X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Spondilolistezis Tedavisinde Çift Harrigton ve Sakral Transvers Rod İle Redüksiyon, Posterior Füzyonun Yeri ve Vakalarımızın Sonuçları

GÄ°RÄ°Åž :

Spondyloysthesis terimi ilk kaz kadın ve doğum hastalıkları uzmanı.

HERBİNİAUX tarafından 1782 yılında tanımlanmıştır (2). Spondylolysthesisin etyolojisi hakkında, yıllardan beri çeşitli teoriler ortaya atılmıştır. Bunlardan üzerinde en fazla durulanları heredite, travma yorgunluk kırıklarıdır. 1939 da BATTS, FREİBERG, 1953'de ROWE; ROCHE ve % 1975'de WİLTSE ve arkadaşları 1976 JOCKSON ve arkadaşları bu teoriyi destekleyenler arasındadır.1976'da WİLTSE ve arkadaşları lumbo-sacral birleşim yerinin hipoplastik displazisini sorumlu tutup bunu spondilolisis ve spondylolysthesisin klasifikasyona sokmuşlardır. (2, 11)

Günümüzde halen Spondylolysthesisin etyolojisi ve tedavisi konusunda çeşitli teoriler ortaya atılmakta ve değişik tedavi yöntemleri denenmektedir. Genellikle % 50 in üzerinde kaymanın görüldüğü ileri Spondylolysthesis diyebileceğimiz vakalarda tedavi teknikleri tartışmalara neden olmaktadır.(2)

Sopndylolystik hastalarda risk faktörleri; yaş, cins spine bifida, düşük lumbal index ve, konjinital defektler sayılabilir. Lomber Lordozun artması ve kacrumun vertikal duruma gelmesi kompansatuvar gelişmelerdendir. Sopdylolyshesisin tedavisinde cerrahi girişim her zaman gerekli değildir. Bazen hastanın fizik aktivitesinin kısıtlanması ve rifid brace'ler ile yeterli olmaktadır. (1,3,)

Genellikle ağrılı spondylolysthesisi olan genç hastalardan cerrahi uygun görülmekte ve sonuçları başarılı olmaktadır. Süregen sırt ağrısı, kalça ve Hamstring kaslarında gerginlik ve siyatalji gibi durumlarda cerrahi endikasyon konulabillir. Bazen bu yakınmalar olmasa bile hastanın mesleğine bağlı olarak cerrahi endikasyon koymak mümkün olur. Adılesan çağda ileri derecede hamstring ve Cauda equinanın gerilmesi cerrahi endikasyonu koydurabilir. (1)

Ayrıca kaymanın ilerleyici olması da cerrahi için diğer bir endikasyondur. Genellikle semptom veren spondylolysthesisli hastaların % 20 sında ameliyat gerekmektedir. (1)

Spondylolysthesisle ilgili uygun ameliyat tekniğine dair değişik fikirler mevcuttur. Bir çok cerrahi tercihi, unstabil omurganın pasteriardan füzyonudur. Başarılı bir füzyon ağrıları azaltır ve hastayı işine geri döndürür. (1)

İlgili önerilen tekniklerde, bir kısmı postero-lateral, bir kımıda antenor yaklaşımı uygun bulmaktadırlar. (1,3)

BOSWORTH posterior füzyon için clothespin kemik grefti (H şeklinde) kullanmaktadır. KELLOGK-SPEED tekniğinde de anteriordan girişim yaparak serbest greft kullanmak suretiyle L 5-S1, arasında gerekli füzyonu sağlamaktadır.

COWARD; yine anterior girişimle kendi geliştirdiği grefti koyarak interbody füzyon sağlamıştır. GİLL-MONNİNG ise parsinterartikülariste mevcut olan defektin bulunduğu bölgedeki Fibro-kartilaginöz dokuyu eksize edip Spinal füzyon yapmadan ağrının geçmesini sağlamaktadır (1). TAKEDA ise kendi tekniğinde posteriordan girerek interbody füzyonu Cloward tekniğinde olduğu gibi sağlamaktadır. (8)

RONALD ve MARY FUAT tarafından ter riflenen diğer bir teknik ise % 50 den fazla kayma gösteren çocuk ve erişkin yaştaki Spondılolysthetic hastalarda kullanılan teknikte iki Harrington rodu ile posterior stabilizasyon sağlanmaktadır. Anteariordan ise L5-S1 arasına iliumdan alınan bicortikal iki adet greft birbirine paralel olarak yerleştirilerek interbody rüzyon sağlanmaktadır. Konan Harrington rodlar L1 laminasına ve sacral kanatlara yerleştirilmektedir. Redüksiyon Harrington vasıtası ile sağlanmaktadır (1, 10).

WİLTSE tekniğinde ise, yine Harrington rodu ile posterior stabilizasyon ve redüksiyon sağlanır. Harrington rodlarının alt destek noktalarına transfer bir sacral rod sağlar Anterior girişime gerek yoktur. Biz de kliniğimizde bu tekniği uygulamaktayız.

METOD :

Hastalarımızın pre. op. ve post. op.; değerlendirmelerinde klinik bulguların yanında değişik yöntemlerle radyolojik değerlendirmeler de yapılmıştır. Klinik olarak yapılan nörolojik muayenede şu noktalar. değerlendirilmiştir. (2)

a-Duyu kaybı, b-Radüküler ağrı, c-Uyluk atrofisi, d-Baldır atrofisi, e-Ekstansor hallusis longus zayıflığı, f-Hamstring gerginliği, g-İdrar gaita enkontinansı

Hastaların fizik muayenelerinde ayrıca; hastanın başvurusundaki postürü, haç işaretinin pozitif olup olmamasına, lomber lordozun derecesi göz önünde tutulmuştur. Ayrıca hastalardan günlük fizik aktiviteleri hakkında bilgile: alınmıştır. Yukarıdaki bilgiler Tablo 1 'de gösterilmiştir.

Radyolojik değerlendirmede ise; MEYERDİNG kayma miktarının ölçümü, Taillard % slip miktarı ölçümü, kayma açısı ölçümü, lomber index ölçümü, sacral inclinasyon açısının ölçümü ve kayma seviyesinin tayini yapılmıştır. (2, 7).

Ameliyat endikasyonu konan hastalarımıza hepsine aynı teknikle Dorsal 12 ile Sacral 1 arasına alt seviyede sacral rod destekli çift Harrington distraksiyon rodu ile redusiyon ve posterior füzyon uygulamıştır.

MATERYEL :

1981-1987 yılları arasında kliniğimize baş vuran Spondylolythesis tanısı konan cerrahi endikasyon sınırına girmiş dört hastaya aynı teknikle ameliyat uygulanmıştır.

Hastalarımızdan üçü kadın, birisi erkek idi. En yaşlı hastamız 63, en genç hastamız 23 yaşında idi: Ortalama yaş (46.3)

Bütün hastalarımız süreğen bel ağrısı yakınmasıyla başvurdular.Başvurularında üç hastamızda lokal ağrı pozitif idi. Dört hasta da Hamstring gerginliği mevcuttu. Radikuler ağrı üç hastamızda mevcuttu. Hastaların yapılan nörolojik değerlendirilmelerinde iki hastada radiküler ağrı fazla idi. Belirgin uyluk ve baldır atrofisine rastlandı. Extansor hallusis longus zayıflığı mevcuttu. Üç hastamızda lasegg testi 30° (+) idi. Hastalarımızda hiç birinde idrar ve gaita enkontinansı yoktu.

Hastalarımızda radyolojik değerlendirmiş ise iki hastamız grad II, iki hastamızda ise grad IV. kayması vardı. Kayma açısı ortalama 15,5° (en fazla 20°, en az 10° idi), Lumbal index ortalama 61, (en fazla 84, en. az 45 idi). Taillard % slip derecesi ise % 50 olarak hesaplandı (En az % 27, en fazla % 74 idi) (Tablo 2 ).

SONUÇLAR :

Hastalarınız hastanede ortalama 62.7 gün yatmışlardır. Dört hastamız taburcu olurken fexsion korsesi ile yollanmışlardır. Pre. op. ölçülen hareket miktarı post. op. dönemde belirgin bir artış göstermiş, nörolojik bulgularda dikkati çeken düzelmeler tespit edilmiştir. Üç hastamızda 30° pozitif olan lasegg 80°ye yükselmiş, iki hastamız da preop mevcut olan derin tendon refleksi azalması düzelmiştir. Bütün hastalarımızda preop dönemde dikkati çeken lonber lordoz artması pört. Op. dönemde düzeldiği gözlenmiştir. Extansör Hallusis longustaki kuvvet azalması iki hastada belirgin düzelme göstermiştir. Mevcut olan atrofiler üç hastada % 50 nin üzerinde düzelmiştir.

Hastalarımızın post. Op yapılan radyolojik, değerlendirilmelerinde preop grad II olan iki hastamız post. Op. Grad I. e, preop Grad IV olan iki hastamızda ise grad III olarak düzelme sağlanmıştır.

Kayma açısı ortalama 9° ye düşmüştür. (Pre Op 15,5° idi). Pre. Op. ortalama % 50 olan % slip miktarı ortalama % 28.7 ye düşmüştür. Lumbal index; Pre. Op. 61 iken 68'e yükselmiştir. Hastalarımızda halen pseudoarthrosa ve başka komplikasyonlara rastlanmıştır.

TARTIÅžMA :

Bir kaç yazar (Harrington, Tullos, 197l, Vidal ve arkadaşları, 1973, Morschers 1975, Rigault ve arkadaşları 1976)

Spondylolysthensin operatif redüksiyonu esnasında L5 Vertabraya axial traction kullanarak kaldırmak için Harrington rodları ve benzer enstrumanların kullanımını tanımladılar. (8).

Biz de kliniğimizde aynı esasa dayanan teknikle Spoddylolthesis cerrahi tedavisini uygulamaktayız. Bizim tekniğimiz de uygulanan Sacral Rod üst kısıma konacak Harrington rodları için kuvvetli bir destek oluşturmaktadır. Bunun yanında Harrington rodlarının üst bağlantı noktası olan T12 veya Ll vertabraya Lysttetik bölgedeki kuvvetlerin aktarılmış olması ayrı bir avantaj sağlamaktadır.

Ayrıca Spondylolysthesisin cerrahi tedavisinde dar bir bölgeye uygulanan füzyonum yeterli stabilizasyon sağlayacağını düşünmüyoruz.

Hastalarda lomber index ile beraber değişim gösteren kayma açısı hastanın durumunu gösteren önemli bir endikatördür. Özellikle kayma açısındaki ilerleme hastalığın ilerleyici özelliğini ortaya koymaktadır. (2) Yaptığımız ameliyatlar sonucu kayma açısı lomber endex ile düzelmiş olması vakalarımızın post. operative başarısını gösterir.

Ayrıca posterior yaklaşımın değer bir avantajı nörolojik bulgu veya kök sıkışması olan hastalarda gerekli dekompresyonu yapılabilmesi sağlamaktadır.

Bunların yanında Spondylolysthesisin bulunduğu seviyenin üstünde bulunan vertebralarda ve Iysthesise eğilim söz konusu olabilir. Geniş füzyon ve sağlam stabilizasyon bu bölgeyi de kontrol altına alacaktır. Kullandığımız teknik az riskli ve kolay uygulanabilen bir tekniktir. Ameliyat esnasında kısmen rediksiyonun sağlanabilmesi de ilave bir avantajdır.

Anterior füzyonda sadece iki vertebra arasına yapılacak olan füzyon yerine posteriordan geniş füzyon yapmak çok zor olduğuna göre posterior yaklaşım avantajlı görülmektedir. Vakalarımızdan aldığımız sonuçlar yeterli ve memnuniyet verici olduğundan tedavilere bu teknikle devam etmekteyiz.

Referanslar

1. CAMPBELL's operative Orthopaedics: Spondylolysthesis. Six TH. Edition (20782085) Volume Two, 1980.

2. David BOXALL, M.D., DAV S. BAADFORD M. D. Management of severe spondylolysthesis in childsen and adoles cents. J. B J. S. Volume 61-A (479-495). June, 1979.

3. ELÄ°AS P. VELÄ°KAS: Jurpical treatment of spondylolysthesis in children and adolescents. J. B J. S. British Volume 1981 - B.

4. Geert J. 1. M. Van der WERF Alphons J TCNÄ°NO: Direct repair of Lumbar Spondylolysis Acta orthop Scand. S. 6, 378-379, 1985.

5. HENRY H. BOHLMAN, M. D., STEPHEN S Cook M. D.,: one-stage decompression and postero lateral and interbody fusion for lumbo Sacral Spondylolystesis throıight a posterior approach. J. B. J. S. Vol. 64 - A, No, 3 (415 - 418), March, 1982.

6. K. HARRY SORENSEN: Anterior interbody Lumbar Spine Fusion For incaPacltating disc degenaration and Spondylolysthesis. Acta orthop Scand 49, 269-277, 1978.

7. LEON L WILTSE, M. D.. Robert B. WINTER. M. D.,: Terminology and Measurement of spondylolysthesis. J. B. J. S Vol. 65-A (768-772) no; 6, july, 1983.

8. MIYUKI TAKEDA, M. D.,: A Newly devised Thre One Method far the surgical treatment of Spondylolysis and Spondylolysthesis linical orthop and. Related research no; 147 (228-233), March April, 1980.

9. OLE BÖSTMAN, PERTTI Myllynen and ERIK B. RİSKA,: Posterior Spinal fussonusing internal fixation with the Daab plate. Acta ortop. Scand 55, 310-314, 1984.

10. RONALD 1. DEWALD, M. D., MARY M. FUAT, M. S. N.: Severe lumbo-sacral Spondylolysthesis in adolescents and ekildren J. B. J. S. Vol. 63-A, No: 4, (619-626) April, 1981.

11. SASASTE HELENA,: The etiology of Spondylolisis, acta orthop. Scant 56, 253-255), 1985.

12. S. SIJBRANDIJ: A new technique for the reduction and Stalilisation severe Spondylolysthesis. J B. J. S. Vol. 63-B No: 2, 1981.