X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Kemiğin Metastatik Tümörü Olgularında Palyatif Cerrahi Girişim

Metastatik kemik tümörleri tüm kemik neoplazmlarının en sık görülenidir ve bunların % 80 i meme, prostat, akciğer ve böbrek karsinomlarından kaynaklanır 1970 li yıllardan önce karsinomlu hastaların % 10-15 inde hayat süreleri içinde kemik metastazları sonucu patolojik kırık oluşurken, son 25 yıl içinde gelişen modern radio-kemoterapi yöntemleri yaşam süresini uzatmış ve dolayısıyla patolojik kırık görülmesi belirgin olarak artmıştır (9). Özellikle alt ekstremitede gelişen patolojik kırıklar hekimi yatağa bağlı, ağrılı bakımı zor ve psikolojik olara yıkılmış bir hasta ile karşı karşıya bırakmaktadır. Multipl metastazlı hastalarda bile hayat süresi sanıldığı kadar kısa değildir. Bu durumda hastayı kaderine terk etmek hekimlik anlayışı ile bağdaşmaz. Radioterapi ile ağır kontrol altına alınabilse dahi hastanın rahat tıbbi bakımı ve fonksiyonlarının iadesi için cerrahi girişim ciddi olarak düşünülmelidir. Genellikle 1-3 ay ve üzeri yaşam süresi olduğu kabul edilen hastalar için cerrahi girişim endikasyonu vardır.(6)

Tümöral lezyonun ortaya çıkardığı büyük kemik defektleri eski yıllarda cerrahi konservatif tedaviye yöneltirken, günümüzde gelişmiş implant, özel yapım protez ve kemik sementi kullanımı cerrahi yöntemleri daha avantajlı kılmıştır (3,10) Bu tip yeni cerrahi yöntemler kırık sonrası fonksiyonun sağlanması, ağrının giderilmesi için kullanıldığı gibi, kırık öncesi profilaktif amaçlarla da kullanılabilir. Ayrıca tümör kitlesini küçülttüğü için hastanın radioterapisinde verilecek total dozu azaltır (3)

MATERYEL VE METOD:

E.Ü.T.F. Ortepedi Kliniği Tümör Seksiyonunda 1980-1985 yılları arasında izlenen 69 kemik metastazlı karsinom olgusu değerlendirildi. Yaş insidansları, seks, tutuluş yerleri, biopsi sonuçlarına göre metastaz yapan tümör cinsi ve primer odağın yeri araştırılır. Hastaların izlemeye alındıktan sonraki yaşa,m süreleri belirlendi.

Rutin biopsiler dışında 29 olguya değişik bölgelerinden ve değişik yöntemlerle 35 operasyon yapıldığı gözlendi. Operasyon sonuçları tartışıldı.

SONUÇLAR :

69 kemik metastazlı olgunun 22 'si kadın (% 32) ve 47 tanesi erkektir (% 68) 50-80 yaş grubunda 53 (% 76,8) olgumuz mevcut olup, en çok tutuluş 51-60 yaş grubunda görülmektedir. (% 34,7)Kemik metastazları 57 olguda soliter ve 12 olguda multipl olarak bulunmuştur. Ancak önceki yıllarda tüm olgulara sintigrafik tarama yapılamadığı için veriler kesin değildir.

Tutuluş yerleri (Tablo 1) de toplu olarak gösterilmiş olup, femur üst uç en çok tutulan yerdir (% 26) Bunu pelvis ve humerus üst uç izlemektedir.

Eiopsi sonucu, 41 olguda (% 59.4) Adenokarsinom, 14 olguda (% 20,2) Epidermoid karsinom, 12 olguda (% 17,3) İndiferan karsinom olarak değerlendirilmiştir. 1 Nöroblastom ve 1 Leiomyom metastazlı olgumuz mevcuttur.

19 olgu primer odak bilinerek (% 27,5) tedaviye alınmıştır. 50 olgu ise (% 72,4) doğrudan kemik metastazı ile ve kanser olduğunu bilmeden bize başvurmuştur. Bu 50 olgunun 20 tanesinde (% 40) sonradan primer odak yeri saptanmış, tüm olguların 30 unda (% 43,4) ise primer odak geniş incelemelere rağmen hiç bulunamamıştır Primer odak, 12 akciğer, 10 böbrek, 8 meme, 4 prostat, 2 gastrointestinal sistem ve 3 diğer organ yerleşimlidir.

Hastaların yaşam süreleri (Tablo 2) de gösterilmiştir. En çok ölüm bize başvurduktan sonra 3-9. aylarda olmuştur. (% 56,6). Ölen hastaların ortalama yaşam süreleri 7.5 aydır. 16 olgu halen yaşamakta ve 1 ile 5,5 yıllık bir süredir izlenmektedirler.

Girişim tipleri (Tablo 3) de gösterilmiştir. Femur üst ucu en çok tutulan ve patolojik kırık sonrası fonksiyonu en çok kasıtlayan bölge olmakta ve 1983 yılından beri uyguladığımız özel yapım Megaprotez ile tedavi edilmektedir. (11). Opere edilen tüm olgularda ağrı hemen tama yakın ortadan kalkmış, fonksiyon kırık öncesi durumuna getirilebilmiştir. Postoperatif lokal radioterapi uygulamamıza rağmen 2 olgu dışında operasyon bölgesinde tümör rekurresni görülmemiştir. Ancak 9 olguda metastatik olayın diğer kemiklerde özellikle pelviste geliştiği gözlenmiştir.

Operasyon sonrası yaşam süresi, Megaprotez olgularında en kısa 2 ay olmuştur. 7 olgu 3-18 ay arasında ölürken (mean 6 ay), ise olgumuz 1 yıldan az kalan 4, olgumuz ise 1 ile 3 yıl arasında problemsiz yaşamlarını sürdürmektedirler. Diğer cerrahi girişim yapılan olgularımızdan 9 tanesi 1 ay ile 3 yıl arasında (mean 6 ay) ölürken kalan 9 tanesi 9 ay ile 5 yıl 4 ay arasında mean, ortalama 2 yıl 9 ay) yaşamaktadırlar.

TARTIÅžMA :

Meme; prostat, tiroid, akciğer, böbrek karsinomları sıklıkla kemik metastazı yapmaktadırlar (1). Bizim serimizde primer kaynağı bulunabilen olgularda, metastazın en çok akciğer orijinli olduğu, bunu böbrek, meme, prostat ve gastrointestinal sistemin izlediği görülmektedir. Yalnızca kemik metastazı ile gelen birçok olguda ise primer odağı bulmak mümkün olmamıştır (10).

Olgularımızda erkek tutuluşu (% 68) kadınlara oranla hemen iki mislidirHastalığa tutuluş yaşının özellikle 4.derecede üzerinde belirginleştiği bildirilmektedir. (2.5) Bizim serimizde de olguların (% 76,8) i 50 yaş üzerindedir.Femur üst ucu metastatik lezyonların en çok oturduğu bölgedir. Vertebra metastazlarının da dahil edildiği diğer bir araştırmamızda, femur üst ucunu vertebra, pelvis ve humerus izlemektedir (10).

Paliativ cerrahi tedavi, ağrının giderilmesi, fonksiyonların geri kazandırılması, hastanın bakım konforunun sağlanması amacına yöneliktir. Hayat süresini değiştirmez. Multipl metastazlı hastalarda bile kemik lezyonlarının ortaya çıkışından itibaren hayat süresi sanıldığı kadar az değildir. Lane'nin (1) sanisinde bu zaman ortalama, 5,6 ay, Harringtonun (9) serisinde 9,8 ay olarak bulunmuştur. Bizim olgularımızda ise ortalama (mean) 7,5 ay civarındadır.

Özel1ikle kalçanın patolojik kırıklarında modern, yöntemlerle yapılan paliativ ve ya profiaktif cerrahi girişimler sonucu hastaların hayat süreleri Levy'nin serisinde (6), 15,4 ay, Haırington'un (4) 15,4 ay olarak bildirilmiştir. Bizim serimizde Megaprotez uyguladığımız 11 olgudan 7 tanesi postoperetif mean 6 ayda ölürken kalan 4 olgu 10-36 aylık bir süredir yaşamaktadırlar. Diğer bölgelerden opere edilen olgularımızın yansı ortala,ma 6 ay yaşamışken diğer yarısı ortalama 33 aydır yaşamlarını sürdürmektedirler. Hayat sürelerindeki bu uzama operasyonun hayat süresine doğrudan etkisinden değil, hastanın yatağa bağlanmasının, önlenmesi rahat bakım ve adjuvant tedavileri rahat uygulayabilme avantajları ile ilgili olsa gerektir.

Operasyon sırasında özel implant va protezlerle birlikte kemik sementi iyi bir dolgu maddesi olarak kullanılabilmektedir. Kemik sementi özellikle kompresif güçlere iyi bir direnç sağlar. Postoperatif devrede uygulanacak radioterapi sementin yapı ve direncinde bozukluk yaratmaz (3,7).

Postoperatif devrede ameliyat bölgesine yapılacak radioterapinin (2000-3000 R) rezidüel tümörü yok edeceği ancak kemik kaynamasını da imkansız kılacağı bildirilmiştir.

(7). Sement ve implantın veya protezin yeterlli stabilite sağladığı olgularda bu yöntem kolaylıkla uygulanabilir.(8) Olgularımızda bu tip bir radioterapi uygulaması yapılmamasına karşın, 29 olgudan ancak 2 sinde operasyon bölgesinde rekurrens görülmüştür.Sonuç olarak metastatik kemik lezyonlu uygun olgularda cerrahi girişimin kısa hayat sürelerine karşın gerekli olduğu kanısındayız.

Referanslar

1. Bhardwaj, S. Holland, J F.: Chemotherapy Of Metastatic Cancer In Bone, Clinical Orth 169 : 28., Sept. 1982.

2. Dahlin, D. C. : Bone T`umours, Charles C. Thomas, 1978 P : 356, Springfield, U. S. A.

3. Harrington, K. D. Sim, F. H; Enis, J. F.: Metilymetacrylate As An. Adjuvant In Internal Fixation Of Pathological Factures, J B J. S; 58-A : 1047, 1976.

4. Harrington, K. D.: New: Treuds In. The Management Of Lower Extremity Metastasis, Clinical Orth. 169: 53, Sept. 1982.

5: Jaffe, H. L.: Tumors And Tumorous Condition Of The Bones And Joians, Lea, and Föbiger P: 589, Phslatielphia, 1974.

6. Levy, D.N., Shery. H.S., Siffert, R.S. Surgical Management Of Metastic Disease of at hte hip, Clinical Orth. 169 : 62, Sept 1982.

7. Murray, J. A., Bruels, M. C.: Irradiation Of Polymethylmethaerylate, J. B., J, S., 56-A: 3I1, March 1974.

8. Schocker, J. D., Brady, L. W.: Radiation Therapy For Bone Metastasis, Clinical Orth 169: 28, Sept 1982.

9. Sherry, H. S., Levy, R,.N., Levy, R. N., Siffert, R S.: Metastatic Diseass Of Bone In Orthopaedic Surgery,. Clinical Orth. 169: 44, Sept. 1982.

10. Yücetürk, G., Öztop, F., Üstün, E.: Kemiğin Metastatik Karsinomlan 6. Ulusal Konser Kongresinde Tebliğ edildi. 25-30 Ekim 1985.

11. Yücetürk, G.; Sabah, D.: Kalça Tümörlerinde Loka1 Radikal Rezeksiyon ve Megaprotez İle Rekonstriksiyon, 9. Mitli Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, s.: 384-387, Emel Matb. Ank. 1987.