X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Servikal Vertebra Lokalizasyonlu Anevrizmal Kemik Kisti

GÄ°RÄ°Åž :

Anevrizmal kemik kisti uzun kemiklerin metafizlerinde sıklıkla yerleşim gösteren ve daha çok çocuklarda ve genç erişkinlerde görülen selim bir kemik lezyonudur. İlk defa 1942 yılında JAFFE ve LİCHTENSTEİN tarafından ayrı bir antite, olarak tanımlanmış olup orijini konusunda hala tartışmalar devam etmektedir.

Biz bu bildirimizde servikal vertebrallarda yerleşim gösteren ve kuadriparezi komplikasyonu ile seyreden bir olgumuzda başlangıçtan itibaren uyguladığımız tedavi yöntemini ve hastanın 1.5 yıl sonraki durumunu sunmayı amaçladık.

OLGU : G. A., Doğum tarihi 1973, Prot No: 521/25161 Yatış tarihi: 11.12 1985

Şikayet: Boyun, sırt ve belde hareketle artan ağrı, vücudunu öne bükememekten, kollarında ve bacaklarından kuvvetsizlikten, Hasta müracaatından bir ay kadar önce evinde dayısı ile şakalaşırken boynunda ağrı olmuş ve bir hafta kadar sonra da okulda sağ omzuna ağrı saplanmış. Dr, a gitmişler ve bazı ilaçlar verilmiş, bu ilaçlardan hiçbir yarar sağlayamayan hasta Hastanemize müracaatla yapılan ilk tetkiklerini müteakip yatırılmış.

Muayene bulguları : Hastanın tüm ekstremite hareketleri columna vertebralis çevresinde ağrı uyandırıyor. Hasta yataktan kalkmakta güçlük çekiyor, yardımsız yürüyemiyor. Başını öne eğemiyor. Sakroiliak eklem çevresinde ve paravertebral bölgede hassasiyet mevcut. Yapılan nörolojik muayenede kranial saha normal, üst ekstremitelarde motor güç 3/5 oranın da, altta 3/5 oranında, C5 seviyesinin altında hipoeşteıi mevcut, sağda biceps hipoaktif olarak alınıyor, solda alınamıyor, bilateral triceps hipoaktif olarak alınıyor, alt ekstremitelerde KVR canlı, sfinkter kusuru yok, plantar refleks alınabiliyor.

Radyolojik muayenede C-5 vertebra posterior elemanlarında ve korpusunda ekspansiyon yapmış ve litik görünümlü lezyon mevcut. Hasta derhal yatakta Glisson başlığı ile traksiyona alınarak Halo pelvik traksiyon için gerekli sipariş verildi: Nöroşirürji konsültasyonu da yapılarak Steroid tedaviye başlandı. 28.12.1985 günü boynun stabilitesi sağlanması amacıyla Halo-pelvik traksiyona, alındı (Halo-cast). Bu şekilde stabilize edilen hasta nörolojik arazın giderek arttığı thenar ve hipothenar atrofilerin geliştiği görüldü. 2.1.1986 günü ameliyata alınarak posterior girişimle cervical vertebralara ulaşıldı. 5 Cervical vertebra hizasında adaleler diseke edilmeye çalışılırken kanama ile karşılaşıldı ve hemen tümör dokusuna girildi. C-5 posterior elemanlarının tamamen harap olmuş olduğu C4 ve C6 posterior elemanlarında da kısmen harabı yet kısmen de porotik bir yapı olduğu gözlendi ve sağlam dokuya ulaşıncaya kadar patolojik dokular eksize edildi ve duraya varıldı. Dura sağlam olarak görüldü ve açılmadı. Biopsi için materyel ayrıldı. C2 ile C7 ver tebralar arasında kalan vertebraların ya kısmen ya da tamamen tüm posteror elemanları alındı. Bundan sonra hastanın sol tibiasından 15 cm uzunluğunda kalın kortikal kemik grefti alındı. Alınan bu greftin uç kısımları H şekli verilerek C2-C7 vertebraların procesus spinosuslarına gergin bir şekilde yerleştirildi. Kanama kontrolü yapılıp aspiratif dren konduktan sonra yara kapatıldı. Biopsi materyalinin sonucu Anevrizmal kemik kisti olarak geldi. Ameliyattan sonra yapılar nörolojik ve nöroşirürji muayenelerinde motor kusurun daha da arttığı saptandı. Hastaya postop. 2 günden itibaren pasif fizik tedavi egzersizleri tekrar uygulanmaya başlandı, Posterior daki ameliyat yarası l0. günde primer olarak kapandı.

Hasta 30.1.1986 günü tekrar ameliyata alınarak boyun sağ tarafında yapılan transvers insizyonla girilerek C5 vertebra korpusu tamamen çıkarıldı. Disk materyelleri temizlendikten sonra aradaki boşluğa tibiadan alınan kortikal greft ikiye katlanarak çakıldı. Alınan materyelin anatomopatolojik etüdünde tümörün korpusta küçük bir bölümde görüldüğü bildirildi.

2. ameliyata girmeden l hafta önce hastanın motor fonksiyonlarında başlayan iyileşme 2. ameliyattan sonra süratle ilerledi. 15.2,1986 tarihinde Halo-pelvik cihazın pelvik alçı bölümü çıkarılarak 4 barlı ve omuz desteli toraksa oturan plastik bölüm eklendi. Aralıklı olarak radyolojik kontroller yapılarak önce posterior uzun kortikal greftin konsolide olduğu görüldü. 10.3.1985 tarihinde yapılan muayenesinde motor kusurun hemen tama yakın düzeldiği görülerek hasta İ.Ü Radyoterapi kliniğine sevk edildi.

Radyoterapi uygulamasından sonra önce 1 er ay aralıklarla daha sonra 3 ayda bir yapılan kontrollerinde boynun stabil olduğu tümörde bin nüksün bulunmadığı saptandı ve 8. ayın sonunda Halo çıkarıldı. Hasta halen boyun hareketlerinin kısıtlılığı dışında hiçbir sekel bulunmaksızın normal yaşantısını sürdürmektedir ve Ameliyattan bu yana 1.5 yıl geçmiştir.

TARTIÅžMA :

Anevrizmal kemik kisti ekstremitelerde, sık olmamakla beraber ortopedistler tarafından oldukça, iyi bilinen bir kemik lezyonudur. Lezyon ekstremitelere yerleştiğinde tipik bir radyolojik görünüm vermektedir. Ancak bizim olgumuzda, da olduğu gibi, vertebra lokalizasyonunda kuadriparezi ile birlikte seyrettiğinde ayırıcı tanıda diğer kemik ve yumuşak doku lezyonlarını da düşünmek gerekir (2, 5, 6,). Cervical vertebra lokalizasyonu olarak Enneking 13 cervical vertebra lokalizasyonlu tümör içinde 1 vakanın anevrizmal kemik kisti olduğunu bildirmektedir (4). ALICI selim, habis veya metastatik kökenli l0 vertebra tümörü olgusundan birinin anevriz mal kemik kisti olduğunu belirtmiştir (1). Kemik tümörleri Rejistrasyon Merkezinin 30 vakalık bir çalışmasında ise 1 vakanın C4 vertebrada lokalize olduğu bildirilmiştir (6).

12 yaşında olan hastamızın yaşı anevrizmal kemik kisti için bildirilen yaş sınırlarına uyum göstermektedir.

Olgu hastanemize müracaatında hemen değerlendirilmiş ve ilk gün Glisson başlığı ile traksiyona alınmıştır. Burada ilk sorun, gerek ön gerekse arka elemanları erimiş olan servikal bölgede stabilizasyonun sağlanması olarak görülmüştür. Bu amaçla en yararlı olabilecek yöntemin Halo cihazı olduğu kanısına varılmış ve yurdumuz imkanları ile olabilecek en kısa sürede temin edilmeye çalışılmıştır Halo uygulamasının devam ettiği 8 aylık süre içinde hastanın transportu, çevrilmesi ve ameliyatı büyük bir rahatlık ve emniyet içinde yapılabilmiştir.

İlk girişim olarak yapılan posterior de kompresyon ve küretaj işlemi sonucunda ortaya büyük bir defekt çıkmıştı. Defektin köprülenmesi amacıyla kullanılan ve C2 vertebra ile C7 vertebra arasına uzanan uzun ve kalın kortikal greftin gayet iyi konsolide olduğu ve posterior bölgede stabilizasyonu sağladığı gözlenmiştir. Anterior girişim de tamamlandıktan sonra tümörün bakiyelerinin temizlenmesi için Kemik Tümörleri Rejistrasyonunda yapılan konsültasyona göre radyoterapi uygulanmasına karar verilmiştir.

Kuadriparezi ile müracaat eden ve giderek kuadriplejiye dönüşen medülla basısının kaldırılması süresince hastaya enerjik bir şekilde rehabilitasyon uygulanması kaslarda ve eklemlerde bir sekel kalmamasını sağlamıştır.Hastamız halen takip altında olup 1.5 yılı doldurmuştur Bu ana kadar tümörde herhangi bir nüks saptanmamış ve okul yaşantısına dönebilmiştir. Anevrizmal kemik kistinin kuşkusuz kesin tedavisi kistin total eksizyonu ile mümkün olabilir. C5 vertebranın ideal olarak tam eksizyonu kuşkusuz mümkün değildir. Ancak biz cerrahi girişimlerden sonra radyoterapi de uygulayarak nüks oranını azaltmayı amaçladık.

Referanslar

1. ALICI E.: Omurganın tümöral lezyonlarında cerrahi tedavi. VIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, Sayfa 118, Emel Matbaacılık Sanayi Ankara, 1984.

2. BARNES R.: Aneurysmal bone cyst J. Bone Jt. Surg. 38-B, 301, 1956.

3. DAHLÄ°N D. C BESSE B. E., PUGH D. G., GHORMLEY R. K.: Aneurysmal bone cysts. Radiology 64: 56, 1955.

4. ENNEKÄ°NG W E.: Musculoskeletal tumour surgery. Churchill-Living stone. New-York, Edinburg, London, Melbourne, 1983.

5. JAFFE H. L., LICHTENSTEIN L.: Solitary unicameral bone cyst, with ekphasis on the roentgen picture, the pathologic appearance and the pathogenesis Arch. Surg. 44: 1004, 1942.

6. TAHSİNOĞLU M. ÇÖLOĞLU A. S., BİLGEN N., TENEKECİOĞLU Y., KUZGUN Ü., KAYAKIRAN T., ÜZEL M., ALDEMİR O., ERSEVEN G. BAŞKIR O.: Anevrizmal kemik kisti (Anevrizmal kemik tümörü) Acta Orthop. Traum. Turcica XIV,7,1980.