X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Trokanterik Kırıklar İçin Trokanter Destekli Kompresyonlu Kalça Çivi Plağı

Trokantrik kırıklar genellikle yaşlı insanlarda meydana gelmektedir. Yazarlara göre yaş ortalaması 65-71 dir (2.6.8.8.) Durum böyle olunca, medikal ve yatak problemleri beraberinde gelmektedir. Burada ki amaç post operatif hastayı erken yürütebilmek ve komplikasyonsuz bir tedavi yapabilmektir. Bu nedenle 1984 yılından beri trokanter bölge ve kollum femorisin fonksiyonel özelliklerine oldukça benzeyen trokanter destekli komprosyonlu kalça çivi plağını kullandık. Boyd Griffin'in (1) tasnifine göre; 1.2.3. tip kırıklar ameliyattan 5-15 gün sonra 4. tip kırıklar 20-30 gün sonra koltuk değneği veya, Walker ile parsiel yük verilerek yürüttük.

Ä°mplant:

130°lik oluklu çivi plağının plak kısmı (trokanter destek olarak adlandırıldığı) proksimale doğru uzatıldı. Bunun üzerine 130°lik açı ile gidebilecek spongios vida için delik açıldı. En üst kısma özel vidası ile tespit edilebilen ağraf ilave edildi. Ağrafın her iki ucu keskin çift dişli olup, bükülebilir niteliktedir.

Oluklu çivi kısmı collum femoris'in alt kenarına yakın ve paralel gittiği için yük trabeküllerine dik olmaktadır. Vertikal yük taşımayı bu nedenle üstlenmiştir. Spongios vida ise collum femorisin üst kenarına yakan ve tensil trabülükasyonu takip ettiğinden germe özelliğini kazanmıştır. İmplantın kırığı stabil yapma özelliğini bu düşünce altında incelersek:

1 - Oluklu çivi kısmı yukarıda izah edildiği gibi, yük taşıma görevini üstlenmiştir. Ve oluklu olarak yapıldığı için kısmen torsiyon hareketlerine mani olur.

2 - Trokanter destek parçası plak kısmın yukarı devamı olup, plağın görevinin bir kısmını üzerine almaktadır. Spongios vida ve ağrafa destek olmaktadır. Trokanter majör kırklarında bu parçayı collum femoıris ile arasında sıkıştırarak tespiti sağlamaktadır.

3 - Spongios vidanın ise üç görevi vardır.

a) Oluklu çivi ile Spongios vida arasında büyük bir kemik blok kalmaktadır. Buda kollum femorisin femur cismine göre trosiyon hareketine mani olmaktadır.

b) Collum femorisin trokanter üzerine kompresyonunu sağlamaktadır.

c) Kırıkta varus deformitesinin teşekkül etmesine mani olur. Bu etkisinin düşünülenden daha fazla olduğu, yapılan araştırmayla anlaşılmıştır. Bu özelliği incelemek için tahtadan 130° açılı collum femoris trokanter bölge arası mafsallı maket yapıldı.

Kollum femorise tekabül eden, proksimal kısmın üst ve alt kenarına paralel kanal açılarak ip geçirildi, ve trokanter bölgeden makara sistemi ile traksiyona alındı. Proksimal ve distal kısmın 130° de dengede kalabilmesi için proksimal parçanın alt kenarına paralel gecirilen ipe tatbik edilen ağırlık, proksimal parçanın uçuna tatbik edilen ağırlığın takriben 9 katı olduğu, halbuki proksimal parçanın üst kenarına paralel geçirilen ipe tatbik edilen ağırlık ise takriben üç katı olduğu görüldü. Bu durum göstermiş ki kırığın varusa kaçmaması için sipongios vidanın bir yük etkinliği vardır. Anatomik tensil trabekülasyonun yaptığı görevi üstlenmiştir.

4 - Ağraf kısmı: Unstabil kırıklarda trokantar majör, trakanter minör ve medial kenar, trokanter arka kısım kırılarak kırık sahadan ayrılmaktadır. Osteosentezde reposizyon ön ve lateral duvarda sağlanabilmektedir. Üst ve arka taraf tamamen boşta kalmaktadır. Bu da kırık sathının % 40-%50 sine tekabül etmektedir. Kullandığımız çivi plakta ise collum femoris trokanter kısmı stabil hale getirdikten sonra üst arkadaki kırık parçaları çengelle repoze edilip ağrafla tespit yapılır. Bu sûretle kırık sathında boşluk bırakılmamış olur.

Ameliyat Tekniği: Klasik Watson Jones ensizyonu ile kırık sathına varılır. Kırık repoze edildikten sonra, Steinman çivisi. ile geçici tespit yapılır. Trokanter Majör kaidesinden 2-2,5 cm aşağıda lateraller 1X2 cm lik dikdörtgen delik açılır. Kılavuz çakılarak oluklu çivinin geçeceği yuva hazırlanır. Yuva uzunluğu subtrokanterik kırıklar hariç oluklu çivi boyundan biraz daha uzun olmalıdır. Zira spongios vidanın sağlayacağı kompresyon yapılabilsin, Sub trokanterik kırıklarda ise kılavuzla açılan yuva ayni. uzunlukta olmalıdır. Burada spongios vidanın görevi tespit amacı gütmektedir. Spongios vida takıldıktan sonra trokanter majör ve posterior daki kırıklar çengele repoze edilir. Ağraf özel vida ile plağa monte edildikten sonra. sıkıştırılarak kemik tespiti sağlanır.

NETÄ°CELER:

TARTIÅžMA:

Trokanter kırıklarının internal fiksasyonunda iki konuyu iyi incelemek gerekir.

1- Kemiğin yapısı: burada ön planda düşünülmesi gereken kemiğin osteoporoz dur. Singh'in tarih ettiği tasnifte birinci ve ikinci derece osteoporoz'da implantı mekanik gücüne güvenmek doğru değeldir. Çünkü femur boynu kollebe olacak ve çivi ekleme açılacaktır. Bu şartlarda'ki bir hatda mutlaka kemik desteği sağlayan Dimon-Hugstan (4) veya Sarmiento (11) gibi bir tekniğin seçilmesi gerekir. Froğmanların durumu ise ikinci plandadır. Ve internal fiksatörün seçimi burada önemlidir.

2- İnternal fiksatör: İnstabil kırıkta kırığı iyi fiksedibilen ve mekanik gücü yüksek torsiyon ve varus deformitesine mani olacak fiksetörlerin kullanılması gerekir.

Tedavi edilen 72 hastadan ikisinde çivi ekleme açıldı. Her ikisi de 80 yaşın üzerinde ve kadındı. İleri derecede osteoproz'un mevcuttu.

İki vakada ise implant kırılması oldu. Birinde altı ay sonra tekrar düşerek plak kısmı kırıldı. Diğerinde ise kırığın diğer tarafında hemipleji sekili mevcittu ve kırığa erken tam ağırlık verildiği için oluklu çivi kısmında kırılma oldu. Ancak varus deformitesi teşekkül etmedi.

Tip 1, Tip 2, Tip 3 kırıklarda medikal problemlerinin durumlarına göre 5-15 gün tip 4 ise 20-30 gün sınra parsiel yük vererek ayağa kaldırıldı. İmplantın yük taşıma özelliği torsiyona mani olma fragmanlar arasındaki kopresyonu sağlamak ve tensil (Germe) görevini üstlendiği için bu güvenceyi verdi. Diğer önemli bir hususta instabil kırıkta agrafın posterior ve üst taraftaki kırık fragmanları repozisyon ve tespit ettiği için kırık kaynama sathı arttırılmış olmak tadır. Tip üç kırıkta Cambell, Wade ve Watsın (3) % 10 pseüdortroz bildirmişlerdi.

Netice olarak stabil ve unstabil kırklarda kemik ileri derecede osteoproz değilse anatomik repozisyonli kalça çive plağı ile internal fiksasyon yapılmasının ümit verici olduğu görülmüştür.