X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Skolyoz Cerrahisinde Introperatif Wake - Up Testin Yeri ve Önemi

Spinal deformitelerin düzeltilmesi için uygulanan cerrahi tedavinin en korkulan komplikasyonların başında spinal kord lezyonları, gelir. Her ne kadar az rastlanan bir komplikasyonsa da, sonuçları gerek hasta gerek hekim için çok üzücü olmaktadır. Spinal kord lezyonunun erken devrede fark edilmesi ve gerekli tedbirin alınmasa sekelin, minimal olması veya tamamen önlenebilmesi için gereklidir. Bugün kord lezyonunu intraoperatif devrede fark edebilecek iki metot kullanılmaktadır.

Bunlardan birincisi ve ilki Vauzella ve Stagnara tarafından geliştirilip 1973 yılında bildirilen Wake-Up test, diğeri ise Hardy ve arkadaşlarının geliştirdiği İntraoperative Somatoseiısory Evokeel Potentials Monitoring testidir (3-2).

Wake-Up, test kısaca ameliyatta uygulanan korreksiyondan sonra hastanın uyandırılarak ayaklarının oynattırılması ve böylece spinal kordda herhangi bir lezyon olup olmadığı araştırıldıktan sonra tekrar uyutularak ameliyata devam edilmesidir.

TEKNÄ°K :

Hastalar ameliyat öncesi rutin tetkiklere ilave olarak solunum fonksiyonları ve kan gazları incelenerek ameliyata hazırlanır, Ameliyat günü premedikasyon yapılmadan ameliyat salonuna alınırlar. Hastalara ameliyat öncesi, ameliyat esnasında, ağrı duymadan uyandırılacakları ve önce anestesiztin komutu i1e ellerini oynatıp sıkacakları, daha sonrada kendilerinden ayaklarını oynatmaları isteneceği anlatılır. EKG moniterizasyonu ve İV perfüzyon yolu temin edildikten sonra sodyumtiopentan ile uyutulur ve süksinil kolin yardımı ile entübe edilirler. Halothan Azotprotoksit-Oksijen ile anesteziye devam edilir. Bu arada A. Radialise 20 numara kanül, V. Jugularise, kateter konulup mesane sondası da takılır. Gerektiğinde hastalar kürarize edilip anesteziye O. I mg/Kg. dozunda morfin ilave edilir. Daha sonra hasta yüzükoyun Torenta Frame üzerine alınır. Arter basıncı transduser yardımı ile basınç ölçere aktarılarak monitorize edilir. V. Jugularis kateteri perfüzyon cihazına bağlanarak santra1 venöz basınç izlenmeye başlanır. İkinci bir yol açılarak kan transfüzyonu için açık bulundurulur. Anestezi yönünden hasta stabilleştirildikten sonra hipotansiyon sağlamak ve kan kaybını minimale indirmek amacıyla % 0.012 1ik sodyum niproprussid solüsyonu damla damla, verilmeye başlanır. Ameliyatın başından itibaren santral venöz basınç ve idrar çıkışı gözlenerek serum efüzyonu, kan kayıpları izlenerek kan transfüzyonu yapılır. Anestezi süresince kontrole veya yardımlı solunum uygulanır ve kan gazları incelenerek anestezi yönlendirilir.

Korreksiyon sağlandıktan sonra ameliyat ekibi Wake-UP test için hazır olduklarını bildirir. Bu andan itibaren hastada ağrı uyandırabilecek ameliyatla ilgili herhangi bir maniplasyon yapılmaz. Bu safhadan sonra önce Halothan, hastanın spontan solunumu geri geldikten sonra da Azot protoksit gazı kesilerek saf oksijen ile ventilasyona devam edilir. Eğer hasta kürarize iss atropin ve neostigmin ile dekürarize edilmelidir.

Spontan solunum geri geldikten 5-10 dakika sonra hastaya yüksek sesle ve ilk ismi ile seslenerek ellerini oynatması ve anestezistin elini sıkması söylenir, Hasta istenileni rahatça yaptıktan sonra ayaklarını oynatması söylenir. Hasta ayaklarım rahatça oynatabiliyorsa tekrar uyutularak ameliyata devam edilir. Eğer ayaklarını oynatamıyorsa korreksiyonu azaltarak veya korreksiyon materyalini tamamen çıkarak test tekrar edilir.

MATERYEL METOD :

Kliniğimizde 1986 yılı başından 1987 yılı Şubat ayı sonuna kadar geçen 14 aylık sürede toplam 11 hastaya Wake-UP test uygulanmıştır. Hastalardan 9'una Harrinton rod, ikisine Luque prosedürü uygulanmış, bu süre içinde posterior füzyon yapılan iki paralitik skolyozlu olguda alt ekstremitelerde felç olduğu için test uygulanamamıştır.

Tüm olgularımızda kord lezyonu veya test ile ilgili bir komplikasyon tespit edilmemiştir. Hastalardan yalnızca bir tanesi ameliyat esnasında uyandırıldığına hatırlamış fakat ağrı tanımlamamıştır. Test başlangıcından hastanın uyanmasına kadar geçen en az süre 9 dakika en uzun süre 50 dakika ortalama süre ise 18 dakika olarak bulunmuştur.

TARTIÅžMA :

Spinal kord yaralanmaları skolyoz cerrahisi esnasında sıklıkla deformite düzeltildikten sonra oluşur ve sebebi tam olarak bilinmemektedir. Bazı araştırmacılar bunun sebebinin Adamkiewicz arterinin okluzyonu veya spazmına bağlamaktadır (1) Traksiyon gevşetildikten sonra fonksiyonların geri dönmesini de bunun delili olarak göstermektedir.

Diğer bazı araştırmacılarda bu teoriyi şüphe ile karşılamakta ve buna dayanak olarak ta evoked somatosensory potensiyallorin monitorize edilerek spinal kord lezyonu araştırılması ile ilgili çalışmaları göstermektedirler (2).

Sebep ne olursa olsun kord lezyonu ne kadar erken fark edilip traksiyon gevşetilirse iyileşmede o kadar çabuk v e hızlı olmaktadır. (4). Wake-Up testi uygulamak için şüphesiz iyi ve gelişmiş bir anestezi tekniği gerekmektedir. Yine bu test ile birlikte ameliyat süresince kontrollü hipotansiyon uygulanması kan kaybını minimale indirdiği gibi iki tekniğin beraber kullanımı da cerraha çok rahat çalışma imkanı sağlamaktadır (4).

Test uygulanacak hastaların seçimi de önemli bir konudur. Söyleneni anlamayacak derecede zeka geriliği gösteren olgularda, ve küçük çocuklarda bu testi uygulamak anlamsızdır (2). Ayrıca her iki alt ekstremitesinde felç olan hastalarda da testin sonuç veremeyeceği açıktır, Uygulanmadan önce test hastaya mutlaka anlayacağı bir şekilde anlatılmalı, test esnasında önce hastaya ellerini oynatması vs sıkması söylenmelidir. (4). Ameliyat sonrası hastalar genellikle testi hatırlamamakta hatırlayanlar ise ağrıdan bahsetmemektedirler (2). Test lezyon görülen olgularda traksiyon gevşetildikten veya tamamen çıkartıldıktan sonra tekrarlanabilir(2). Test pestprior füzyon ameliyatları dışında anterior dekempresyon ameliyatlarında da başarı ile kullanılmaktadır (2).

Wake-Up testin çok sensitif bir test olduğu hemen bütün otörler tarafından belirtilmektedir (1,2,3,4). Ancak çok seyrek olarak görülse de birtakım komplikasyonlarından bahsedilmektedir.

Bunları şu şekilde sıralayabiliriz; (1)

1. Test esnasında hasta ekstübe olabilir. Yüzükoyun yatan Hastayı yeniden entübe etmek oldukça zor bir işlemdir.

2. Uyanma esnasında ani bir hareketle çengeller yerinden çıkabilir, veya laminalar kırılabilir. (Harrington Instrumentosyonunda).

3. Ani derin bir soluk alma sonucu açık yaradan hava girebilir ve buda bir hava embolisine yol açabilir.

Sonuç olarak, bu tip büyük ameliyat geçiren hastaları riske etmemek ve azda olsa gelişme ihtimali olan kord 1ezyonu tehlikesini en kısa zamanda anlayabilmek için, wake-up test, ilave alet gerektirmemesi nedeni ile ucuzluğu ve uygulanabilme kolaylığı nedeni ile rutin olarak, kullanılması gereken bir testtir.

Referanslar

1. Engler. G. L. and asscciates: ScmatosenÅŸory Evoked Potentials during Harrinton lnstrumentations for Scoliosis. J. B. J. S. Vol: 60-A No: 4 S: 528-532. 1978.

2. Hall. J. E., Levine R. C., Sudhır K. G.: Intracperative Awakening to Monitor Spinal Cord Activity During Spinal Surguerv Clin. Orthop., 93 173-178, 1973.

3. Vauzella, C., Stagnara. P., Jcuvınrcux, P.: Functicnal monitoring of Spinal Cord Activity During Spinal Surguery. Clin. Orthop, 93, 173-178, 1973.

4. Sudhır. K. G., Smith. R. M., Hall E,.J., D. D.: Intrareraüve Sequelae during Harrington Rod Spinal Fusion. Anesthesia, and Analgesia. Current research. Vol: 55 No: 4 July-August. 1976