X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Pertrokanterik Femur Kırıklarının Tedavisinde Ender Çivilemesi

SSK İzmir Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde, 1985-1987 yılları arasında toplam 27 hastaya pertrokanterik kırıkları için Ender Çivilemesi ameliyatı yapılmıştır. İzleme süreleri 2,5 - 21 ay arasındadır.

Ender Çivilemesinde ameliyat süresi kısa, kan kaybı ve ameliyat travması azdır. Kaynamama ve infeksiyon gibi komplikasyonlar görülmemiştir. Ameliyat edilen 27 hastanın 18 inde 10-30° femurda eksternal rotasyon deformitesi görülmüştür. Yaşlı olan hastaların çoğunda bu deformite bir sorun yaratmamıştır.

GÄ°RÄ°Åž:

İleri yaşlardaki osteoporoza bağlı ve küçük bir travma ile oluşan pestrokanterik kırıkların tedavisi özellikler gösterir. Bu tür kırıkları olan hastalarda kırığın stabil osteosentezi esteoporozdan dolayı güçtür. Kullanılan kamaplak, çivi-plak birleşimleri yeterli stabilizasyonu sağlasa da yüklenme verilemez ve yaşlı hasta yatağa bağlı kalır, Osteosentezin bozulması durumunda ise, çeşitli sağlık sorunları da olan bu hastaların ikinci bir ameliyatı kaldırması şüphelidir. Sorunların tümünü ortadan kaldırmak amacı ile, kısa süren, az travmatize eden, kısa zamanda yüklenmeğe izin veren yöntem düşünülmüş ve ilkelerini Lezius'un ortaya koyduğu. yöntemi Avusturyalı Ender geliştirerek yayınlamıştır.

GEREÇ ve YÖNTEM:

SSK İzmir Hasta,nesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 2.6.1985 - 12.2,1987 tarihleri arasında 15 i erkek, 12 si kadın, toplam 27 hastaya pertrokanterik kırıkları için Ender çivilemesi ameliyatı yapılmıştır, Olgularımızın 17 si (% 63) 70 yaşın üstündeydi. En büyük yaş 90, en küçük yaş 42, ortalama yaş 69,3 tür Kırıkların 15 i sol, 12 si sağ taraftaydı. Kırık nedeni, 23 olguda basit düşme, 2 olguda merdivenden düşme, 1 olguda divandan düşme, 1 olguda trafik kazasıydı. Basit düşme nedeni ile bir olguda ayni tarafta ayrıca Colles kırığı vardı. Trafik kazası sonucu yatanları hastada ayrıca ayni tarafta klavikula kırığı ve Th 1l ve 12 de kompresyon kırıkları vardı. Olgularımızın 14 ü ilk 24 saat içinde, 9 u ilk hafta, 3 ü ikinci hafta, 1 i üçüncü hafta içinde kliniğimize başvurmuştur. Boyd'a göre sınıflandırmada kırık tipleri, 3 olguda I., 6 olguda II., 7 olguda III., 11 ola da IV. tipte bulunmuştur.

Olguların 22 sinde ameliyat öncesinde bir veya birkaç hastalık bulunmaktaydı. Diabet 4 olguda, hipertansiyon 7 olguda, kalp yetmezliği 4 olguda, kronik obstrüktif akciğer hastalığı 4 olguda, hemipleji 3 olguda, kompanze böbrek yetmezliği 2 olguda, akciğer tbc. 1 olguda, prostat hipertrofisi 1 olguda saptanmıştır. Hastaların 6 sı travmadan sonraki ilk hafta, 14 ü ikinci, 6 sı üçüncü, 1 i dördüncü hafta içinde ameliyat edilmişlerdir. Gene1 anestezi hastaların 16 sında, spinal anestezi 6 sında, lokal anestezi 4 ünde, nörolept anestezi 1 inde kullanılmıştır. Ortalama anestezi süresi i saat 50 dakika, ortalama ameliyat süresi 1 saat 25 dakikadır.

Ender çivilemesi basit olarak, daha önceden hazırlanmış ve iki ucu femur boynu ile medial kondilin eğimlerine göre, ayni düzlemde bükülmüş, 4.5 mm. çapında, hastanın femur uzunluğuna göre seçilmiş 3-5 adet Ender çivisinin, femur medial kondili üzerinden intramedüller olarak femur başına kadar, radyoskopi kontrolünde çakılmasıdır. Olgularımızın hepsi Ender'in tanımladığı yöntem ve geliştirdiği araçlar ile traksiyon masasında, televizyonlu radyoskopi cihazı kullanılarak ameliyat edilmişlerdir. Ameliyatta, femur boyun bölgesinin ön-arka ve yan görüntülerinin net olarak sağlanması gerekmektedir.

SONUÇLAR:

Ameliyat sırasında ortalama 100-250 cc. kadar kanama olmuş ve transfüzyon gerekmemiştir. Ameliyat sonrası dönemde bir olguda tromboflebit görülmüş, antibiyotik, aspirin ve elastik sargı ile sağaltılmıştır. Olgularımızda infeksiyon görülmemiştir. Kırıkların hepsi kaynamıştır.Üç hastamızda ameliyat sonrasında çekilen radyografilerde çivilerin dışarıda olduğu saptanmış ve bu hastalar 3-5 gün içinde yeniden ameliyat edilerek durum düzeltilmiştir.Bir olguda çivi uzun geldiği ve elde başka çivi olmadığından çivi kısaltılmış ve çakma sırasında kesilen üç femur korteksine saplanmıştır. Bu çivi geri çekilemeyince distal ucu femur kondili tist bölümü düzeyinden kesilmiştir. Bir olguda bir çivi asetabulumu delmiş, daha sonra bu çivi ikinci bir ameliyatla çekilmiştir. Bir olguda ameliyat sırasında çivi eğrilmiş ve bu çivi çıkarılmıştır. Olgularımızın çoğunda ikinci gün oturmağa izin verilmiş, 1. haftada ayağa kaldırılmış ve 3. haftada tam yüklenmeye geçilmiştir. Hastanede yatış süresi 13-40 gün, ortalama 23 gündür.

Hastanede yattıkları süre içinde olgularımızdan ölen olmadı. Bir hastanın ameliyattan 15 gün sonra, bir diğerlerinin 5 ay sonra ölmüş olduğunu kontrol mektuplarımıza gelen yanıtlardan öğrendik.Olgularımızın 18 inde femurlarında 10 - 30° arasında eksternal rotasyon deformitesi gelişmiştir. Yaşlı olan bu hastaların çoğunda bu deformite bir sorun yaratmamıştır. Dizlerinde artroz olan olgularda daha çok olmak üzere 4 olguda ameliyattan sonra diz hareketlerinde ağrı yakınmaları ve hareket sınırlılığı saptanmıştır. Bu hastalar dizlerini 90° ye kadar bükebiliyorlardı.

TARTIÅžMA:

Yaşlıların pertrokamterik kırıklarında az travmatize eden, minimal osteosentezler daima ilgi uyandırmıştır(11).Pertrokanterik kırıkların Ender çivileri ile tespiti ve sağaltımı yurdumuzda da benimsenmiş bir yöntemdir (1, 3, 6, 12, 13, 14). Bu yöntem, özellikle ileri yaş grubundaki hastalarda seçkin bir yöntemdir. Olgularımızda yaş ortalaması 69,3'tür, Arıtamur ve ark. (1) yaş ortalamasını 65, Aslanoğlu (3), 67, Kuderna ve ark. (10) 68, Chapman ve ark. (9), 69, Harper ve ark. (9), 69 olarak bildirmişlerdir.

Ender çivilemesinde morbidite oldukça düşüktür (1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 12, 13, 14). Olgularımızdan KOAH'ı olan bir hasta ameliyattan 15 gün, bir diğeri 5 ay sonra ölmüştür. İnfeksiyon yüzdesi de literatürde düşük olarak bildirilmiştir. Olgularımızda infeksiyon görülmemiştir. Cobelli ve Sadler (5), kompresyon vidalan ile yaptıkları tespitlerde 2 derin infeksiyon geliştiğini ve bunlardan birinin öldüğünü, oysa Ender çivilemesi yaptıkları hastalarda infeksiyon görmediklerini bildirmişlerdir. Chapman vg ark. (4) da Ender çivilemelerinde infeksiyon görmemişler fakat kalça çivilemelerinde % 6 oranında drin infeksiyon saptadıklarını belirtmişlerdir.

Ender çivilemesinde radyoskopi cihazı kullanılması en önemli ön koşullardan biridir. Çivilerin femur boynu içinden gidişleri her iki düzlemde de izlenmelidir Olgularımızdan üçünde (% 11.1) ameliyat sonrası yapılan radyografik kontrolde çivilerin dışarıda olduğu görülmüş ve bu olgular bir hafta içinde tekrar ameliyat edilerek durum düzeltilmiştir. Chapman ve arka. (4) çivilerin arkaya çıkmasının % 12 olguda bulmuş, Elabdien ve ark. (7) % 11 teknik hata bildirmiştir. Kanımızca çivilerin arkadan çıkması çok parçalı kırıklarda hatalı olarak redüksiyanun fazla içe rotasyonda yapılması ve lateral görüşün skopide iyi ayarlanmamasındandır. Yazarların çoğunun bildirdiği gibi tekniğe alışma döneminde yapılmaktadır (4, 5. 7, 9, 10).

Olgularımızdan birinde Ender çivisi postop dönemde femur başını deliniştir. Arıtamur ve ark.. (2), Domaniç ve ark. (6), bu gibi komplikasyonların kullanılan yerli yapı Ender çivilerinin elastikiyetinin yeterli olmamasından kaynaklandığını biyomekaniksel olarak göstermişlerdir.Ameliyat edilen 27 hastanın 18 inde femurlarında 10-30° eksternal rotasyon deformitesi saptanmıştır (% 88.6). Bu deformite Ender çivilerinin rotasyonel kuvvetleri yeterince engelleyememesinden oluşmaktadır. Hanper ve ark. (9), bu deformiteyi % 55 0lguda görmüşlerdir Yazarların bir çoğu bu deformiteye rastlamışlardır (2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14),

Ender çivilemesinde ameliyat sırasında kan kaybı azdır, Bu da cerraha büyük bir rahatlık sağlamaktadır. Hastalarımızdan yalnız birinde ameliyat uzun sürdüğü için iki ünite kan kullanılmıştır. Çoğu yaşlı, düşkün ve birlikte başka hastalıkları da olan bu hastalarda elde hazır kan bulundurulduğu halde ameliyat sırasında kullanma gereği doğmamıştır. Sonuç olarak, Ender çivilemesinin, yaşlıların pertrokanterik kırıklarında, infeksiyon riskinin çok az olması, az travmatize etmesi, çabuk mobilizasyona izin vermesi, morbidite ve mortalitesinin düşük olmasından dolayı, kırık masası ve radyoskopi cihazı olan kliniklerde seçilmesi gereken yöntem olduğunu söyleyebiliriz.

Referanslar

1. Arıtamur A, Akalın Y, Kuzgun Ü.: Femurda trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde Ender elastik çivilerinin ilk uygulaması, V. Milli Türkiye Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi Kitabı, s. 185-190, 1978.

2. Arıtamur A., Domaniç Ü, Taşer Ö, Türkmen M., Öztürk İ.: Trokanterler Bölgesi Kırıklarının Cerrahi Tedavisinde Ender Fleksibl Çivilerinin Biyomekanik Etkinlikleri VIII. Milli Türkiye Ortopedi Travmatoloji. Kongre Kitabı, s. 123-125, 1984.

3. Aslanoğlu O.: Ender Çivisi ve Yakın Neticeleri,. V. Milli Türkiye Ortop. Travmat Kong. Kitabı, s. 228-231, 1978

4. Chapman MW., Bowmazı WE., Csongraddi JJ, Day LJ, Traftrn PG, Bovill EG: K The Use of Ender Pins in Extracapsular Fractures of the Hip J. Bone and Joint Surg 63-A: 14-28, 1981

5. Coblli NJ., Sadler AH: Ender Rod Versus Compression Screw Fixation of tip Fractures Clinical Ortohpaedics and R. R., 201: 12)-129, 1985.

6. Domaniç Ü., Üçışık AH., Arıtamur A., Hamzaoğlu A., Tolun M.: Ender Çivisi Uygulamasında Karşılaşılan Perforasyon Sorununun Çivinin Mekanik Özellikleri ile ilişkisinin Deneysel Araştırılması Acta Ortopedica et Travm Trucia, 18: 170-178, 1984.

7. Elabdien Z., Olerud S, Karleström Ender Nailing of Pertrochanteric Fractures of the Femur Clinical Orthopaedics and R R., 191: 53-61, 1984. 8. Ender J, Simon-Weidner R: Die Fixierung der Trochanteren Bnıche mit Runden Elastischen Condylennagslenr, Acta Chirurgica Austriaça, 1: 40-42, 1970.

9. Harper MC., Walsh T.: Ender Nailing for Pertrochanteric Fractures of the Femury J. Bone and Joint Surg, 67-A: 79-88,1985.

10. Kuderna H, Böhler N, Collon D.J.:Treatment of Intertrochanteric and Subtrochanteric Fractures of the Hip by the Hip by the Ender Methodr J Bone and Joint Surg:, 58-A: 604-611, 1976.

11. Süren O., Türköz AR, Aydın AT.: Minimal Osteosentezien V. Milli Türkiye Ortop. Travm Kong. Kitabı, s. 223-225. 1978.

12. Tomruk A., Çöl A., Erkul B.: Femoral Proksimal Uç Kırıklarının Ender Çivileri ile Tedavisi VII. Milli Türkiye Ortop. Travmat. Kongresi Kitabı, s. 94-95, 1983.

13. Tümöz MA, Kurultay A., Polat Ş.: Trokanterik Bölge Kırıklarında Ender Çivisi ve Geç Neticeleri VIII. Milli Türkiye Ortop.Travmat. Kongresi Kitabı, s. 123-125, 1984.

14. Ünsaç B, Demirçay C., Özçep M.: Femur Trokanterik Bölge Kırıklarının Ender Çivisi ile Tedavisi XII. SSK Tıp Kongresi, 22-24 Ekim, 1986 İzmir.