek olan lag vidası statik interfragmantal kırıkların tespitinde çok yararlıdır. 6.5 mm. lik kansellöz vidalardan dişli kısmı 32 mm. çapında olanlar genç yetişkinlerin dış kondili için, dişli kısına 16 mın. olan tipi trimalleoler (cotton) kırıkta arkadan tespitte, 4 mm. lik kansellöz vidalar iç malleol kırığında ve tibia distal epifizer bölge kırıklarında kullanılır.

En sık kullanılan tipinde vida dişi dış çapı 6.5 mm. ve gövde veya cisim çapı 3 mm. olup, vida dişleri arasındaki mesafe, vida uzunluğuna bakmaksızın 16 veya 32 mm. dir Vidayı yerleştirmek için kullanılan perfaratör ucunun. çapı 3.2 mm., vida için yuva açmaya yarayan burgu çapı 8.5 mm. dir. Bu kansellöz vida sert ve sıkı metafizlerde kortikal vida gibi kullanılacaksa perfaratör ucu genişliğinin 3.2 mm. yerine 4.5 mm. olması daha yararlıdır. Fakat yumuşak kemikte kullanılacaksa ilk giriş yerinde geniş yuva açmaya gerek yoktur. Hatta vida başının gömülmemesi için vida başı çevresine destek olan pul veya ortasından vida geçen somun şeklinde dairevi halka (washer) kullanılır.

Birden daha az kullanılan, vida dişleri dış çapı 4 mm. olan kansellöz vida vardır. Bunun dişli kısmı 4mm. çapında, gövde kısmı 1.9 mm, bunun için kullanılacak perfaratör çapı 2.0 mm, vida yuva burgusu çapı 3.5 mm. dir. Tablo 2

3 - MALLEOL VÄ°DALARI:

Kansellöz tip vida gibi olup uçları daha sivridir ve metafizer bölgelerde perfaratörle yuva açmadan da kullanılabilir,Vida dişi dış çapı 4.5 mm, gövde çapı 3 mm ve vida başı kansellöz vidalar gibi 6.5 mm. olan kansellöz tipte vidadır. Perfaratörle yuva açmak için kullanılan perfaratör ucunun çapı 3.2 mm dir. Bazen perfaratörle bile delmeden vida yerleştirilebilir. Yuva dişi açmaya gerek yoktur. Kemik dış yüzü yumuşaksa vida başının gömülmemesi için vida başı altına ortası delik 13 mm. çapında pul veya halka (Washer) konulur.Vida başının kemiğe gömülmemesi için kullanılan pul (Washer) çapı vida başı çapı 6.5 mm. olan kansellöz ve malleol vidaları için 13 mm, 4 mm olan kansellöz vidalar için 7 mm. dir. Ayrılan bağların tespiti için kullanılan pulların alt yüzü dişli olup çaplan s mm. ve 11 mm. dir.Malleol vidalan iç ve dış malleol karıklarında, humerus distalinin Y tipi veya vertikal kırıklarında kullanılır.

Vida başlarının kemiğe gömülmemesi için 6.5 mm çapındaki kansellöz ve malleol vidaları için 13 mm çapında, 4 mm çapındaki kansellöz vidalar için 7 mm çapında, ligament kopmalarındaki onarımlar için 8 mm ve 11 mm çapındaki pul (washer) kullanılır.

FALANKS, METAKARP VE METATARS İÇİN KÜÇÜK VİDALAR (MİNİ SCREWS):

Bunlar standart kansellöz ve kortikal vidalar biçimindedir ve bu sayılan kemik kalınlıklarını geçecek ve uyacak uzunluktadır. Bu vidalar 1.5 ve 2 mm. çapında olduğundan vida başları yıldız tornavidaya göre çapraz yarıklıdır.Vida uygulanmasında genel ilkeler; Mears'ın 1979 daki yayınında AO vidalarının diğer vidalardan belirli bir üstünlüğü olmadığını ancak teknik olarak iyi yapıldığını ve özellikle tek yarıklı vida başı, philips tipi vida başında görüldüğü gibi tornavida yuvasında yalamalar olarak teknik sıkıntıya neden olmadığını belirtmiştir.Kemiğe vida yerleştirilince kemiğin kırılmaya karşı dayanırlığı azaltılmış olur. Bechtol, vida yuvası gerilme bölgesine yerleştirilirse kemiğin daha zayıfladığını belirtmiştir, Vida çapı, kemik çapının Bechtol'e göre 20 %, Burstein (1972) e göre % 30 undan küçük olduğu sürece vida yuvasının genişliği kemiğin kırılma dayanıklılığına çok az etkiler Vida, vida yatağına iyice oturduğunda, bunun etrafındaki stres, daha uzaktaki kısma göre 1.6 kat artar, zamana sağlamlaşır. Fakat vida çıkarılınca gene karılma tehlikesi (15 %) belirir. Bu vida boşluklar ancak 6-8 haftada olacağı için vida çıkarılan ekstremiteyi 6 hafta kadar korumamız, ağırlık vermemiz gerekir

Vida tespitinin başarılı olabilmesi için ilk iş karığın çok iyi şekilde redüksiyonudur.Vida ile tespitte bazı özellikler: Burada AO tip vidaların uygulanışına değinilecektir. Kırık uçlar redükte edilip kemik pensi ile tespit edildikten sonra vida için yuva hazırlanır. Kortikal vidalarda olduğu gibi vida gövdesinin tümü dişli ise bu vida ucu karşı korteksi geçerse kompresyon sağlanabilir, eğer karşı korteksi geçmezse bu pozisyonu koruyucu etki yapar (pozisyonel vida) fakat kompresyon yapmaz. Lag vidalan, diğer kansellöz ve malleol vidaların dişli olan uç kısmı kırık çivisinin karşı tarafında bulunursa kompresyon yapar, fakat vida başının yerleştiği fragmanda da dişli kısam olursa kompresyon sağlamaz. Bunlarda vida ucu karşı korteksi geçerse vidanın çıkarılması sorun olur. Malleol vidalan yerleştirileceğinde perfaratörle vida yuvası açmak gerekmeyebilir. Genel kural olarak özellikle uzun oblik ve spiral kırıklarda vidanın kırık yüzünü dik olarak geçmesi gerekir.

Kortekste perfaratör ucu ile delik açmada perfaratör ucu (drill bit) kemik üzerinden kayıyor ise, kemiğe dayanan kısmı tırtıklı olduğu için kemiğe hafifçe batırılan, saplı perfaratör ucunun içinden geçeceği perfaratör ucu (tap sleeve) kemik korteksine dayatılır. 4.5 mm. çapında bir vida kullanılacaksa bu boru şek1indeki perfaratör ucu kalıfı iç çapının 4.5 mm olması gerekir. Bu kılıf içinden kortekste 4.5 mm çapında perfaratör ucu ile delik açılır, sonra bu perfaratör ucu ve kılıf çıkarılır. Bazıları bu 4.5 mm lik perfaratörle karşı kortekse kadar delerek, bu açılan kanalda dış çapı 4.5 mm, iç çapı 3.2 mm olan perfaratör ucu kılıfı (drill sleeve) yerleştirilerek bunun içinden 3.2 mm lik perfaratör ucu ile karşı korteks deldikten sonra ölçme ve vidalama işini tamamlar. Fakat 4.5 mm lik kortikal vidalar için biz ilkin vida başının oturması amacı ile kortekste 4.5 mm lik perfaratör ucu ile yuva hazırlıyoruz, sonra 3.2 mm lik perfaratör ucu ile kırık çizgisini de geçerek karşı korteksi de deliyoruz. Sonra sıra vida uzunluğunun saptanmasına geliyor. Ucu kancalı kompas gibi ölçülü eksen üzerinde yürüyen ölçü aleti (depth gauge) nin ucu karşı korteksten geçirilir ve bu biraz fazla itildikten sonra yavaş yavaş geri çekilerek çıkıntı veya kanca şeklindeki kısmı karşı korteksin dış yüzüne dayatılır ve bu kılavuz ölçü üzerindeki göstergeden vida uzunluğu tespit edilir. Vida uzunlukları 260 mm arasında ve 2, 4, 6 - 56, 58, 60 mm gibi ikişer mm atlayarak olduğundan ölçülen uzunluğa uygun vidalar seçilir. Sonra 4.5 mm lik vida için dış çapı 4.5 mm olan (6.5 mm çapında,ki vidalar için 6.5 mm çapında, mini vidalar için 1.5 ve 2 mm çapında) vida yolu açan burgu, vida burgusu (tap, tapper cut) ile vida yolu hazırlanır. Tirbişona benzeyen bu vida yolu açacağı (burgulu) ile karşı korteksi geçecek şekilde zorlamadan döndürerek vida yuvası hazırlar. Sonra ölçülen uzunluktaki vidanın altıgen biçimindeki vida başına gene altıgen uçlu tornavida ucu yerleştirilerek, vida başı kortekse gömülecek ve kortikal vidalarda vida ucu karşı korteksten çıkacak şekilde vida yatağına sıkıca yerleştirilir.

Uzun spiral ve oblik kırıklarda kırık parçalı değilse vida kırık çizgisine dik olacak şekilde tespit edi1ir. AO grubu bunlarda ilkin kemik eksenine 90 derece açı yapacak şekilde ve içinden 4.5 mm çapında perfaratör ucu geçecek genişlikte olan parfaratör ucu kılıfı (tap sleeve) içinden medullaya kadar delik açmayı önerirler. Daha sonra kırık redükte edildikten ve kemik pensi ile fragmanların tespiti sağlandıktan sonra karşı kortekste 32 mm lik perfaratör ucu ile yuva, kanal açtıktan ve vida uzunluğu tespiti ve yuva açacağı ile vida yolu hazırlandıktan sonra vidalamayı önerir, Parça1ı kelebek (butterfly) tip kırıklarda ilkin kelebek biçimindeki fragmanın uzun kırık yüzü redükte edildikten sonra bu kısım esas kemikten bu kelebek biçimindeki fragmana, kırık yüzüne dik olacak şekilde bir kortikal vida ile tespit edilir. Sonra asıl fragmana bir yüzü ile tespit edilen kelebek biçimindeki fragmanın serbest kalan diğer kırık yüzü diğer asıl kemik fragmanla karşılaştırılır, redükte edilir. Sonra kırık yüzüne uzatılan 90 derecelik eksenle, kemik uzun eksenine uzatılan 90 derecelik diğer dikme arasında ki açının ortası yönünden vida deliği açılır ve vida tespit edilir.

Müller (1970) bu görüşü desteklemiş, kelebek tipindeki parçalı kırıklarda iki fragmanı transvers vidayla tespit etmiş, fakat diğer vidaları her 2 büyük fragmandan kelebek şeklindeki fragmana, kemik eksenine dik olan çizgi ile kırık çizgisine indirilen dik çizgi arasındaki açı ortasından yerleştirmiştir. Transvers vidalar kompresyona karşı stabilite sağlar, diğer vidalarla tespitte ise vida ekseni boyunca yüklenen eğilmeyi korur.Kansellöz vidaların tespitinde de ayni ilkeler uygulanır. Yalnız bu vida kullanılacak korteks bölgelerinde korteks zayıf olduğundan vida başı için kortekste yuva açılmaz ve hatta vida başı etrafına pul veya somun (Washer) yerleştirilir. Perfaratör ucu ile vida ucunun girmesi için yalnız bir delik açılır. Kemik spomgioz olduğu için vida bu delikten kolaylıkla sokulur ve kırık çizgisini geçecek şekilde fakat karşı korteksi geçmeyecek şekilde yerleştirilir. Lag ve malleol vidaları için de ayrı yöntem uygulanır.

PLAK VE VÄ°DA Ä°LE TESBÄ°T:

Kırık çizgisinin distal ve proksimalinde yeterli uzunlukta yerleştirilen plaklar ve bu plaktaki deliklerden geçirilen vidalarla kırık kemiğin tespiti en çok kullanılan internal fiksasyon yöntemlerindendir. Plağın yerleştirildiği kemik yüzüne uyum sağlaması, fragmanları stabil olarak iyice tespit edecek uzunlukta, kalınlıkta ve sağlamlıkta olması öngörülür. Plak ve plağı tespit için kullanılan vida aynı maden karışımından olmalıdır. İlk uygulamalarda plak tespiti uzun kemiklerin enlemesine ve kısa oblik kırıklarında kullanılırken giderek uygulama alanı genişlemiştir. El kemikleri dahil tüm uzun kemiklerin çeşitli tiplerinde hatta açık kırıklarda, metafizer kırıklarda, kondil bölgelerinde, femur proksimalindeki kırıklarda çok zengin bir uygulama alanı bulmuştur.

Plak tespitinin ilk uygulamalarında kalın olmayan dik dörtgen veya vida delik yerleri geniş olan dar plaklar kullanılırken son 30 senedir ilkin kalın ve yuvarlak delikli sonra oval delikli düz kompresyon plakları kullanılmaya başlamış, daha sonra yalnız germe (tension) işi gören tübüler ve hafif tubüler plaklar, L, T şeklinde, kobra başı L, veya kelebek biçiminde plaklar geliştirilmiş, plaklara çivi veya kemiğe girecek keskin kısmı olan kondil ve kalça plakları, gibi çok değişik şekilde plaklar uygulanmaya başlanmıştır. Şekil, amaç ve yararı aynı olan değişik plak ve plak kombinasyonlarını birçok kuruluş ufak değişikliklerle yaparak uygulamaya sunmuştur

Pauwels kırık tespitinde germe gücünün (tension band principle) etkisinden yararlanmıştır. Kemiğe gelen yükleme ile kırılan ve bükülen kemiğin içbükey (konkav) yüzünde sıkışma (kompresyon) ve dışbükey (konveks) yüzünde çekme kuvveti ile ayrılma, gerilme (tension) olur. Uçlara doğru yük binen, eğilen kırık kemiğin dışbükey (konveks) yüzündeki gerilme veya ayrılmayı (tension) kompresyon haline dönüştürebilmek için kırık kemikte gerilme olan konveks yüze germe bandı (tension bant) olarak kemik plağı yerleştirilince bu kompresyon etkisi yapar.

Eğer plak, aslında sıkışan, kompresyon etkisinde olan içbükey (konkav) yüzde yerleştirilirse sıkışma artarak plak eğilir, direnci azalır ve kırılır.Plak uygulanırken gereksiz yere geniş ve uzun kesiler yapmamalı, yumuşak dokularda, dikkatli kesi yapmalıdır Kas lojları arasından girmek, damar ve sinirlere titizlik göstermek, plak tespiti için kullanılan kemik penslerinin damar sinir ve yumuşak dokuları sıkıştırmamasına özen gösterilir.Plakllar Genelde İki Grupta Toplanır:

1 - Eski tip veya (standart) normal plaklar2 - Kompresyon veya germe yapan plaklar,

1 - NORMAL (STANDART) PLAKLAR :

Redükte edilen kırık uçlarının durumunu veya uçların uyumunu devam ettirme amacı ile kullanılan plaklardır. Bu nedenle bunlara Adaptasyon Plağı da denir. Plak uygulamasında 1912 de Sherman ve 1914 de Lane'nin öncülük etmiştir. Vida geçen delik etrafı daha geniş olan dar gövdeli kelebek biçimindeki Sherman plakları ve dikdörtgen şeklindeki düz plakların birçok değişik şekilleri yapılmıştır. Bunların uzunluk ve kalınlıkları kullanılacak kemiğe göre değişir. 20 cm. uzunluk ve 12 delikliye kadar değişik uzunluk ve genişlikte bir çek tipleri vardır. Bu plaklar paslanmaz çelik, vitalyum ve titanium'dan olabilir. Plak deliklerinden kem iğe yerleştirilen madeni vidalarla plak kırığı tespit edilir. Vida başları ağaç vidası tipinde tek yarıklı veya makina (Sanayi) vidası denilen baş kısmı haç gibidir. Vida deliklerinden matkap (perfaratör) ucu ile açılan deliklere tornavida (tek çizgi veya yıldız uçlu) ile yerleştirilen vidalarla tespit edilir. Vida için yuva hazırlanması ve yerleştirilmesi bundan önceki bölümde anlatıldığı gibidir Sherman plakları zayıf ve kolay büküldüğünden kullanma yeri sınırlıdır. Bazı klavikula ve önkol kırıkları ile humerus kondilleri için Y şeklindeki tipleri kullanılabilir. Düz plakların kalın ve sağlam olanları tercih edilir.

Bu tip standart plak uygularken birlikte rijid olarak tutulan fragman uçları arasında Böhler kanununa göre gelişen nekroz ve rezorbsiyonun kemik kaynamayı geciktirdiği ve zayıflattığını unutmamak gerekir.Uzun kemiklere zorlayıcı kuvvet yüklendiğinde, yük binen tarafta kemik dokuda sıkışma olur ve karşı tarafta ise çekme kuvveti gelişir. Bu nedenle bu kısım bir ölçüde konveksleştiği için plağın bu çekme kuvveti olan dışbükey yüze yerleştirilmesi önerilir. Karşılıklı 2 plakla tespitin iyi olacağı mekanik olarak inandırıcı ise de biyolok olarak yeterli değildir. Murray (1964) ise birbirine 90° lik dik açı ile yerleştirilecek 2 plakla tespiti önerirse de bu da tartışmalıdır.

2 - KOMPRESYON PLAÄžI :

1958 de İsviçre'nin Davos kentinde Müller'in öncülüğünde kurulan grup bu bir yarısı vida ile bir fragmana tespit edilip diğer kısmı karşı fragman üzerindeki gergi aracı (tension device) ile sıkıştırarak kırık yeninde kompresyon plaklarının ve özel vidalarının yaygınlaşmasına öncülük ettiler. Vidalar bölümünde değindiğimiz gibi ASIF (The Association for The Study of The Problems of International Fixation) veya AO (Association of The Ostheosyntesis) grubu çalışmalarını ve araçlarını tüm dünyaya yaydı. Böylece daha rijid, sıkı bir tespit sağlanıyor, sıkışan fragmanlar arasında yeni kemik gelişimi kolaylaşıyor ve dıştan tespite daha az gerek kalıyor. Bu sistemle yapılan internal fiksasyon ile çok stabil olduğundan dıştan tespbite gerek olmadığı da ileri sürüldü.

Kansellöz (spongioz) kemikler uzunlamasına (aksial) sıkıştırma (kompresyon) ile daha çabuk ve iyi kaynar. Fakat kortikal kemiklerde kompresyonun etkisi tersinedir. Aslında bu görüş 1932 de Key'in daha sonraları Charley'in kortikal kemik yüzünde kompresyonla artrodezin daha çabuk ve sağlam, iyi olduğuna dair çalışmaları ile kesinlik kazanmış, 1934 de Roger Anderson eksternal fiksatörle sağlanan kompresyonla kırıklarında daha uygun koşullarda iyileştiğini kanıtlamıştır.

Bu düşüncelerden yararlanan Eggers, plağın iki yansında yarık yaparak bu yarıklı plak (slotted plate) ta vidaları ortadaki masif yani yarık olmayan kısma birkaç mm ekzantirik (merkez kaç) olarak yerleştirmiştir Böylece kırık yerindeki minimal rezorpsiyon ve nekroz (Böhler Kanunu) veya fragmanlar arasındaki boşluk bölgesinin kas kontraksiyonu ve yükleme sonucu vidaların ortaya (sentral), kırık yüzüne doğru yaklaşması ile yani aksiyel kompresyonla kaybolduğunu ileri sürmüştür. Fakat vidalar plaktaki yarıklı kısımda iyice sıkıştırıldığı için, bu vidanın yarık üzerinde kayarak kompresyon yapması kuşkuyla karşılanmıştır.

1949 da Belçikalı Danis gerçekte kompresyon uygulamasının ilk öncüsüdür. Plağın bir ucunu vida ile tespit ettikten sonra diğer ucu sürgü veya mandal gibi bir araçla (bolt) vidayı sıkıştırmadan vida başlarını iterek kompresyon sağlamıştır,

1956 da Bagby ve Jones, Collison'un plağını değiştirerek sivri ve incelmiş vidalarla tespitle kompresyon yapmışlardır.

Uzunlamasına (Aksiyel) Kompresyonun Yararlarını Sisk Şöyle Özetler:

1 - Daha rijid internal fiksasyon saÄŸlar,

2 - Kemik fragmanları arasındaki açıklık yeni kemik dokusu ile köprülenir,

3 - İnternal fiksasyondan sonraki dıştan tespit süre ve genişliği kısalır,

4 - Tespitin çok sıkı (rijid) olması nedeniyle primer kemik iyileşmesi sağlanır.

Sakınca olarak standart veya geleneksel aksiyel kompresyon plağı (yuvarlak delikli) kullanıldığında cerrahi kesi ve ekspojur daha geniştir. Ayrıca plak çıkarıldıktan sonra ki ilk aylarda plak ve vida yerlerindeki mekanik zayıflık nedeni ile yeniden kırıklar olabilir. Sakıncalar yararlarına göre daha azdır.

Fakat yararlı yönleri abartılarak bazı ortopedistlerin yaptıkları gibi radyolojik incelemede görülen her kırıkta hemen kompresyon plağı yapmamalıdır, daha evvel belirttiğimiz cerrahi endikasyonlar içinde plakların yararlı olduğu düşünülen olgularda kompresyon yapan plaklar kullanılabilir.AO grubunun 1958 ve 1958 da öncülüğünü yaptığı Standart veya geleneksel kompresyon plağı düz plaklardı. Gövdesi kalın, geniş veya dar olan, yuvarlak delikli plaklardı. İlk yıllarda bugün standart dediğimiz veya klasik düz kompresyon plağı denilen plaktan başka T şek1inde plaklar ve 90 derece açılı osteotomi plakları ve kondil plakları kullanıldı. Yıllar ilerledikçe daha rijid tespit için yeni plak tipleri geliştirildi. 1960 lı yılların başında Müller oval delikli olan yarım boru şeklinde (semi-tubular) plak, üçte bir boru şeklinde plak veya küçük semitubuler plakları geliştirdi. 1965 de aynı gruptan Altgower, Perren ve Russenberger dinamik kompresyon plağı (Dynamic Compression plate)oval (semi-cylindirical) vida deliği ola,n ve delikleri plak ortasından plak uçlarına doğru yönde (eccentric) meyilli olan plakları geliştirdiler. Bunlarda klasik düz kompresyon plaklarındaki gibi gergi aracı kullanma zorunluluğu olmadığından daha küçük kesi ile cerrahi girişim yapılabilmektedir. Bu nedenle özellikle önkol kırıkları için çok geniş uygulama alam buldu. Standart yuvarlak delikli düz kompresyon plaklarında vidaların 90 derecelik dik açıyla yerleştirilme zorunluluğu olmadığından oblik olarak yerleştirildiği gibi kansellöz vida ile tespitte yapılabilir.

Daha evvel belirttiğimiz gibi plak uygulanırken kemiğe yük gelen yerde yani konkav yüzde sıkıştırma (kopresyon), karşı tarafta ise gerilme, ayrılma olur. Makaslama kuvvetleri ise kemik eksenine düz planda etkiler. Kompresyon osteosentezinde biomekanik kuvvet ilerde değineceğimiz gibi konulan plak kadar kemik tarafından da sağlanmalıdır. Bu yapılmazsa plak altında bulunan korteks bölümü gözeli hal alır, karşı tarafta da kemik hacmi incelir. Bu ise plak çıkarıldıktan sonra eski kırık yerinde gelişen kırıkları daha iyi açıklar,Germe (tension) plağı kırık kemiğin konveks (dışbükey) yüzüne kenar, germe gücü kompresyon kuvveti olarak etkiler. Eğer plak konkav (içbükey) yüze konursa, burada zaten kompresyon olduğundan plak direnci azalır ve plak kırılır. Bu nedenle germe plağı konveks yüze yerleştirilerek kırık yerinde kompresyon sağlanmalıdır. Shauvvecker'in gösterdiği gibi ilk iki vida kırığa yakın deliklerden geçirilirse konkav yüze konan plak uçlarında kemik ortaya doğru itilir ve böylece kemiğin sıkıştırma aracı konan tarafa doğru kayarak sıkışması sağlanır. Halbuki vidalar ilkin plak uçlarına doğru, kırık yerinden uzak olan uçlarda yerleştirilirse kırık yerinde ayrılma olur.

Plakta yapılan kompresyonun fragmanların ucunda nekroz yapabileceği için ne kadar kompresyon yapılması gerektiği düşünülebilir. Hayes ve Perten (1972) 700 Kg/cm üstünde kuvvetle sıkıştırmanın uçlarda nekroz yapacağını göstermiştir.

Schenk, Willenger ve Weber'in üzerinle durduğu gibi uçlan iyice uyum sağlanarak fragmanlar sıkıştırıldığında (inter fragnanter kompresyon) Havers sisteminden karşı fragmana kolay uzanan kapiller damarlar ve kırık çizgisine geçen osteoklastlar ile kemik rezorbisyon ve sentezi aynı zamanda olur, Bu endosteal kallusla olan direkt (primer) iyileşme, primer vasküler iyileşme veya kontakt (temas) iyileşmesi daha kısa zamanda ve daha sağlam olur.Perren başlangıçta elde edilen kompresyonun 2 ay içinde yarıya indiğini belirtmiştir. Gouts (1967) ise direk (primer) iyileşme için kompresyon kadar stabilitenin yani kompresyon osteosentezlerinde de du5 testin gereğini savunur.Müller ise konulan kompresyon plağının 4 fonksiyonu olduğunu belirtir.1) Statik kompresyon; Aksiyel kompresyona yardım eder, üst ekstremite ve özelikle humerus transvers kırıklarında düz yuvarlak delikli germe plağa kullanılabilir. Bot üstü (boot top) denilen tibia transvers kırıklarında iki oluklu (semitubuler) plakla da statik kompresyon sağlanır. Fakat oblik kırıklarda lag vidası ile tespit etmeden statik kompresyon plağı kullanılırsa statik kompresyon yerine, kırık yerinde kayma yapar.

2) Dinamik ompresyon; (Tension Band Plate) plağın gergi aracı ile kullanılır, kemi;in gerilme (gergi) yüzüne (konveks) yerleştirilir, özellikle osteotomi artrodez ve psödoartrozda iyi kompresyon sağlar. Bazı subtrokanterik ve olekronon yeni kırıklarında da kullanılır.

3) Nötralizasyon: Plak deliğinden veya plak dışından kullanılan lag vidalan ile statik inter fragmanter stabilite sağlanır, Lağ vidasına ek olarak kullanılan bu plak kemiği, bükülme ve torsiyondan korur veya kemiği nötralize etmek içindir Tibianın enlilenmesine olmayan kırıkları için kullanılır. Parçala kırıklarda ilkin fragmanlar lag vidaları ile tespit edilir. Bu standart kompresyon plağı veya DCP plağı ile de kullanılabilir.

4) Destek (Buttress) Plağı; Korteksi veya kansellöz kemik grefini kolapstan korumak, kemik defektlerinde uçları tespit ederek araya kemik grefi dolgusu yapmak için kullanılır (kondil kırıklarındaki gibi).

Kompresyon osteosentezleri Statik ve Dinamik olarak 2 grupta özetlenebilir. Statik olanda inter fragmanter kompresyon ve bunun devama söz konusudur. Dinamik olanda plağın konduğu yerin karşısında birkaç milimetrelik açıklık olur, bu biomekanik kuvvetlerle sonradan kapanır.

AO Plakları Tipleri, Biçim ve Fonksiyon Bakımından Üç grupta Toplanır:

1 - Düz plaklar,2 - Semitübuler (oIuk, 1/3 veya yarım boku şeklinde) plaklar,3 - Dinamik kompresyon plağı (DCP) olarak 3 ayrı grupta inceleyebiliriz.

Müller AO plaklarının tanımlamasını şöyle yapar :

1 - Düz plaklar (Diafiz Kırıkları için),

a) Yuvarlak delikli klasik (eski) standart tip, bir ucunda gergi aracı kancası yerleştirilebilir, geniş ve dar tipleri vardır. 4.5 mm lik vidalarla kullanılır.b) Oval delikli tubuler (oluklu) plaklar, yarım boru (semi-tubular) şeklinde olanlar 4.5 mm lik vidalarla kullanılır.c) Üçte bir tubuler (oluklul plaklar 3.5 mm lik vidayla kullanılır.d) Dörtte bir tubuller (oluklu) plaklar, 2.7 mm lik vidayla kullanılır.e) Dinamik kompresyon plağı DCP, (Dynamic Compression plate), buna kendi kendisine kompresyon yapan plak (Selfcompression plate) de denilir. Bunun da, yuvarlak delikli standart klasik düz plaklar gibi geniş ve dar tipleri vardır, 4.5 mm lik vidalarla kullanılır.

l Küçük dinamik kompresyon plağı (mini osteosentez için) 3.5 ve Z.7 mm.lik vida ile kullanılır.

2 - Metafizer için özel plaklar:

a) T plağı (standart ve küçük),

b) T plağı (ince, sağ ve sol bacaklı),

c) Tibia platosu için ayaklı veya destekli (buttress) T biçiminde plato plağı, sağ veya tibia platosu için sol ayaklı L biçiminde plato plağı,

d) Kaşık biçiminde (spoon) plak,

e) Tibia distali için yonca yaprağı (cloverlea.f) biçiminde plak,

f) Kalça artrodezi için kobra yılanı biçimindeki kabra (cobra) plağı,

3 - Açılı Plak:

a) Kondil plağı,

b) 130 derece açılı plak,

c) 120 derece açılı osteotomi plağı,

d) 90 derece açılı intertrokanterik osteotomi plağı (yetişkinlerde şekil-d, gelişme çağı için, çocukları için, küçük çocuklar için,

DÃœZ - STANDART ve YUARLAK DELÄ°KLÄ° KOMPRESYON PLAKLARI :

Bunlar düz ve dik dörtgen biçimindedir ve delikleri yuvarlaktır. 1965 de DCP plağının uygulamaya başlanışına kadar hep bu tip AO plağı kullanıldı. Özellikle 1967 lerden sonra yerini DCP plaklarına bırakmaya başladı. Kompresyon plağı yerleştirilen yüzde kompresyon, karşı yüzde biraz ayrılma olur. Bu nedenle gerilme bulunan konvak, kemik yüzüne yerleştirilir. Kompresyon çok yapılırsa bu ayrılma daha fazla olur ve burada Pzuwells döneminden bilinen sekonder kırık iyileşmesi olur.Bu yuvarlak delikli plakların vida deliği çapı 1977 den beri 4.4 mm. olmuştur. Böylece 3.2 mm çapındaki perfaratör (matkap) ucu ile 20 dereceye kadar açıyla delik açılabilir ve vida yerleştirilebilir. Bunlarda vidalar daha çok kemik yüzüne 90 derecelik açı ile yerleştirme zorunluluğu olduğundan ve gergi aracı yerleştirmek için, kesiyi 2-3 cm daha geniş açma zorunluğu olduğundan son yıllarda daha çok DCP tipi plaklar kullanılmaya başlamıştır. Bunun için Bagby (1958), plağın kemiğe gelecek yüzünün konkav (iç bükey) olacak şekilde plağın uzunluğunca bükülmesini önermiştir. Gotzen ve Huttes (1976) plağın yalnız kırığa rastlayan yerinde köşeli bükülmesini önerdiler. Daha pratik olanı tüm plağın 2. 2,5 mm bükülmesidir.

Plak orta kısmi biraz eğilirse kırık yerindeki dişlenme (impaksiyon) ve sıkışma (kompresyon) daha da artar ve plak dönme (torsiyonel) ve eğilme zorlamalarını daha çok nötralize etmiş olur. Tibia distal ve proksimal açlarına yerleştirilecek plaklara da eğilim verilir. AO paslanmaz çelik plakları çok az eğilebilir, eğme işlemleri çok tekrarlanmalıdır.Plak uygularken fazla yumuşak doku sıyırmamalıdır, kırık iyileşmesi için gerekli olan vasküler beslenme bozulur. Özellikle yumuşak dokular çepeçevre serbestleştirilmemeli kemik soyulmamalıdır. Ruedi (1972) plak, kalın periost üzerine yerleştirildiğinde periostun esnekliği nedeniyle stabilitemin bozulacağını belirtmiştir. Fakat biz her olguda özellikle taze kırıklarda periostun sıyrılması gereğine katılmıyoruz. Perren (1972) in gösterdiği gibi plağın paslanmaz çelik veya vitalyum olması kompresyonu etkilemiyor, o nedenle paslanmaz çelik plaklar kullanılıyor. Streslere dayanması için oldukça kalın ve geniş plak kullanılmalıdır, Bynum (1971) plağın kompresyondan başka eğilmeyi önlediği, yüklenmeyi ise kemiğin kendisinin önlediğini öne sürerek plak genişliği ve vida büyüklüğünün önem taşımadığını ileri sürmüştür, fakat plak uzunluğu 2 kat olduğundan dayanırlığının da 2 kat olduğunu öne sürmüştür.

Önkol kemiklerinde 4 delikli, humerus için 6-8, tibia ve femUr için 8 veya daha fazla, delikli plak kullanılır. Fazla doku parçalamadan plak yerleştirilecek kadar kemik kısmı açı1ır, plağın konulacağı yerde periost dikkatle sıyrılır ve kırık redükte edilir. Kemiği porotik olanlarda ve torsiyonel (dönme) zorlaması olan kırıklarda geniş plak kullanılır. Humerus ve femurda da geniş plak kullanılır. Kırık redükte edildikten sonra plak kırık çizgisini ortalayacak şekilde yerleştirilir.Kırık çizgisinin 1 cm. uzağından olmak üzere her 2 korteksi geçecek şekilde kırık fragmanlardan birisinde 3.2 mm lik perfaratör (matkap) ucu ile bir delik açılır, Evvelce vida bölümünde belirtildiği gibi ucu kancalı kılavuz gösterge (depth gauge) ile vida yuvasında kullanılacak vidanın uzunluğu ölçülür. Sonra 4.5 mm lik yuva açacağı (tapper, burgu) ile vida yuvası hazırlanır. Daha sonra ölçülen uzunluktaki kortikal vida, altıgen uçlu tornavidayla her 2 korteksi geçecek şekilde vida yuvasına, yerleştirilir, buraya plak yerleştirilince çekme kuvvetleri etkisizleşir, kompresyon sağlar. Hatta bu amaçla plak biraz konkavlaştırılarak konabilir.

Kırıklı kemiğe yerleştirilen plağın bir yarısı tek vida ile tespit edildikten sonra kırık redükte edilip kemik pensi ile tutulan plağın diğer yarısının dışına gergi aracı (tension devicel yerleştirilmesi işlemine geçilir. Plak, kemik pensi ile redükte edilen kemik üzerinde tutulurken, plağın vida konmayan ve diğer fragman üzerinde bulunan diğer yarısının bittiği yerin 1 cm. uzağına gergi aracı (tension device) yerleştirmek için kortekste açılan 3.2 mm çapındaki perfaratör ucu ile tek kartekste vida yeri açılır. Delik 4.5 mm. lik yuva açıcı burgu ile hazırlanarak, gergi aracının ayağı vida ile kemikteki bu hazırlanan yere tespit edilir. Bu vida geçicidir ve her 2 korteksi geçmesi gerekmez. Sonra gergi aracının diğer kancası plaktaki en yakın yarıklı deliğe takılarak bu 2 kol arasındaki burgu kolu anahtarı (Kardan Key) veya somunu sıkıştırılmaya başlanır. Böylece kanca takılan plak, gergi aracının vida ile tespit edilen tarafına doğru çekilir ve giderek kırık uçlan iyice birbirine yaklaşır ve iç içe girer, sıkışır. Bu uygulama ile kırık yerinde iki uç arasında 8 mm kadar çekme veya itme yapılarak kırık yerinde kompresyon ve istenilirse dekompresyon yapılır. Bu gergi aracı yalnız yuvarlak delikli standart plaklar için değil gerektiğinde DCP plakları, açılı plaklar ve kobra şeklindeki plaklar için de kullanılır. Bu 40-45 kp sıkışma sağlar, somun sıkıştırıcı ile sıkıştırma 120 kp ye kadar yükselebilir. Femur cismi kırığı için 100 kp kampresyon yeterlidir ve 2 mm. lik kırık yeri açıklığını kapatır. Wirth (1979) maksimum kompresyona rağmen kırık yüzlerinin % 80 ninin temas ettiğini ortaya koymuştur. Şu halde kompresyon ancak kemik biomekaniğinin yardımcısıdır, yalnız başına güvenmemelidir. Sonra plağın gergi aracı olan tarafın karşı tarafındaki yani ilk vida konan taraftaki vida deliklerinin kırık çizgisinden başlayarak uca doğru diğer vidalar yerleştirilmeye başlanır. İlkin 3.2 mm lik perfaratör ucu ve sonra 4.5 mm çaplı burgu ile vida yuvası ile hazırlanan yerlere vida yerleştirilir. Bu vidaya yerleştirmeden diğer vida için delik açılmamalıdır. Perfaratörle vida yuvası açılırken, plaktaki vida yuvasına cezve şeklindeki delikli koruyucu kullanılırsa hem yumuşak dokular korunmuş ve hem de perfaratör ucunun plağa dokunması sonucu gelişecek aşınmadan korunmuş vidalar tam vida yuvasına oturmuş olur.

Plağın bir yarısının vidaların hepsi yerleştirildikten sonra gergi aracı biraz daha sıkıştırılarak kırık yerinde sıkışma kontrol edilir. Sıra plağın gergi aracı bulunan yarısının vidalarla tespitine gelmiştir. Sonra kırık yerine yakın delikten başlayarak gergi aracına doğru plaktaki deliklerden vida yuvaları hazırlanarak vidalar yerleştirilir. Gergi aracının kancasının yerleştirildiği yarıklı vida deliğinden kanca gevşetilip çıkarılır, buraya genellikle kemik elastikiyet modülünü değiştirerek stress bindirip plak alt ucunda kırık yapmamak için, tek korteks delinerek son vida yerleştirilir. Son defa bütün vida başları sıkıştırılır. Plak tespiti için kortikal vidalar kullanılır.Fakat plağın her 2 ucuna geniş dişli kansellöz (spongiöz) vidada kullanıla bilinir. Laurence (1969) en büyük stresin kırığa yakın 2 vidaya yüklendiğini, diğer vidaların germe işinden çok biraz sıkıştırmaya yardım ettiğini öne sürmüştür. Rybicki (1976) kompresyonun % 80 inin kemik, % 20 sinin plak tarafından sağlandığını göstermiştir. Schauvvecker (1974) oblik kırıklarda plağın yerleştirildiği yüzde, ilk vidanın oblik olan kırığın ince kısmı tarafına yani üçgen biçimindeki kırık kesitin dar köşe yaptığı yere yerleştirilmesini ve gergi aracının ise kırık kesitinin geniş açı gösteren fragmana yerleştirilmesine, gergi kolu sıkıştırılınca bu eğri aracı tarafından ki fragmanın plaktan uzaklaştığını ve kırık yerinin ise kayarak yerinin ise kayarak açıldığını ileri sürer. Halbuki vida kırık çizgisinin geniş açı gösteren kısmına yerleştirildiğinde, ucu dar açı yapan karşı fragmandaki gergi aracı sıkıştırıldıkça fragmanlar sıkışmış olur, plak bunlarda içbükey (konkav) yüze yerleştirilmiş olunur.

Eğer kırık par çalıysa ve kelebek biçiminde ayrı parça varsa bundan evvelki bölümde anlatıldığı gibi bu fragman ilkin lag vidalan ile bir fragmana tespit edilir, sonra gergi aracı ile kompresyon yapan plak kullanılır. Bunlarda bazı uygulamacılar tel serklaj önerirse de biz gerekli olgular da kromlu katgüt veya Deksan'la serklaj yapıyoruz. Bu fragmanan tespitinden sonra yuvarlak delikli germe plağı (tension band plate) kullanılır. Böylece vidalar 90 derecelik açıyla yerleştirilir. Parçalı kelebek biçiminde fragman olduğunda bu semitubuler veya dinamik kompresyon plağı ile tespit edilebilir. Müller kelebek şeklindeki fragmana, kemik eksenine ve kırık çizgisine indirilen dik çizgilerin açı ortasından geçirilen vidayla tespit ettikten sonra kompresyon plağı uygulanmasını önerir. Sik parçalı kırıklarda kansellöz kemik grefi eklemeyi uygun bulmaktadır.

Bu plakların çıkarılması isteniliyor veya gerekiyor ise tibia kırıklarında en az 1 yıl, önkol ve humerus kırıkları için 1. 5-2 yıl, femur kırıkları için 2 sene beklemek gerekir (Coutts 1976).

2 - TUBULEA VEYA SEMITUBULER,

(Semitubular). Oluklu Plak:

1960 tanberi kullanılan bu plak oluk şeklinde eğilimlidir, hem kırık yerinde sıkıştırmaya sağlar hem de fragmanların rotasyonuna engel olur. İlkin tibia iç kenarı ve ön kristasına plağın iyice oturması amacı ile kullanılmıştır. Delikleri ovaldir ve kalınlığı 1 mm yi geçmez. Çok kalın olmadığından kolay deforme olabilir. Fakat ince olduğundan cildi fazla germez. Fakat vida başlan cildi delebilir. Son yallarda. tubuler plakların 1/3 veya 1/4 ü kadar kavisli, eğilimli olan ince, oluklu tipleri yapılmıştır. Yarım boru (semi-tubular) olanlar için 4.5 mm lik bu kortikal vida, 1/3 oluklu (1/3 tubular) plaklar için 3.5 mm lik kortikal vida, 1/4 oluklu (1/4 tubular) plaklar için 3.5 mm lik kortikal vida, 1/4 oluklu (1/4 tubularl plaklar için 2. 7 mm lik kortikal vida kullanılır. Plak ince olduğundan vida başının kemiğe gömülmesi gerekmektedir ki bu da kortekste ayrılmalara neden olabilir. Müller'in belirttiği gibi tubuler plaklar aynı kalınlıktaki düz plaklardan daha çok stabilite sağlar. Küçük plak (mini-plate) için neden 1/4 tubuler plak seçildiği anlaşılmaktadır.

Bu plaklar önkol (radius, ulna distali, olekranon) kırıkları ve klavikula kırıkları ve psödoartozlarmda ve tibianın distaldeki bot (boot top) kırıklarında ve tibia kırıklarında destekli (buttress) tubuler plaklar kullanılır Müller radius, proksimal ulna ve olekranon kırıkları ile tibia distalindeki bot yukarısı kırıklarında yarım oluklu (semitubuler), dış malleol parçalı kırıkları ve fibula enlilemesine kırıklarında, metakarp ve metatars kırıklarında küçük semi-tubuler, 1/3 tubuler plak, metakarp kırıklarında 1/4 tubuler plak önermektedir.

Kırık redükte edildikten ve üzerine plak yerleştirilerek kemik pensi ile tutulduktan sonra gene kırık çizgisine yakın olan oval deliklerin kırık çizgisine yakın olan köşelerinden (ekzantrik olarak) vida yuvası açılarak ve burguyla vida yolu hazırlanarak vida yerleştirilir Gergi aracı kullanılmadığı halde vida, oval deliğin kırıktan uzak köşesine yaklaştıkça, oval delikteki eğilim nedeniyle fragmanlar 1-1.5 mm kadar birbirine yaklaşır ve kırık uçlar dinamik olarak uzunlamasına, aksiyel kompresyon sağlar. Diğer vidalar vidalar deliklerin ortasına yerleştirilir. Fakat tubuler plaklarda da yuvarlak delikli plaklar gibi gergi aracı ile de yardımcı olarak kompresyondan yararlanıla bilinir.

3 - DÄ°NAMÄ°K KOMPRESYON PLAÄžI

(DCP, Dynamic Compression Plate) :

Buna, kendi kendisine kompresyon yapan (selfcompressing) plak ta denir. Bu statik kompresyon plağı, aynı zamanda nötralizasyon plağı gibi kullanılırsa da gergi aracı (tension devicel uygulanarak dinamik kompresyon plağı olarak ta kullanılabilir. Allgövver ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalar üzerine 1985 tenberi kullanılan bu plakların son yıllarda paslanmaz çelikten olanları çok yaygın olarak kullanılmaktadır, çünkü birçok üstün yönleri vardır. Geleneksel veya standart yuvarlak delikli kompresyon plaklarından üstün tarafı bu plaklarda gergi aracı kullanılmadığı için cerrahi girişimde daha kısa kesi yeterlidir. Bu plak her kemiğe uyar ve vida delikleri çok amaçlı (kansellöz vidalarla da) kullanmaya elverişlidir. Görülüyor ki bu plakla kendiliğinden sıkıştırma (self compression) dan başka, gergi aracı ile kompresyon plağı gibi de ve nötralizasyon plağı olarak ta kullanılır.Geniş veya dar olan bu plakların vida delikleri sferik (kürevi), vida başının kaymasını sağlayacak şekilde oval ve iç kesitinde ekzantrik yani yatıktır, meyillidir ve vida başları ile çok iyi uyum sağlar. Vida sıkıştırıldıkça vida yatağındaki eğilime uyarak kırık çizgisine doğru kayar böylece plak merkezden perifere yani kırık yerinden dışa doğru kayarak kırık yerinde 2-3 mm. lik kompresyon, sıkışma sağlanır. Plaktaki bu vida yuvalarının özelliği, vidalar kemik eksenine dik olarak yerleştirildiği gibi oblik olarak ta yerleştirilebilir ve her koşulda vida, başı, plaktaki deliğe tam uyum sağlar. Oblik kırıklar kadar enlemesine kırıklarda da ilkin oblik olarak kırık çizgisine geçecek şekilde bir lağ vidayla tespit yapılır, sonra DCP plağının tespitine geçilir. Bununla beraber bazen bu vida plak deliğinden de geçirilebilir.Kırık yeri çok geniş olmama koşulu ile açılır, gereksiz yere fazla yumuşak doku ve periost sayılmamalıdır. Yeterli uzunlukta plak seçilir. Gerekiyorsa plak delik yerinden değil vida delikleri amasından bükülerek kullanılacağı yere uyum sağlanır. Kırığın redüksiyonundan sonra kırık kemiğe uygun plak, kemik üzerine kırığı ortalayacak şekilde yerleştirilir. Sonra kırık çizgisinin bir cm. kadar uzağındaki vida deliğinden yeşil renklide olabilen nötral cezve (neutral drill guide) konularak vida deliği ortasından 3,2 mm 1ik perfaratör ucu ile her iki korteks delinir. Kancalı ölçme kılavuzu ile vida uzunluğu ölçülür. Daha sonra 4.5 mm çapındaki yuva hazırlayıcı burgu ile vida yolu hazırlanarak kortikal vida yerleştirilir, bu kompresyon için değil plağı kemiğe tespit içindir. Plak iyice redükte edilen kırık kemiğe oturtularak kemik pensi ile tespit edilmişken, vida konmayan diğer kemik fragmanının gene kırığa en yakın vida deliğine sarı renkte de olabilen ekzantrik, merkezkaç perfaratör ucu cezvesi (klavuzu load guide) yerleştirilir Buradan gene 3.2 mm, çapındaki perfaratör ucu ile açılan delik vida deliğinin ortasında olmayıp kırık çizgisinden uzakça, ekzantrik olarak delik ortasının 1 mm periferisinde bulunur. Gene burada vida uzunluğu için kancalı kılavuzlu (depth gouge) ölçülüp, 4.5 mm çapındaki yuva hazırlayıcı burgu ile vida yuvası hazırlanır ve sonra kortilsal vida yerleştirilir. Bu vida sıkıştıkça ekzantrik olarak deliğe yerleşen vida plağın bu kısmını kırık yerine doğru kaydırır ve fragmanları interfragmanter olarak sıkıştırır. Böylece kendiliğinden dinamik kompresyon sağlanır, kemik pensi kaldırılır, Bu ekzantrik delikte yerleştirilen vida ile 60-80 Kp interfragmental kompresyon 0sağlanır. Bu ve ilk vida eşzaman olarak. sıkıştırılmalıdır. Bundan sonra en içten dışa doğru karşılıklı olarak aynı şekilde vida deliği açılır, uzunluğu ölçülür, yuva hazırlanır ve kortikal vidalar yerleştirilip sıkıştırılır.

DCP plaklarındaki ilk iki vida için plak koymadan vida deliği açmak için perfaratör ucu kalıbı (Drill jigs) kullananlar vardır. Notral veya ekzantirik kılavuzunda perfaratör ucu ile deliği kırmıza renkli payanda (destek, buttress) veya perfaratör ucu kılavuzu kullanıla bilinir.

Bu yöntemle kırık yerinde kendiliğinden en az bir mm sıkışma olur. Birde perfaratör uçları ekzantirik olarak kullanıldığı için bununla 60-80 kp. aksiyel kompresyon sağlanabilir. Eğer yukarda belirttiğimiz geniş parçalı ve oblik fragmanlarda vida tespiti yapılacak ise lag etkisi sağlamak için ön korteks 45 mm lik perfarator ucu ile açılıp sonra kemik ve arka korteks 3.2 mm. lik perfaratör ucu ile delinir, 4.5 mm. lik yuva açacağı ile yuva hazırlanıp 4.5 mm. lik kortikal vida yerleştiri1ir. Bu lag vidası plak vida deliğinden de yerleştirilebilir. Sonra kırığa yakın 2 vidadan başlayarak vidalar yerleştirilir.

Humerus ve femur için geniş ve hafif kavisli plak, önkol kemikleri, tibia ve pelvis için küçük ve hafif meyilli, küçük, radius ve ulna kırıklarında dar ve küçük olanları kullanılır. Dar DCP plakları için 3.2 mm çapında vidalar kullanılır, Mandibula kırığı için kullanılan DCP plağında 2.7 mm çapandaki kortikal vida kullanılır. Porotik femur cisim kırıklarında dizi erkenden hareket ettirmek için ön ve dış yüzlere birbirine dik gelecek 2 plak konulabilir.

DCP ile Notrallizasyon Uygulaması:

Parçalı diyafiz kırıklarında plak ile iki büyük veya ana fragmana tespit edilir. Böylece aradaki çok parçalı kırıkları plak köprü gibi tutarak eğilme ve torsiyonel zorlamalarım nötralize eder, distal ve proksimal fragmana zorlayan eğilme veya torsiyon etkisi parçalı kırık kısmına zarar vermeden diğer fragmana yansır. Aradaki kırık kısmın lag vidaları ile interfragmanter tespit sağlayacak şekilde tespitten sonra büyük fragmanlara çoğunlukla DCP plağı veya bazen standart yuvarlak delikli standart kompresyon plaklarında olduğu gibi Germe aracı (Tension band) ile kompresyon uygulanır. Eğer DCP plağı nötralizasyon için kullanılıyorsa karık çizgisine en yakın vida deliklerine vidalar ekzantrik yerleştirilerek kendi kendisine kompresyon (self-compression) sağlanır. Kortikal yüz konkav ise plak buna uyacak şekilde eğilebilir.

Destek veya Payandalı (Buttress) DCP plak uygulaması:

Bu ekleme yakın olan tibia-metafiz kırıklarında, korteksin ince medüller kemiğin kansellöz ve kolay sıkıştığı olgularda ve kemik defetlerinin kansellöz kemik greflerile desteklendiği olgularda kullanılır. Bu plaklar kompresyon için değil, destek, payanda görevi yapmak için kullanılır. Geleneksel yuvarlak delikli ASIF plakları, DCP plakları ve T, ters L plakları destek veya payanda (buttress) amacı ile kullanılır. Bu plaklar kompresyon yapmaz aksine kompresyona uğrar.Madeni plakların altında kemikte ortoporoz (orteopeni) geliştiği için plaklar çıkarıldıktan sonra eski kırık yerinde yeniden kurık (re-fracture) oluşmaktadır Bu nedenle Tonino (1876) ve Slatis (1978) yaptığı deneysel çalışmalardan sonra Yaylar (1952), karbon lifleri ile takviye edilen semi-rizid plakları kullandığında kaynamanın madeni plaklar kadar iyi olduğunu fakat az osteopeni nedeniyle plak çıkarıldıktan sonra yeniden kırığın daha az görüldüğünü belirterek bu tip plakları önermişti.

AÇILI PLAKLAR (KONDİL PLAKLARI, OSTETOMİ PLAKLARI)

Bunlar U biçiminde kesitli keskin kama veya çivili kısma, uzun kemiklerin proksimal veya distal kısmındaki geniş kısmına saplanma ve plak kısmı ise kemik diafizine doğru uzanan veya yaslanan kırık veya osteotomi yerinde kompresyon sağlayan plakladır. Bunlar ilkin 1959 da ge1iştirildi. Femur distal ve proksimal bölge kırıklarında hem germe, kompresyon ve hem de nötralizasyon görevi yapar.Bu açılı plakların sabit açılı olarak yekpare oluşu, sağlamlığını ve implantın korozyona direncini artırır. Yalnız plağın U biçimindeki kamalı kısmının femur boynu veya kondiler bölgeye çok iyi yerleştirilmesi gerekir, hatta bunun için ameliyat öncesinde plağın yerleştirileceği yer çizilerek planlanır. Bu amaçla kırık femur proksimal ve distal kısımları karşı taraf içinde kırıklı bölgeyle aynı pozisyonda radyografisi yapılır.90 ve 120 derece açılı osteotomi ve 130 dereceli açılı kondil plakları vardır. Plak ile kamalı kısım arasında 90 derece açı olan kondil plakları ilk senelerde femur distal kırıkları için kullanılırken son 10-15 senedir parçalı intertrokanterik kırıklarda 130 derece açılı plaklardan daha çok kullanılır duruma gelmiştir.Fakat kondil plaklarının femur proksimalinde kullanılabilmesi için kalkar (calcar) kısmın veya medialdeki kısmın (medial butters) sağlam olmasa gerekir. Genelde 5 delikli plak kısmı yeterlidir. Fakat kırık diyafize uzanırsa kondil plağının 7,9 ve hatta 12 delikli olan kullanılır. Kama kısmı 50-80 mm arasındadır. Genellikle kondil plaklarının kamalı kısım uzunluğu proksimal femur için 70 mm, distal femur için 50 mm dir.

Subkapital kırıklar 130 derece açılı olan 4 delikli plak ile tespit edilir. Stabil intertrokanterik kırıklar 4-6 delikli ve 130 dereceli açılı plakla tespit edilir. Bunların kamalı kısmı 50 - 110 mm (50, 60, 70, 80, 90, 100 ve 110 mm) dir en çok kullanılan 90 mm uzunluğunda olanıdır. Plak kısmı 6-9 deliklidir.Son yıllarda bu açılı plakların hepsinin vida delikleri dinamik kompresyon yapacak şekilde yapılmaktadır, ovaldir. Bunlardan kamalı kısma yakın olan iki deliğe kansellöz, diğerlerine kortikal vida yerleştirilir.Bu girişim için: a) kesitindeki kama için yuva hazırlayacak olan U biçimindeki keski (seating chisel), bunun arkasında çakıp çıkarmaya yardım eden sapı vardır.

b) Yarıklı çekiç (slotted hummer): Diyapazon şeklindeki bu çekiç ile U biçimindeki keski rotasyona uğramadan çakılır veya çıkarılır.

c) Plak tutucusu, ön kısmı plağın geçmesine yarayan oluğu vardır.

d) Uç kısmı burgulu impaktor (kamalı kısmın son bölümü için) 85 derece açılı kondil plak kılavuzu (genel görüntü üçgene benzer).

f) 50 derece açılı üçgen kılavuz femur cismine dayanınca (180-50=130) 130 derecelik açıyla plak kullanılır.

g) 130 dereceli açılı uçlu perfaratör kılavuzu (3.2 mm kılavuz perfaratör ucu veya 3 mm lik Kirschner teli için. h) 4.5 mm lik perfaratör ucu için yol gösterici.

Gerek 95 derece açılı kondil plağının, gerekse 130 dereceli femur boynu distaline yerleştirilen açılı plağın kamalı kısmı ucunun femur başı tepesinde ve kompresyon ve gerilme trabeküler sistemlerinin kesişme yerinde yer almalıdır. 130 derece açılı plakların kamalı (blade) kısmı büyük trokanterin 3 cm. distalinden femur dışından sokulur ve femur boynundaki kalkar kısmın 6-8 mm yukarısından olacak şekilde başa doğru uzanır. Müller ve arkadaşları açılı plakların 40 yaş altında kullanılmamasını önerirler. Özellikle subkapital ve intertrokanterik kırıklar biraz valgus durumunda redükte edildikten sonra, Kirschner teliyle tespit edilerek 95 derece açılı kondil plağının kamalı kısmı büyük trokanter yukarı kısmından lateraldaki kabarıklığın ön yansından çakılır. Bu kondil plağının en yukarıdaki bir veya iki deliğinden kalkar tabakaya doğru lag vidaları ile tespit yapılır, diğer vidalar kortikaldir.

Kondil plağı yerleştirileceğinde büyük trokanter yukarısından başa doğru ve femur cismine 90 derecelik açı ile kondil plağı kılavuz teli sokulur. Kondil plağı kamalı kısmının yerleştirilmesi planlanan yerin yukarısına gelecek şekilde bu ilk tele paralel ikinci Kirschner teli yerleştirilir.130 derece açılı plak yerleştirileceğinde büyük trokanter hemen altından boyna (130 derece açı yapacak şekilde) bir Kirschner te1i geçirilir, büyük trokanterin 1 cm. kadar aşağısından femur cismi dış yüzüne dayanan 50 derece açılı kılavuz üçgen kenarı hemen yukarısından ve birinci tele paralel ikinci Kirschner teli femur boynu ve başına yerleştirilir.

Plak kamalı kısmı için konulan kılavuz teli üzerinden ters(U) şeklinde kamalı plak yolu açacak U biçimindeki keski (seating chisel) yerleştirilir. Femur cismi ile keski arasındaki açı kondil kırığında 85, 130 derece, açılı plakta 50 derece olacak şekilde o1malıdır. 130 derecelik plak yerleştirileceğinde keskiyi yerleştirmeden önce ilkin 4.5 mm lik perfaratör ucu ile kortekste üç delik açılır, bunların arası osteotom ile birleştirilir, sonra (U) şeklindeki keski başa doğru yerleştirilir.

Diyapazon şeklindeki yarıklı çekiç (slot-ted hummer) ile keski kılavuz tel üzerinden femur başı ortasına kadar çakılır, sonra keskinin kemik içindeki kalan kısmı ölçülür, bu kullanılacak olan kamalı plağın kamalı kısmının uzunluğu olacaktır. Yarıklı çekiç ile dışarı çekilip çıkarılan yuvaya, plak tutucusu (plate holder) ile tutulan plağın kamalı kısmı hafifçe çakılır, bir dirençle karşılaşılmaz. Plak kısmı femur dış kısmından 5 mm. dışarıda kalıncıya kadar itilir, plak tutucusu çıkarılıp ve plak impaktorü ile plak sokulur.

Kondil plaklarının yukardan 1-2 vidası lag vidası ile diğerleri kortikal vidalarla tespit edilir. Postero - medial kelebek biçimindeki fragmanlar yerine yerleştirilmeli ve vidalarla interfragmanter kompresyon sağlanmalıdır. Küçük trokanter ve çevresini içine alan geniş fragman kesinlikle redükte edilmeli, 1-2 malleol veya kansellöz vida ile oblik olarak tespit edilir, gerekirse araya kemik grefi konur. İnstabil veya parçalı subtrokanterik kırıklarda femur boynu yukarı korteksi ve femur başı ön yarısı ekspoze edilmeli ve plağın kamalı kısmı sonra yerleştirilmelidir

Femur distalinde kullanılan L şeklindeki 95 derecelik kondil plakları femur cismi ve eklem ekseni arasındaki 99 derecelik fizyolojik açıyı koruyacak şekilde yerleştirilir. Normal femurda kamalı kısım ekleme paralel olunca plak kısım da femur cismine paralel olur. Kamalı kısım kondilde, tibio-femoral eklem 15 cm. kadar yukarısında ve femur cismi ortasına veya biraz öne yaslatılarak yerleştirilir.

Diz 90 derece fleksiyonda iken Diz eklemi alt sınırından (femur kondilleri distalinden) Kirschner teli geçirilir. Patello femoral eklem birleşme yerinden, kondillerden ve önde ikinci Kirschner teli geçirilir. Kamalı ucun yerleşmesi ipn hazırlanacak yeri hazırlayacak olan (U) biçimindeki keski (seating chisel) e kılavuz olmak üzere ikinci telin 1. cm yukarısından da üçüncü Kirschner teli geçirilir. Eklem yüzünün 1.5 cm kadar proksimaline gelen bu yerden 4.5 mm çapında perfaratör uçları ile üç delik açılır ve ince osteotomla bunların arası açılır. Sonra (U) şeklindeki keski ile ekleme paralel olarak yuva hazırlanır. Uzunluğa uygun kamalı plak femur proksimalindeki yöntemle yerleştirilir, vidalanır. Femur distalinde eklem içi kırık veya karıklar varsa bunlar öncelikle Tedükte edilir, 1 veya 2 lag vidası (spongioz) ale ilkin bunlar tespit edilir. Bu kondil plağının distaldeki ilk 1-2 deliğine lağ vidası yerleştirilir sonra gerekirse plak proksimaline yerleştirilen gergi aracı (tensaon band) ile kompresyon sağlandıktan sonra diğer vidalı yerleştirilir.

4 - İNTRAMEDÜLLER ÇİVİ:

İntramedüller çivi ile uzun kemik diafiz kırıklarında kemik iliğine yerleştirilerek stabilite sağlanır, erkenden eklem hareketi ve kemiğe fonksiyon yaptırılmaya başlanır. Uzun kemiklerin kanalının dar yerine oturan intramedüller çivi, temas yerinde kompresyon sağlayarak eğilme ve makaslama zorlaması kadar, dönmeyi de engel olması gerekir.Bu çiviler kemik kanalı içinde olduğundan çakılması kadar çıkarılması da kolay olmalıdır. Anderson çivinin meduller kanal da kan donanımının 2/3 sini bozduğunu yazmıştır. Rhinelander, mikroanjirografik inceleme ile bunu desteklememiştir. Kanal içine konulan çivi ile endosteal dolanım bozulur, periostal kal ile iyileşme sağlanır, İnternal fiksasyon mekanik stabiliteyi sağlar fakat fizyolojiyi bozar, çivi etrafındaki avasküler duruma gelen kemiğin yeni kemikle yer değiştirmesi aylar alır. Yağ embolisi olmaması için intramedüller çivilenmeyi kırıktan 7-8 gün sonra yapmayı önerirlerse de bunun etkisinin olmaması gerek.Femurda bir tür intramedüller çiviyi ilkin Nicolaysen (1897) nin uyguladığı yazılmaktadır. Fakat birinci Dünya Savaşı olaylarını 1918 de anlatan Hey Groves ise intramedüller femur çivilemeyi, yeni görüşlerle ilk defa 1916 da yaptığını belirtmiş ve infeksiyon, çivi kırılması ve çivi madeninin zarara uğraması nedenleriyle intramedüller çiviyi sınırlı olarak uygulamıştır.

1938 de Rush yuvarlak kesitli, bir ucu çakıp çıkarmak için baston sapı gibi eğri Steinmann çivisi yapısında çiviyi kullanmaya başlamıştır. Rush çivileri humerus cisim kırıklarında yukarıdan, humerus distal bölüm kondil bölge) kırıklarında kondillerden, femur suprakondiler kırılarında kondillerden, ulna kırıklarında olekranondan, radius kırıklarında stiloid çıkıntıdan, fibula distal bölüm kırıklarında dış malleol ucundan perfaratörle delik açılıp, çakıcısı ile intramedüller olarak çakılabilir. Fakat bunlarla kompresyon yapılamaz.

Küntscher intramedüller çivisi:

Ancak Küntscher'in 1939 da başlatıp 1940 da yayınladığı intramedüller çivi uygulaması ile, intramedüller çivilerin kırıkların cerrahi tedavisinde kullanımının yaygınlaşmasına yardım etmiştir. Küntscher çivisi; ilk zamanlar U, sonra (kalp) veya üçlü yonca yaprağı şeklinde olan, içi boş bir ucu baştan sona kadar yarık ve her iki uçunda çıkarma kancasına takabilmek için deliği olan boru şeklinde çividir. Genişlik ve uzunlukları değişiktir.Bu çivi Avrupa ülkelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Intramedüller çivileri en çok femur yukarı 2/3 sinde kullanılır. Subtrokanterik (küçük trokanter 5 cm aşağısına kadar ki kısımda) bölgede stabilizasyon sağlamaz. Aşağı 1/3 femur iliği geniş olduğundan çivi burgu gibi döner, (torque mekanizma).Femur cismi transvers ve kısa oblik kırıklarında çok başarılıdır. Uzun obük, spiral ve parçalı kırıklarında uçların kaymasına engel olmak için ek olarak vida tespiti, tel ile serklaj ve hatta plak kullananlar vardır. İliği dolduran çivi nedeniyle vida bile zor konduğuna göre bize plak kullanmıyoruz, çiviye ek olarak telle serklajı evvelce belirttiğimiz nedenlerle (yüzük nekrozu) kullanmıyoruz Vida tespiti veya krome katgütlerle serklaj yapıyoruz Aslında intramedüller çiviler eğilme zorlamasına ve açılanmaya karşı çok dirençlidir, kompresyon yüklenince bu azalır.

Çivi ile kemik birbirine sıkıca kavrarsa, kemiğe gelen dönme (torsion) zorlaması çiviyi geçer. Bunun sonucu bir yanı açık Küntscher çivilerinin dönmeyi (torsion) önleyemediği ve hatta bu nedenle çivinin kırılabildiği yazılmıştır, Küntscher ise yonca yaprağı gibi olup bir kenarı açık olan çivinin femur un darlaşan istmusunda sıkışarak kompresyon yaptığını dönmeyi engellediğini belirtir.Femurda intramedüller çivi kapalı yöntemle kırı yeri açılma,dan yapılabilir. Bunda ilkin femur distali ve spina iliaka'dan geçirilen Kirshner telleri ile karşı traksiyon yapılan Küntscher distraksiyonu ile kırık redükte edilmelidir. Bu, imajın intensifayr denilen gün ışığında yapılabilen ve daha çok direk ışın verdiğinden insanlara çok az zararlı olabilen röntgen ışınları veren radyoskopi altında, özel masada yapılır. Büyük trokanterin yukarısından 2-3 cm. açılarak trokanterden femur kanalına kılavuz tel sokulur. Bununla az doku açılır, infeksiyon oranı az (% 1.7) dir. Fakat kalça eklemi (trokanter yukarısı) çevresinde dokular daha çok zarar görür. Çivi çakılırken korteks delinirse növovasküler dokular daha çok oranda parçalanır.

Kırık yeri açılarak yapılan açık çivilemede kırık yeri görülerek çivilenir. Çivi çakılmadan önce kemik iliğinin iyi hazırlanması gerekir. Özellikle Küntscher çivisi kullanılacaksa boru şeklindeki çivinin korteksle iyi uyum sağlaması için ilik bandı burgulu genişleticilerle veya gövdeyi şemsiye teli gibi açılan ucu burgulu fleksibi freze ile, kanal açıcılarla, genişletilir. İlkin yukarı fragmana sokulan ine burgulu freze ile büyük trokanter yukarısı delinir. Sonra milimetrik aralarla genişletilen freze veya burgularla kanal genişletilir. Kortekste 4 mm. den fazla olmamak üzere en çok korteksin yarı kalınlığına kadar ki kısım alınır. Motorla çalışan tirbuşon (burgulu) genişletici varsa da biz elle olanı kullanıyoruz. Sonra femur distalinde ilik genişleme işlemi yapılır. Çivi çapı ne kadar genişlerse o kadar sağlam olur fakat korteksi de gereğinden fazla inceltmemeli, zayıflatmamalıdır. Çivi genişliği, genişletilen kanaldan 1 mm. geniş olmalıdır.Kullanılacak çivi uzunluğunun seçilmesi 140 cm. uzaklıktan çekilen radyografi ile belirlenir. Kondillerden büyük trokanter 1.5 cm. yukarısına kadar ki mesafe ölçülür. Çivilerin boyu 30 - 50 cm. arasındadır. İntramedüller kanal genişliği de ölçülerek 8 - 16 mm çapındaki çivilerden biri kullanılabilir. Çivi uzun olursa femur distalinde eklem yüzüne geçebilir veya yukarıda gluteal kaslar arasında uzun kalırsa çivi etrafında ağrılı bursit gelişir. Çivi yukarı uca femur boynu yukarısından 1.5-2 cm. kadar uzun bırakılır. Buradan gerektiğinde çivi çıkarılabilir. Bu nedenle çivi çakılırken diz hareketleri kontrol edilir, yukarı uç uzunluğu da kontrol edilir. İnce çivi kullanılır, bu iliği doldurmaz ise kırık fragmanlar hareket eder, açılanma ve dönme olur ve hatta eğilir, kırılabilir. İnce veya kısa çivi kullanılırsa kansellöz kemik aşınır, rezorbe olur. Medüller çivi gevşekse teleskop hareketi, yanlara hareket aşarı periostal kallus geliştirir. Çivi gevşerse kemikleşme enkondral ossifikasyonla olur, Kanal çek frezelenir ve çivi kanaldan geniş olursa kortekste yarılma ve ayrılmalar olur. Retrograd çivileme yaparken çivinin yukarı ucunu gluteal kaslar arasından çıkarma amacı ile abdduksiyon zorlaması yapılırken femur boynu kırığı olabilir, dikkatli olmak gerekir. Çivinin yarık tarafı femurun tension (gerilme) olan yüzüne uyacak şekilde anterölateral ve çivi deliği ise posteromedial'e uyacak şekildedir. Çivi çakımı nazik darbelerle yapılır ve çivi ucunun korteksten dışarı çıkmamasına dikkat edilir.

Kapalı yöntemle çivilemenin infeksiyon ve yara iyileşmesi bakımından daha uygun olacağını benimseyenler varsa da Clavvson un belirttiği gibi çivinin körlemesine sokulması ile yumuşak dokuda istenmeyen bazı komplikasyonlar ve fragmanlarda ayrılma olabileceğinden ve bizim deneyimimiz de olmadığından biz açık çivileme yapmaktayız.Hensen-Street'in çivi kesiti eşkenar dörtgen (diamond-shaped) şeklindedir. Schneider çivisi kare kesitinde, kenarları keskin olduğundan ilik hazırlamaya gerek kalmayan tiptir ve sağlamlığı nedeniyle Amerika'da daha çok kullanılmaktadır. Uçları sivri olduğundan ilik kanalını genişletme gerekmez. Bu çivinin uygulanışındaki büyük sıkıntı çivinin çıkarılmasında olur.Hensen-Street ve Schneider çivilerinde eğilmede olur. Bunları çıkarmadan doğrultmak gerekir, çünkü çiviyi çıkarmak çok zordur.Müllex'in 1979 da yayınladığı kitapta teknik bilgi verdiği AO tipi intramedüller çiviler bazı gruplarca kullanılmaktadır. Bu, Küntscher çivisi gibi yonca yaprağı kesitindedir. Kanal genişletilerek konulan çivi femur cismi proksimalindeki darlıkta (isthmus) kompresyon sağlar. Bu kemik çivi arasındaki iyi uyum ve sıkışma ile torsinal zorlama kemikten çiviye geçer.Son yıllarda femur cisim kırıkları için Sampson intramedüller çivisi de kullanılmıştır. Bu kuvvetli ve içi boş silindirik boru şeklindeki gövde etrafında dönmeye engel olacak şekilde uzunlamasına oluklar vardır. Zickel'in İntramedüller çivi içinden trokanterik bölge kırık tedavisi de bu tür çivilerin başka bir şeklidir.Soto-Hall'e göre Küntcher ve Street çivileri her cm.si 286-288 kg. eğilmeye dayandığı halde, Schneider çivilerinin 400-404 kg. dayandığı görülmüştür.

Lottes çivisi, Rush çivisi gibi 3 noktaya ı dayalı eğilime verilebildiği için tercih edilebilir, fakat kullanılması için yeterli deneyim gerekir,

Küntscher çivilerine göre Street ve Schneider çivileri daha az kırılır, daha çok eğirilir, açılanır: Bunları doğrultmak zordur, doğrulturken kırılınca içi dolu kırık çivilerini çıkarmanın çok zor olduğu unutulmamalıdır. Allen, biomekanik açıdan Schneider çivisinin en iyi olduğunu belirtir.

Ender çivisi; Trokanterik bölge kırıkları için Ender'in 1974 de femur iç kondil hemen yukarısından yerleştirilen fleksibl intramedüller çivileri, son senelerde daha çok uygulama alanı bulmaktadır. İmajın intensifayr röntgen kontrolü altında kırık redükte edilerek iç kondilin hemen yukarısından açılan en az 1 cm çapındaki delikten yerleştirilen eğri Ender çivileri, yukarıya femur boynu ve başına doğru çekilir. Birinci çivi boyun kaikerine girmelidir, diğer çiviler daha lateralde çakılır. Ortalama 3 çivi kullanılır. Bunun yerleştirilmesinde çivinin femur boynunu geçişi zor olabilir. Bu çivinin yararlı yanı, çivilemeden hemen sonra, 1-2 gün içinde bacağa yük verilebilmesidir. Çivi kayması ve diz komplikasyonlarına ilerde değirilecektir,

Tibia yukarı 2/3 ünde de intramedüller çivi kullanılır. Çivi uzunluğu iç malleol ile diz eklemi arasındaki mesafeden 4 cm. çıkartılarak hesaplanır.Intramediıller kanal çok farklı genişlikte olduğundan giriş yeri ve distalde aynı yönde 2 dayanma noktasına karşı ortalarında karşı yöne dayanacak eğrilikte kullanılır. Küntsche, Lottes, Rush çivileri bu amaçla kullanılabilir. Biz tibia kırıklarında çok nadiren bu yöntemi uygularız.

Humeıvs kırıklarında Köntscher veya Rush çivisi kullanılabilir. Çivinin akromion omuz arası ile dirsek eklemi arasındaki mesafeden 4-5 cm. kısa olması gerekir.

Ulnada olekranori da ve radiusta distal uçtan geçirilen Rush çivilsi ile iyi sonuç alınabilir. Radiusa intramedüller çivi yerleştirmek daha zordur ve çiviyi sokmadan eğmek gerekir. Bu önkol kırıklarında rotasyon zorlamasını önlemek için uzunca süre dirsek üstü alçı gerekir. Harkess, önkol kemiklerinde ince Schneider çivisi kullanmaktadır. Fakat özellikle radiustaki eğrilik intramedüller çivi için teknik zorluk yapar.

Intramedüller çiviler taze kırıklardan başka psödoartroz ve deformite düzeltmelerinden sonra da tespit için kullanılır.

Fibula kırıklarında bazen intramedüller Rush çivisi veya ince Küntscher çivisi kullanılır.

Klavikula, metakarp, metatars, falanks; mandibula ve hatta kaburga kırıklarında intramedüller Kirschner teli kullanılabilir. Çocuk suprakondiler kırıklarında ve açık kırıklarda ucu dışarıda kalan transfikasyon telleri kullanılabilir. Bunlar hem kemik iliğinde ve hem de korteksi çaprazlayarak geçtiğinden tam intramedüller sayılmaz.

5-FEMUR BOYNU VE TROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARI İÇİN ÖZEL VİDA VE ÇİVİLER:

Bu bölge kırıkları daha çok yaşlılarda olmak üzere oldukça sık görüldüğü, konservatif yöntemlerle tedavi uzun (6-12 ay) olmasına rağmen iyileşme oranının düşük olması (50 %) nedeniyle cerrahi tedavi yöntemleri araştırılmıştır. Bu konuda ilk başarılı sonuç Smith Petersen in 1931 de kullanmaya başladığı üç kanatlı çividir Bu femur boynuna intramedüller olarak yerleştirilir, sonraları ilkin femur boynuna kılavuz tel (Kirshner teli) yerleştirilip bunun üzerinden çiviyi çakmak için 3 kanadın birleşme yerinde kılavuz tel için kanal şeklinde delik açılmıştır. Çivinin arkada kaymaması için de arkasıma destek vidalanmıştır.

7.5-15 cm. arasında değişen uzunlukta ve kanatlar arasında 120 derecelik açı bulunan Smith Petersen veya benzeri çiviler, büyük trokanterin 2-3 cm. aşağısından, femur cismine 40-50 derecelik açıyla femur boynu orta aşağısına yerleştirilen kılavuz tel üzerinden çakılır. Sonra kılavuz tel çıkarılır, çivi femur boynunun % 6 kadarını kapsar. Çivi eklem yüzünün birkaç mm gerisine kadar uzanır.

Son senelerde femur boynu kırıkları için kompresyon yapan çiviler kullanılmaya başlanmakla beraber Smith Petersen çivisi Jewett veya Mc Laughlin çivisinin bir parçası olduğundan ve kalça artrodezi ve başka koşullarda kullanıldığı için burada bilgi verilmiştir.

Smith Petersen çivisinin femur boynu kırıklarında kullanılması ile konservatif tedaviye göre alınan başarılı sonuçlar üzerine 1941 de Jevvett, Smith Petersen çivisi arkasına 130-150 derece açıyla plak yerleştirdi. İlkin trokanterik bölge kırıklarında kullanılan Jevvett çivileri sonradan bazı femur boynu kırıkları ve femur proksimalindeki osteotomilerde de kullanılmaya başlandı.

Aynı amaçlarla Neufeld'in yekpare çivisi yanında Mc Laughlin'in plak ve çivisi ayrı iki parça olup somunlu vida ile 120-160 derece açı verilerek sıkılatırılan tipleri de yapıldı. Fakat istenilen açıda plak konulma kolaylığına karşı, plak ile çivinin birleşme yerinde kırılmalar olduğundan Mc Laughlin çivisinin kullanma yeri sınırlı kalmıştır. Bunlara ait geniş bilgi ilerde kalça kırıkları bölümünde değinilecektir.

Kırık yüzlerinin kompresyonla daha iyi karşılayacağı ve uçlarda rezorbsiyon olsa da kompresyon olacağı görüşü yaygınlaşmaya başlarken 1953 de Pugh teleskoplu denilen iç içe kayarak kırık yüzdelerinin daha iyi oturmasını, kompresyonu sağlayan çivisini ortaya koydu. 1958 de de Massie iç içe kayarak (sli ding) sıkıştırma (kompresyon) yapan çiviler ortaya koydular Son senelerde Richard tipiyle daha iyi kompresyon yapıldığı görüşü yaygınlaşmaktadır.

Richards Kompresyon Vidası:

Trokanter major'un vastus lateralis dış kenar yapışma yerinin 3.8 cm. distalinden, dış kortekste 4.8 mm (3/16 inç) ilk perfarator ucu ile açılan delikten (bu küçük trokanter seviyesindedir) 135° lik açıyia sokulan 2.4 mm (3/32 inç) kılavuz tel baş eklem yüzünün 1.3 cm. gerisine kadar femur boynu ortasına yerleştirilir. Bu kılavuz tele 7.9 mm. (5/16) lık reamer (yuva açısı) daha evvel uzunluğu belirlenen derinlikte sokulur. Sonra plağın kovanının veya namlu şeklinden vida yuvasının yerleşmesi için 1.3 cm (1/2 inc) çapında namlu şeklindeki reamer (yuva açıcı) ile korteks genişletilir. Femur boynuna göre seçilecek uzunlukta lag vidası seçilir, burgulu kısmı subkapital kırıklar için 1.9, diğer boyun kırıkları için 2.9 cm. dir. Lag vidası özel somun anahtarı ile sokulur. Anahtar vidaya yerleştirilince anahtardaki ok, vidadaki oluk yerini belirtir. Vida yerleştirilince kılavuz tel çıkarılır. Plağın 135 veya 150° açıyla yerleştirilmesine göre vida somun anahtarı 1 veya 2. çizgiye kadar sokulur. Vada çentik yeri kontrol edildikten sonra plağın namlu kovanı şeklindeki boşluğu, vida arka ucuna yerleştirilir ve sonra kovan kılavuzu ile bu kovanın vida gövdesinde kayması sağlanır. Kovan kılavuzu çıkarılıp plak femur dış yüzüne vidayla tespit edilir, Sonra lag vidası arkasına ve plak kovanına konulan sıkıştırma vidası döndürülerek kırlık yerinde kompresyon sağlanır.

Değerle ise femur boynunda kompresyonu trokanteik bölgeye yerleştirilen geniş plaktaki 12 delikten uygun bulunan uzunlukta 3.6 mm çapındaki vidalardan en az 9 tane yerleştirerek rijid tespit sağlandığını ileri sürer.

Müller'in Kalça Plakları :

Femur boynu psödartrozunda ve bazen Pauwells'in III. tip kırığında kırık çizgisini dikey durumdaki makaslama etkisinden kurtararak yatay duruma getirmek ve böylece aksial eksenin uzunlamasına, yönünde kompresyon sağlamak amacı ile büyük trokanter bölgesinde kaidesi dışarıda üçgen çıkarılarak 120° açılı Miller Plağı konur. Plak kamalı kısmı büyük trokanter yukarısından femur boynuna, kırık çizgisine geçecek şekilde yerleştirilir, köşe yerindeki eğilim trokantere uyar, plak femur cismine vidalanır.

Müller-Harris tipi denilen bebek, gelişme çağı ve yetişkinler için değişik şekilde bulunan kamalı kısmı ile plak arası 90° açılı, fakat birleşme yeri arkaya kavisli plak tipleri de kalça osteotomilerinde kullanılır.

L Plağı: Instabil bazal ve trokanterik bölge kırıklarında kondil plağı da kullanılabilir. L şeklindeki plaklar femur kondil ve suprakondil kırıklarında, tibia proksimal ve hatta humerus proksimal bölge kırıklarında da kullanılır. L şeklindeki kondil plağının yatay kısmı kemiğe saplanacak şekilde keskindir ve hatta dönmemesi için bu kemiğe saplanan kısım boyunca diklemesine bir perde veya girinti yapılmıştı:, L nin vertikal olan kısmı kemik yüzüne yaslanacak ve ortaya tespit edilecek şekilde delikli plak tipindedir.

Femur proksimalindeki osteotomilerin tespiti için Bosvvorth spline (kamali plak) ucu çentikli ve keskin Wainvvright plağı ve Blount kamalı plağı yapılmıştır. Bunların kamalı ve kemiğe saplanacak kısmı istenilen açıda bükülerek kullanılmıştır. Fakat kompresyon yapan plakların kullanılışı ile bunlar kullanılmaz olmuştur.

6 - EKSTERNAL FÄ°KSASYON

(External Fixationl)

Kırık yeri fizyolojisini bozmamak ve kırık yerinde cerrahi girişime ait komplikasyonlar yaratmamak amacı ile, kırık yeri distal ve proksimalinden kemik eksenine dik olarak yerleştirilen paralel çivilerin dışarıdaki çubuklar aracılığı ile tespit edilmesine eksternal fiksasyon ve bu amaç için kullanılan araçlara eksternal fiksatör denilmektedir. Bu yöntemle kırık uçlan birbirine yaklaştırılıp, uzaklaştırılarak ve döndürülerek iyi uyum, redüksiyon sağlanmaya çalışılmakta, hem de bu çiviler çubuk aracılığı ile yaklaştırılarak kırık yerinde aksiyel kompresyon veya uzaklaştırılarak distraksiyon yapılmaktadır. Bu yöntemin diğer üstün yönü, bu cihazla hastanın ekstremitesini erkenden kullanması veya ayağa kalkması kolaylaşmaktadır. Bu yöntemle tedavi ilk yıllarda daha çok, internal fiksasyon yapılması adeta yar sak olan yumuşak doku kaybı bulunan açık kırıkların tedavisinde kullanılırken giderek damar, sinir yaralanması ve yanıklar, psödartroz, kemik defektli infekte kırıklar dahil birçok kırık türünde seçkin tedavi olarak kullanılır duruma gelinmiştir.

Conney (1979) e göre bugün birçok tipleri bulunan eksternal fiksatör fikrini ilk ortaya atılan 1860 da Rigand'ın ulna kırığında ulnaya geçirdiği çivilerin dıştaki uçlarım iple bağlamasıdır. Numamaker'e göre ise öncü Lambotte'dir. 1907 de Lambotte kırıktan geçirdiği transfiksayon çivisini dışarıdaki aracı (çubuklara) tespit ederek eksternal fiksasyon uygulamıştır. 1934 te Anderson açık tibia kırığının distal ve proksimalinden geçirilen çivileri bacak yanlarındaki çubuklara tespit etmiştir. 1939 da Hohmann bunu bir cihaz (aygıt) olarak ortaya koymuş ve bu Vidal ve Adrey tarafından modernleştirilmiştir. Bir yandan kemiğe geçirilen çivileri methylmethacıylate (diş hekimlerini protez kalıbında kullandıkları daha ucuzdur) ile yanlarda tutarak yapılan ev işi (home made veya do-it-yourself) yöntemi uygulanırken İsviçre, İngiltere, İtalya, Fransa, Rusya ve daha birçok ülke gibi bizde gelişmiş cihazlar yapılmıştır.

Bunlar içinde en yaygın kullanılan Oxphord, Wagner diğer cihazların hepsinin müşterek yönü dıştan tespit sağlamasıdır. Fakat diğer yandan özel somunlar, makara, burgulu veya menteşeli kollarla kompresyon sağlayanlar daha çok kullanılır duruma gelmiştir. Segmenter kırıklarda ise fragmana vertikal ve oblik diğer çiviler kullanılarak bu düzgün durumda tutulur. Bu sistemin en çekinilen tarafı kemiğe yerleştirilen çiviler etrafında çivi yolu infeksiyonu gelişmesidir. Bunu azaltmak için çivinin kemiğe el perfaratörü ile yerleştirilmesi, hem kaymayı önlemesi, hem de kompresyon için kemiği iyi tutunması amacı ile ucu veya kemiği tutacak, arta kısmı burgulu çiviler (Schanz vb. çiviler) kullanılması önerilmektedir. En çok kullanılan 3 sistem hakkındaki bilgiyi özetleyelim.

Hoffmann Sistem :

Bunda; çivilerin yanlarda tutunabilmesi için yatay deliği ve çubuğun geçmesi için de uzun deliği olan kavrama bağlantı veya başlıkları (articalating coupling), ve çivileri sıkıştıra bilyeli eklem (universel ball joint) ve distal ve proksimaldeki kavrama veya bağlantı başlıklarına tutturulan ayarlı çubuklar (adjustable connecting rod) vardır, Bağlantı başlıklarının hem yatay (çivi için, hem de uzunlamasına (rod için) hareket olanağı vardır. Kullanılan çiviler 4 mm çapında 20, 25 ve 30 cm: uzunluğundadır: Tek yönde kullanılacaklarda kansellöz kemiği tutma,sı için yalnız uçta 5 cm. lik kadar kısmı veya kemiğin karşı tarafından geçmesi istenilenlerde 35-70 mm. lik orta kısmı yivli çivi kullanılır.

Çiviler ameliyathane koşullarında ve yerleşme yeri damar ve sinirler göz önünde bulundurularak yerleştirilir. Kırık bölgesinin distal ve proksimalinden geçirilen çiviler ciltte yapılan 1 cm.lik uzun veya cilt nekrozunu önlemek için yapılan çapraz kesiden çivi, el perfaratörüyle yerleştirilir. Burgulu çiviler için ilkin 35 mm. lik perfaratör ucu ile yuva hazırlanması önerilir.

Femur kırıklarında ve son yıllarda tibia kırıklarında çivi yalnız karşı korteksten geçmiyecek şekilde bir taraftan yerleştirilerek cihaza bağlanır. Pelvis kırıklarında olduğu gibi kemiğin bu yerinden yerleştirilen çiviler karşılıklı ve önde birbiri ile bağlantılarla bir sistem oluştururlar.

Özellikle osteoporotik kemiklerde her fragmana 3 çivi, birbirine paralel olarak yerleştirilir. Fragman küçük veya ekleme yakınsa, bir tarafa 2 ve hatta tek çivi yerleştirilebilir. Çivilerin ayni düzlemde olması için kırık redükte edildikten sonara, ilkin periferdekiler sonra kırık yerine yakın olmak üzere çiviler birbirine paralel yerleştirilir. Çivilerin radyoskopi altında yapılması idealdir. Çivilerin ciltten 2-4 mm. uzağına kadar olmak üzere yanlara kavrama başlığı ve klemp yerleştirilerek, üzerinde bilyeli sıkıştırıcı eklem bulunan ve gerekli uzunlukta yan çubuklarla distal ve proksimal fragmanlar tespit edilir. Sonra bilyeler sıkıştırıldıktan sonra yanlardan, somunu çevirerek çiviler aracılığı ile fragmanlarda istenilen kompresyon sağlanır.

Rodlar tek veya iki tarafta olabilir bazen bir tarafta yan yana iki rod kullananlar bile olmuştur. Rodlar statik (tespit) veya dinamik (kompresyon, distraksiyon) kullanma amacına göre değişik kalınlıkta olabilir. Bazen bu rotlar çember şeklinde yukardan ve aşağıdan tespit edilir. Çiviler çıkarılacağından her 2 taraf kademeli olarak gevşetilerek çıkarılmalıdır.

Roger Anderson Sistemi:

Bunda çiviler sıkıştırıcı klemp ve yandaki alüminyum çubuğa (rood) tespit edilir. Aluminyum çubuk (rod) kemiği bir veya iki tarafına yerleştirile bilinir. Bunda her fragmanın metafizinden 1 veya 2 çivi geçirilmesi, çivilerin aynı düzlemde olması veya birbiri arasında 60° den fazla açı yapmaması önerilir. Bu alçı veya atel üzerinde kullanılır. Hoffmann sistemi bu sisteme göre daha iyidir.

Wagner Cihazı :

Femurda olduğu gibi yatay çivilerin şişkebabı gibi bir yandan sokulup öbür taraftan çıkarılması sakıncalı olan kırıklarda, ekstremitenin yalnız bir tarafından sokulan ucu dişli Schnaz çivileri ile bir yandaki bar veya çubuk üzerinde hareket edebilen bilezik şeklindeki bağlantı kelepçesinden geçirilir. Kelepçelerin bir yüzü üzerindeki vida ile Shanz çivileri sıkıştırılır. Çivilerin bulunduğu distal veya proksimal bağlantı kelepçeleri, bunlar arasındaki burgulu anahtar (turnbuckle) çevrilerek birbirine yaklaştırılır (kompresyon) veya uzaklaştırılır (distraksiyon). Fakat 1981 de piyasaya çıkarılan modern aygıtlardaki kelepçelerin biri bar üzerinde sabit olup, diğer tarafta bulunan bağlantı kelepçesi ise bar içindeki hareket edebilen ikinci bar'ı, sabit kelepçeli yerdeki somun başlayacağını döndürerek, araba krikosu gibi, hareketli kelepçeyi yani bundaki çivileri sabit kelepçedeki çiviler yaklaştırmakta (kompresyon veya ulaklaştırmakta (disraksiyon) dırlar. Bu tip aygıtla gereken kompresyon veya distraksiyon birkaç gün aralarla veya her gün yapılabilmektedir.

Bu nedenle Wagner tipi cihazlarla femur kırığı, özellikle çok kısalığı olan kırıklar, infekte, nörovasküler yaralanması bulunan veya büyük kemik defektli kırıklar ile geniş yumuşak doku defekti olan kırıklarda başarılı sonuç alınır.

Eksternal fiksatörler, bir yandan infekte veya açık yara klasik yöntemlerle ve serbest, pedüküllü veya vasküler greflerle örtülürken diğer yandan defektli veya infekte psödartrozun tedavisinde ve büyük cerrahi redüksiyon ve internal fiksasyon girişimine dayanamayacak olanlarda yapılabilir ve ekstremite hareket veya fonksiyonu başlatılmış olunur.

Poliomiyelit, diğer doğuştan veya sonradan olan nedenlerle gelişen kısalmış kemiği uzatmak için bizim kullandığımız Anderson yöntemine göre Wagner yönteminin pahalı olmasına rağmen daha kolay taşınabilir ve daha güvenceli olduğu düşünülebilir.

Son yıllarda özellikle baza Avrupa ülkelerinde her tip kırığı, hatta birkaç haftalık istirahatla ayağa kaldırılabilecek olan çeşitli kırıklarda ve pelvis kırıklarında eksternal fiksasyon uygulama hevesi uyanmıştır. Bunun komplikasyonları (l0 % kadar çivi yolu infeksiyonu) unutulmamalıdır. Femur kırığında intramedüller çivi veya plak, tibia kırıklarında PTB alçısı ve erken yürütme, colles kırıklarında kapalı redüksiyon hala en geçerli tedavi yöntemidir.

CERRAHÄ° REDÃœKSÄ°YON NE ZAMAN YAPILMALIDIR

Önceki senelerde kırıklardaki cerrahi redüksiyonun hasta genel durumu düzelir düzelmez ilk 1-2 günde cerrahi redüksinun yapılması önerilirdi. Bugün femur boynu kırıkları ve kalçanın çıkıklı kırıkları, nörovasküler komplikasyon nedeni ile yapılan girişimler ve debridement sürecinde yapılan minimal osteosentez dışında kırık tedavisinde acil osteosentezin yeri hala, tartışmalıdır. AO grubu ise bu genellemeye karşıdırlar erken girişim yanlısıdırlar.

Femur boynu kırıklarında, genel durum izin veriyorsa, ilk 12 saatte ameliyatı önerilir. Ne kadar geç yapılırsa femur başında avasküler nekroz oranı o kadar çoktur. Massie'ye göre 12 saatte yapılanlarda 25 %, 13-24 saatte yapılanlarda 30 %, 24 - 48 saat içinde yapılanlarda 40 %, daha sonra yapılanlarda 100 % dür De Palma, 2. günden sonraki cerrahi redüksiyon da avasküler nekroz oranının 50 % olduğunu bildirmiştir. Femur baş avasküler nekrozu, travmatik kalça çıkığının ilk gündeki cerrahi redüksiyonunda 25 %, ikinci gündekilerde 4a %, daha sonra cerrahi redüksiyon yapılanlarda 70 % kadar bulunmuştur.

Diğer yandan önkol, tibia ve femur cisim kırıklarında yumuşak doku iyileşmesi için cerrahi redüksiyonun kırıktan sonra 7-14. günlerde yapılması önerilmektedir. Dehne tibia cisim kırıklarında cerrahi tedavinin kırıktan l0-11 gün sonra yapılmasını önerir. Smith ilk 6 günde cerrahi redüksiyon yaptığı 78 önkol kırığından 17 (21 %) sinde psödartroz tespit ettiği halde, 7 günden sonra ameliyat yaptığı. 52 önkol kırığında hiç psödartroz görmemiştir. Erken ameliyata aldığı. 85 femur cisim kırığında 20 (23 %) psödartroz, geç ameliyat ettiği 126 femur kırığında 1 psödartroz görmüştür. Aynı otör erken debridement yaptığı tibia açık kırıklarında 20 % infeksiyon, erken intramedüller çivi kullandıklarında 33 % infeksiyon, 44 % kaynama gecikmesi görmüştür.

Diğer yandan AO cuların yayınları ilginçtir. Christensen 40 % ı açık olan 96 tibia kırığında ilk 5 saatte ameliyat yaptığı ve AO plağı koyduğu açık kırıklarda hiç infeksiyon görmediği halde, 10 saat sonra AO plağı koyduğu kapalı kırıklarda 5.3 % oranında infeksiyon görmüştür.

Ritinann ise 207 açık kırıkta erken internal fiksasyon yapmış, 7.5 % infeksiyon, 7 % osteomyelit gelişmiştir. Chapman'ın erken internal fiksasyon yaptığı olgularda ortalama infeksiyon oranı 10.6 dır (Tip - III te 41 %).

Magerl'de 70 % ini ilk 8 saatte plakla tespit ettiği 67 femur cisminde ancak 2 (3 %) infeksiyon görmüş, fakat 9 plak (13 %) kırılmıştır.

Femur boynu ve trakonterik bölge kırıklarında, travmatik kalça çıkığı olgularında erken cerrahi redüksiyon ve internal fiksasyonda herkes birleşmektedir. Diğer kırıklarda ise internal fiksasyon için ameliyat 7-14 gün içinde yapılmalıdır.

7 - TRAVMATÄ°K KOÅžULLARDA Ä°MPLANT (PROTEZ)LER

Travmatik koşullarda özellikle geç komplikasyonların da ekleme yakın kemik uçlan veya eklem yüzleri rezeke edilerek bunların yerlerine rezeke edilen kasma benzer biçimde madeni veya sentetik parça (implant) konulmasına protez denilmektedir.

Bunlar daha çok dejeneratif, metabolik, tümoral nedenlere, eklemleri oluşturan kemik kısımlarının nekroz, lizis, sklerozis ve deformasyonu, eklemin ankilozu, eklem çevre dokularının kontraksiyonu nedeni ile ağrı, deformite ve hareket güçlüğü veya yokluğunun onarılması için kullanılmıştır. Fakat kırık ve çıkık nedeni ile stabilite ve fonksiyon kazanılamayan eklem çevresi kırıklarla, geniş bağ yaralanma ve instabilitesi bozulan eklem travmaları, psödartroz, avasküler nekroz ve deformite gelişen eklem içi veya çevresi kırıklarında öteden beri birçok fasya (campbell) ve tendolarla, hatta 1940 ta Simith Petersen'in kalça eklemi arasına madeni takke (cup) koyarak rekonstrüktif girişimler yapılmışsa da pek başarılı olunamamıştır. Ayrıca ikinci Dünya Savaşı sonunda beslenmesi ve ruhsal durumu bozulan yaşlıların birikimi, artan kalça kırıklarının çivileme ile bile 6-12 ay süren koltuk değnekli ve güdümlü yaşamları psikolojik ve sosyo-ekonomik sorunlar yarattığını izleyen ortopedistler, kırılan ekleme yakın kısmı çıkararak yerine madenden veya sentetik yapıda ve çıkarılan kemik biçiminde bir protez uygulamayı düşünmüşlerdir. Mühendislerle yapılan işbirliği sonucu 1950 de Thompson, F. ve Moore, A. iki ayrı femur başı protezi geliştirmişlerdir, sonraları femur baş ve boynu yerine konulan bu protezlerin paslanmaz çelik, vitalyum ve titanyumdan yapılı birçok tipleri çıkarıldıysa da en çok gene bu iki tip kullanılır.

Sonraları omuzda, diz, el ve bilekte ve hemen her eklemde artroplasti amacı ile protezler ortaya atıldı. Bunla.rın bir kısmı eklem yüzlerinden yalnız birinin değiştirilmesine yöneliktir (hemiartroplasti), Sonraları maden kemik arası sürtünmenin kemikte aşınmalara neden oluşu nedeni ile eklemi oluşturan her iki birim yerine madeni protez parçaları konularak total protez yapıldı. İki maden arası sürtünmenin de korozyonlara sebep olduğu görülerek bu protez parçalarından biri veya değme (temas) yüzlerinden bir veya ikisi de polietilenden yapılmaya başlandı.

Yukarda saydığımız tüm ge1işmeler, en çok kullanım yeri olan kalça implant veya protezlerinde olmuştur. Dünyada yılda 300.000 kadar kalça protezi kullanılmaktadır. Protez veya implantlar daha çok rekonstrüktif ortopedinin uğraşı alanı olmakla beraber bazı akut travmalarda ve travmaların geç sonuçlarında kullanıldığı için özet bilgi vermeye çalışılacaktır. Kalça eklemi için femur boyun kaidesine intramedüller olarak yerleştirilen kalın saplı (gövdeli) Thompson ve yassı ve pencereli saplı (gövdeli) Moore protezi 1950 ler'den sonra geniş uygulama alanı buldu. Judet'nin akrilik baş protezi de bu yıllara, rastlarsa da uygulama alanı bulamamıştır. 1951 de McKee, Tompson protezine asetabuler parça etkileyerek ilk total kalça protezini kullandı. Fakat biomekanik özelliklere göre fizyolojiye en yakın total protezin ilkin Moore protezi ve teflon (polytetrafluoroethylene) den yapılı asetabulum parçası ile ortaya koyma ve bunun yayma onuru Charnley'in 1860 ta başlayan yayınlan ile sağlanmıştır.

Sonraları Moore, protezi yerine kendi geliştirdiği küçük başlı madeni protez ve polietilenden yapılı kalın asetabuler parça geliştirmiştir Baş ve asetabuler protez parçalarının hazırlanan kemik yuvayı ilkin akrilik (methylpolymethacrylate), poliuretan (Ostomer) le tespiti yapılırken son polytetrafluorethylene de kullanılmıştır. Total kalça artroplastisinde birçok yeni modeller ortaya konulmuşsa da en çok kullanılan Charnley tipi ve 1970 de geniş uygulama alanı bulmaya başlayan Müller tipidir. Müller protez başı Charnley (22 mm) inkinden büyüktür (32 mm ve boyunları 3 değişik tiptedir, daha çok valgus durumunda yerleşir. Son yıllarda seramik (aliminyum oksid ve karbon) ten yapılı total protez tipleri veya baş kısmı değiştirilebilen tiplerde kullanılmaya başlanmışsa da henüz deneme aşamasındadır. Asetabulum parçası (Cup, takke veya fincan) polietilendendir, İçleri Charnley, Müller veya diğer protez başına uyacak, şekilde çukur; diş tarafları hazırlanan asetabuler kemik çimentosu ile yapışacak şekilde pürtüklü veya girintili, boynunda röntgende görülmesi için tel halka vardır. Hemiartroplasti olarak femur baş ve boynu yerine thompson, Moore veya benzeri protezlerin 3 kullanılma indikasyonu vardır.

1) Çok parçalı femur boynu kırıkları (Pauvvells-III. tip)veya ikinci ameliyata dayanamayacak olanlar,2) Nöropsikiatrik hastalar,3) Patolojik koşullar. Bunlarda da total protez kullananlar giderek artmaktaysa da kalça ekleminde artroz, artrit (romatoid vb), ankiloz, femur baş, boynu ve asetabulumda avasküler nekroz olanlarda femur boynu kırığı olunca total protez uygulanmaktadır.

Protez ve total protez en çok kalçada kullanılmakta ve en sık olarak ta buraya ait komplikasyonlar görülmektedir. O nedenle kalçada implant ameliyatlarını 55, hatta 80 yaşından evvel yapmamalı ve zorunlu olmadıkça yapmamalıdır.

DÄ°Z PROTEZÄ°:

Diz için ilkin tibia platolan yerine kondil protezleri konması McKeever ve McIntosdrla başlarsa da femur distal ve tibia proksimal yüzlerini değiştiren menteşeli veya eklemli total diz protezleri 1953 de Walldius, 1960 ta Shier'in çalışmaları ile uygulanma alanına girmiştir. 1871 de Gunston un geliştirdiği polisentrik, 1976 da Ranavvat'ın geliştirdiği menteşesiz kondiler duocondylar veya hareketi sınırlayan (semiconstrained) ve spherocentric tipler kullanılmaktadır. Travmatik olaylarda diz protezi ancak geç görülen post-travmatik artroz ve düzeltilemeyen plato kusurlarında kullanılır, Bizim yaşama koşullanınız nedeni ile diz protezi çok az kullanılır.

OMUZ PROTEZLERÄ°:

Ağrılı ve hareketleri sınırlı omuz hastalıklarında humerus başının rezeke edilerek yerine humerus cismine intramedüller olarak madeni protez yerleştirme çalışmaları 1950 li yılların başında Neer tarafından başlatılmıştır ilk sonuçlar 1955 de yayınlanmıştır. Sonradan değişik şekilleri yapılan Neer ve diğer humerus başı parsiyel protezleri kadar glenoid yüzü de içeren total omuz protezleri uygulanmaya başlanmıştır.

Neer in belirlemesine göre humerus proksimalinin 4 parçalı kırık ve kırıklı çıkıkları, humerus başının yandan çoğunun çökmesi veya başın yarıldığı taze travmalarda Neer'in baş protezi, skapulohumeral ağır artroz, ağrılı deformite yapanlarda Neer veya diğer total omuz protezi kullanılır.

DÄ°RSEK PROTEZÄ° :

Dirsek eklemine ilk yayın akrilik protez'e ait olup, 1947 de Mellen tarafından, daha sonra 1952 de Venable tarafından daha geliştirilmiştir. Yalnız humerus distali, humerus distali ve radius başı rezeksiyonundan sonra ulna proksimaline kullanılan tiplerle, son senelerde her 3 kemik için komple total dirsek protezleri uygulanmaya başlamıştır.

Taze kırıklardan humerus distalinin çok parçalı veya tüm dirsek eklemini oluşturan kemiklerdeki parçalı ve ayrılmış kırıklarda primer protez kullanılırsa da uygun olanı gelişecek ankiloz, deformite veya artrite göre gerekirse sekonder olarak daha sonra dirsek protezi koymaktır. Yetişkinlerin radius başı parçalı kırıklarında (crush) yalnız radius başı proteze kullanılmıştır.

EL ve BİLEĞİNDE PROTEZ:

Bu daha çok artrit ve deformiteler için Svvansori un öncülük ettiği silastik interfar langeal, metakarpofalangeal protezler yanında, lunatum ve özellikle naviküler kemik psödartrozları ve avasküler nekrozlarında bu kemikler yerine kullanılan protezler ve hatta Radio-karpal artrozda kullanılan el bileği protezleri ortaya atılmıştır; Bunlardan en çok kullanılan IP ve MP eklemler için olanlarla naviküler kemik protezleridir.

AYAK BİLEĞİ PROTEZİ:

Bilek artriti ve ankilozunda ilkin 1973 de Smith'in yayınladığı talus üst yansı ve tibia eklem yüzüne yerleştirilen protezlerinin 15 değişik tipi varsa da bunlar az uygulama alanı bulmuştur.

Protezlerle ilk bakışta hareketli bir eklem kazanılacağı için başarılı bir girişim olarak düşünüle bilinir. Bütün kullanılan madeni (paslanmaz çelik, vitalyum, titanyum) veya sentetik (polietilen, seramik ve diğer) maddeler veya kullanılan kemik çimentosu (akrilik) gibi maddeler etkisiyle gelişen fizik, mekanik ve organik değişiklik ve komplikasyonlar çok önemlidir. Bunlardaki aşınma, bunların yaptığı yabancı cisim etkisi, nekroz, abzorbsiyon, gömülme, gevşeme, dislokasyon, infeksiyon, kırılma, kireçlenme, ankiloz, ağrılı eklem, kas atrofisi, bağ gevşekliği yapabileceği ayrıca ameliyatın kanama, damar ve sinir zedelenmesi gibi güçlükler yapabileceği defalarca düşünülerek ameliyata karar vermelidir. Aynı zamanda protezler iyi ve kötü sonuçları, kalçadakilerin 10-20 sene içinde değişebileceği hastalara açıklanmalıdır.

KEMİK ÇİMENTOSU:

Protez parçalarının hazırlanan kemik yuvada kuvvetli olarak tutunabilmesi için polimerize akrilik (polymethylmethacrylate) kullanılır. Protez tespitinden başka defektli kırıklarda implantlara ek olarak veya patolojik kırıklarda defekti doldurmak için de kemik çimentosu kullanıldığı için bu konuda kısa bilgi verelim. Toz halindeki maddede metilmetakriatlı ve içinde aktivator olarak perolisit bulunur. Sıvı olan metilmetakrilat monomeri içine kimyasal olayı başlatıcı, inisiyatör (initiator) olarak tersiyer bir amin eklenmesidir. Bu toz ve sıvı karıştırıldığında aktivatör ve inisiyatör maddeler biraya gelince, yani toz ve sıvı kanştırılınca polimer granüller birbiri ile bağlanarak sıvı pölimerize olur, ilkin elastiki olan macun kıvamındaki kitle giderek sertleşir, Değişik şekiller varsa da piyasada en çok bulunan toz, 20 gr. sıvı şeklidir. Bunlar karışınca 4 dakikada macun sertliğinden lastik kıvamına dönüşür, ılık bir sıcaklıkla sertleşme başlar. Sertleşme olunca ısı 90° ye kadar çıkar. Bu esnada kan basınca, özellikle sistolik, 2-3 dakika içinde düşer. Bu sıcaklık 0.5 mm lik kemik yüzeyinde yanık nekrozu yaparsa da, sonradan zamanla burada 1-2 senede 0.5-1.5 mm. lik fibrokastilarjinoz bir tabaka oluşur ve çevrede gevşemeye neden olur. Çevre yumuşak dokuda nekroz 3 mm ye kadar ilerler. Bu donmuş kemik çimentosunda bile 3-4 % kadar polimerize olmamış reziduel monomer kalır ki bu tokşik ve allejik etki yapar.

Bu nedenlerle zorunlu olmadıkça kemik çimentosu kullanılmamalı ve kullanılacağında hazırlama ve uygulama tekniğine çok özen göstermelidir.

Referanslar

1. Adams, J.C.: Outline of Fractures (3. ed). London, E, S., Livingstone, 1960.

2. Albright, J. S.; Johnson, T. R.; and Saha, S.: Principles cf Internal Fixation Orthopaedic Mechanics: Procedures and Devices. Tn Ghista, D. N., and Roaf, R. (eds). New York, Academic Press, 1978.

3. Allen W. C.; Piotrowski G. S.; Bıtrstein, A. H.; and Frankel, V. H.: Biomechanical Principles of Intramedullarly Fixation. Clin, Orthop., 60: 13-20, 1968.

4. Allgövver, M., Perren, S., Malter, P.: A nevv plate for internal fixation-the dynamic Compression plate (DCP), Injury, 2: 40-47, 1970.

5. American Society for Testing and Mateials, Annual Book of ASTM Standarts, Phila, 1973.

6. American Colleeg of Surgeons: An CSutline of the Treatment of Fractures; Philadelphia W, B. Saunders, 1965.

7. Anderson, L. D., David Sisk, T.; Toorks, R:, Park, W; Compfession plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna, J. Bane Joint Surg: 57A: 287 - 296,1975.

8. Anderson, J. T., and Gustilo, R: B.: Immediate Internal Fixation in Open Fractures. Othop, Clin. North.Am. 11 (3): 1980.

9. ArzimanoÄŸou, A., and Skiadaressis, G.: Study of InternaI Fixation by Screvvs of Oblique Fractures in Lorig Bones. J. Bone Joint Surg. 34 A: 219-223, 1952.

10. Bagby, G. W.: Compression Bone-Plating: Historical Considerations, J. Bone Joint, Surg. 59 A: 625 - 631, 1977.

11. Ballinger, W. F., Rutherford, R. B, Ziudema, G. D. The Management of Trauma, Philadelphia, W. B. Saunders, 1968.

12. Böhler, L.; The breatment of Fractures (3. Volsl Grune and Stratton, New York, 1956-1983,

13. Böhler, L.: Tre Treatment of FRACTURES Vol, 1, Nevv York, Grunae and Starton, 1958.

14. Brettle, J., Hughes, A. N., Jordan, B. B.: Metallurgrical aspects of surgical implanto materials, Injury, 2; 255 - 234, 1971

15. Burny, F. L.; Elastic External Fixation of Tibial Fractures; Study of 1421 Cases. In Brooker A. F., and Edvvards, C. C. (eds); External Fixation; The Current State of the Art. pp. 55-73, Baltimore, Williams Willcins, 1979,

16. Burvvell, H. N.; Plate Fixation of tibial shaft fractures, a survey of 181, Injuries, J. Bone Joint Surg. 53; B 257-271, 1971.

17. Campbell, D., and Kenıpson, G.E.: Which External F,ixation Devicel Injury, 12; 291296, 1981.

18. Cave, E. F.: Fracttures and Other Injuries, Chicago, The Year Book Fublisher, 1959.

19. Cave, E. F.; Burker J: F., Boyd, R. J: Fractures and Qther Injuries, the year Book Publihes, Chicago, 1974.

20: Chaves; B. A.; Do, Emprego Do. Prego, Do. Steinmann Em. Orthopedia, E. Traumatalogia. Rio. De Jeneiro, Guanabaroco, 1968.

21. Charnlay; J.: The Closed Treatment of Common Fractures, 3 rd ed. Edinburg, E. S. Livingston, 1968.

22. Chiristie, J., Lamb, P. W., Mc Donald Jm, Brrter's, A Study of Stump Growth in Children With Belovv knee Amputation, J. Bone and Joint S. 61 B: 464 - 465, 1979.

23. Clark, J. M.: Modern Trends in Orthopaedics Treatment, London, Buttervvorth, 1962

24. Connes, H.; The Hoffmans External Fixation, Techniques, Ä°ndications and Results, Paris, Editions Gead, 1977.

25. Cruess, R. L., Dumont J.: Healing of Bone. Tendons and Ligament, in Rockvvood and Green's Fractures, PP, 147.168, Phila, J.B. Lippincott, 1985.

26. Cyriax, J.: Textbook of Orthopaedic Medacine, London, Buttler Tanmer, 1962.

27. Darrach, W.: Surgical Approaches for Surgery of the Extremities, Amer J. Surg. 67: 237 - 262, 1945.

28:.CrenÅŸhaw A. H. Campbell's operative Orthopaedics, Vol, 1, 11, St. Louis, C, V. Mosby, 1971.

29. Ege, R.: Kırıkların Cerrahi olarak Tedavisi, Gülhane As. Tıp. Ak. Bült. Cilt 7, S: 279-287, 1962.

30. Ege, R.: Ameliyatla Kırık Tedavisi ve Vakalarımızın Özellikleri, XV. Milli Türk Tıp Kongresi Kitabı, S.: 741-751, İst, Çelik Cilt Matb. 1964.

31. Ege, R.: Humerus Kırıkları Tedavi Kriteryumları, XVIII. Milli Türk Tip Kongre Kitabı. S.: 78-83, Ekin Matb. İst. 1966.

32. Ege, R., Sipahioğlu, F; Femur Cisim Kırıkları, XVIII. Milli Türk Tıp Kongre Kitabı, S.: 108-116, İst. Ekin Matb. 1966.

33. Ege, R.: Fractures of the Tibia (end result, revievv of 1199 cases), Acta Medica Turcia Vol. 4, P, 118-141, 1987.

34. Ege, R., Çelen, T.; Tibia Kırıkları XVIII. Milli Türk Kongre Kitabı, S.: 72-l7, İst. Ekin Matbaası, 1968.

35. Ege, R.: Patolojik Kırıklarda Tedavi, Onkoloji Yıllığı, S.: 87-128, A. Ü. Basım evi, 1968.

36. Ege, R.: Kırıklarda Tedavi Prensipleri ve Tedavi Araçları, Sağlık Dergisi, 42: 3-23, 1968.

37. Ege, R., Sepici, B.: İç Malleoi Karıklarında Cerrahi Tedavi, A. Ü. Tıp Fak. Mec. Vol: XXIV, S.: 827-835, 1971.

38. Ege, R., Güngör, T.: Skeletal System Injuries in Traffic Accidents, I. Internar tional Congress for Tra,ffic Matteıs and Traumatology, PP.: 239 - 243, Ankara Ayyıldız Matb. 1978.

39. Ege, R.: Ostcosynthesis indications in open Fractures, IV, Mediterranean and Middle Eastern Orthopaedic Surgery and Traumatology Congress's, Book, PP: 4549, Ä°mpresos Fernandez, 1978.

40. Ege, R.: Hareket Sistemi Travmatoloji, Yargıçoğlu Matb. Ankara, 1978.

40a. Ege, R.: Travma, Emel Matb. Ank. 1981.

40b. Ege, R.; Kırıkların Cerrahi Tedavisindeki Yöntemler, Ege, R. (Ed) Travma S.: 99-119, Emel Matb. Ank. 1981.

40c. Ege, R.: Çocuk Kırık - Çıkıkları ve Kazaları, Emel Matb. Ank. 1984.

41. Eggers, G.W.N.: Internal Contact Splint, J. Bone Joint Sua'g. 30 A: 40-52, 1948.

42. Emergency War Surge.y (NATO Hand book). U. S. Dept. of Defense Washington, D. C., United States Government Printing Office, 1958.

43. Fogelberg, E.U.C. Zitzmann, E.K., Stinchfield, F. E.: Prophilactic Penicillin in Orthopaedic Surgery, J. Bone Joint Surg. 52 A: 95-88, 1970.

44. Green, D. P. Ravvland, S, A.: Fractnres and Dislocations in the Hand, In Rock wood and Green Fractures PP. 313-410, J.P. Lippincolt, Co., 1985.

45. Hardaker, W. T. Jr.; Ward, W.T.; and Goldner, J. L.; External Fixation in the Management of Severe Musculoskeletal Trauma. Orthop. 5:4, 437-444, 1981.

46. Harkess, J. W.: Principles of Fractures and Dislocation, In Rockwod and Green's Fractures, PP. 1-148, J. B. Lippincott, 1984.

47. Hughes, L. J., and Jackson, M.S.: Use of the Wagner Apparatus in Fractures of the Femur 47 th Annual Meeting A.A. O.S., 1979.

48. Kayle, R. F., Gustilo, R.B., Premmez, R. P. Atalysis of six hundererd and Twenty Two Intertrochanteric Hip Fractures, J. Bone and Joant Surg, 61A: 216, 1978.

49. Kirshner, M.; Uber Nagel Extension, Beitr. Klin. Chir. 84-288-279, 1909.

50. Küntscher, G.: Practice of Intramedul lary Nailinç Spring. Field, III., Charles, C. Thomas, 1967.

51. Lawye:, R. B., and Lubbers, L. M.; Use of the Hoffınan Apparatus in the heatment of Unstable Tibial Fractures. J, Bone Joint Surg., 82A: 1288-1273, 1980.

52. London, P. S.: A Pracical Guide to the Care of the Injured, Edinburgh, ES. Livingstone, 1967.

53. Lottes, J.O.: Intramedullary Nalling of the Tibia, A.A.O.S. Instructional Course Lectures 15: 65-77, 1958.

54. Lambotte, A.: Chirurgie operatoire de Fractures, Paris, Masson et. Cie, 1913.

55. Lane, W. A.: Operative Treatment of Fractures, London, 1905.

56. Matthews, D. N.: Recent Advences in the Surgery of Trauma, London, J. A. Churchill, 1963.

57. Moyen, B., Comtet, J. J., Roy, J. C., Basset, R., and de Mourgues, G.: Refracture after Removal of Internal Fixation Devices: Clinical Study of 20 Cases and Physicpathologic Hypothesis. Lyon Chir., 76: 153-157, 1980.

58. McRae, R.: Practical Fracture Teatment Churichill Livingstone, Edinburgh, 1981.

59. Müller, M. E., Allgöwez', M., Willenegger, H.: Manuel of Internal Fixation, New York, Springer-Verlag, 1970.

60. Müller, M. E., Allgöwer, M., Willenegger H.: Manuel of Internal fixation, New York, Springer-Verlag, 1977.

61. Müller, M. E.: Bases experimentales et de principes de I'osteosynthese pac compression, International Orthopaedics, 2: NS-127, 1978.

62. Müiler, M.e., Algöer, M., Willenegger, H.: Technique of internal fixation of fractures, Springer-Verlag, NewYork,

63. Nicola, T.: Atlas of Surgical Approaches to Bane and Joints, NewYork, Macmilan Co. 1845.

64. Olerud, S., and Danckvvardt-Liliestarom, G.: Fracture Healing in Compression Osteosynthesvs. Acta Orthop. Scand., (suppl: 137, 1971).

65. Papineau, L.J. Lemieuz, R., Mehio, Z.: Fractured Femur, big Küntscher rod us small Küntscher rod witkı autogenous bone graft, J. Bone and Joint Surg. 62 B: 131, 1980.

66. Pankovich, A.M., Goldflies, M. L., Pearson, R.: Closed Ender Nailing of Femoral Shaft Fractuıres, J. Bone and Joint Surg. 61 A: 2-233, 1979.

67. Pugh, W. L.: A Self-adjusting nail, Plate for Fractures about the hip joints, J. Bone Joint Surg. 37 A: 1085-1093, 1955.

68. Pollen, A. G.: Fractures and Dislocations in Children, Edinburg, Churchill Livingstone, 1973.

69. Ralston, E. L.: Handbook of Fractures, St. Louis, C. V. Mosby, 1976.

70. Rokkanen, P., Slatis, P., Vankka, E.: Closed or Open Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures (A Comparison With Conservative Trated Casesl: J. Bone Joint Surg., 51 B: 313, 1969.

71. Rothwell, A. G., Fitzpatrick G. B., Closed Küntscher Nailing of Femoral Shaft Fracturesa Series of 100, Connective Patients, J. Bone and Joint Surg. 60: 60: 504, 1978.

72. Rush, L. V.: Atlas of Rush Pin Techniques, Beridian, Miss Berivon Co. 1955.

73. Sarmiento, A.: A functional belovv the knee brace for tibial f: actures, J. Bone Joint Suarg. 52 A: 295 - 311, 1970.

74. Sarmiento, A.: The Brachioradialis as a Deforming Force in Colles Fracture, Clin. Orthop. 38. 86, 1965,

75. Scharrard, W.. J., W.: Paediatric Orthopaedics and Fractures, Oxphord, Blackwvell 1971.

76. Sherman, W.O.N.: Vanadium Steel Bane Plates and Screvvs, Surg. Gynecol, Obs tet., 14: 629-634, 1912.

78. Taylar K. et Al.: The use of semirigid Carbon-Fibre Remforced plastc Piates for Fixation of Humazı Fractures J. Bone and Joint Serg. 64 B: 105-11, 1982.

79. Uchida, S., Yoshino, S., Doi, M. and Kudo, H.: Side-Effects of Prosthetic Materials on the Human Body, International Orthopeadics, 3: 285, 1980.

80. Warbred MD., Yelton, C. L., Weiss, A. B.: Wickstrom, J.: Current Concepts in B.: Intramedullary nailing of femoral Management of hauma. An assesment. shaft fractures, Clinical Orthopaedacs Clinical Orthopaedics and Related Reseand Related Research, 114: 282-286, 1976.

81. Wade, P. A. ASIF Compression has a problem; J, Trauma 10, 513-518, 1970.

82. Waugh, W.: Orthopaedic Surgery and Fractures, Phila. W. B. Saunders, 1859.

83. Watson, Jones, R.: Fractures and Joint region of the femur, J. Bone Joint Surg. Injuries, Vol, I, II, Edinburgh, L. S. Livingstone 1976.

84. Weber, B. G.: Fractures of the Femoral Childhood, Injury, 1: 65-68, 1969.

85. Wickstorm, J.: Current Concepts'in Management of Trauma. An assesment. Clinical Orthopaedics and Related Research, 44: 99-107 1966.

86. Wiles, P.: Fractures, Dislocations and Sprains, Boston Little Brown Co., 1960.

87. Zickel, P.E, Mouradian, W. H.: Intramedullary fixation of pathological fractures and lesions of thi subtrochanteric region of the femur, J.Bone Joint Surg. 58 A : 1061-1066, 1976.

88. Zorkani, M.K.Godo, S. : Fractures and Joint Injuries. Cairo, Dar Al-Maaref, 1968.