X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Konjenital Kifozun Cerrahi Tedavisi

ÖZET:

Konjenital kifoz, omurga hastalıklarının önemli sorunlarından biridir. Omurganın bölünme ve gelişme kusurları sonucu oluşur. Özellikle gelişme kusurları sonucu ortaya çıkanlarında nörolojik bulgulara rastlanabilir.

1978 - 1986 yılları arasında E. Ü. T. F. Ortopedi ve Travmatoloji ana bilim dalında 23 konjenital kifozlu hasta cerrahi yöntemlerle tedavi edilmiştir. Bu hastalardan 18 ay ile 8 yıl arasında izlenen 18'i bu çalışmaya alınmıştır. Hastaların yaşları 7-19 arasında değişmekte olup ortalama yaş 14 dür.

Cobb yöntemine göre ölçülen kifoz derecesi 35-100 derece arasında değişmektedir. 8 hastada ek olarak skolyotik deformite söz konusu idi. 6 hastada nörolojik kayıp saptanmıştır. Anomali tipi, 4 hastada kelebek vertebra, 10 hastada kama vertebra, 4 hastada yarım vertebra, 2 hastada çok seviyeli bölünme kusuru şeklindedir.

Cerrahi tedavi anterior rezeksiyon ve gevşetme, anterior distraksiyon ile korreksiyon, kemik greftleri ile boşluğun doldurulması ve iki hafta sonra Harrington enstrumanları ile posterior yoldan korreksiyon ve füzyondan ibarettir. 2 hastada halo-pelvik, 3 hastada halo-femoral traksiyon ile ameliyat öncesi korreksiyona başvurulmuştur. Hastalar post operatif dönemde 6 ay süre ile Risser alçısında tespit edilmiştir.

Ortalama korreksiyon 27 derecedir. 2 hastada Harrington enstrumanlarının üst çengellerinin çıkması, 3 hastada yüzey el enfeksiyon, 1 hastada kifoz bölgesinde dekübitis oluşması gibi komplikasyonlara rastlanmıştır.

Konjenital kifoz çok sık görülmeyen, ağır kozmetik deformiteye, pulmonr fonksiyonların azalmasına ve bazen de nörolojik bulguya yol açan önemli bir ortopedik sorundur. Erken tanı ve tedavi deformitenin ilerlemesini önleyebilir. (1, 4, 8, 7, 8)

James konjenital kifozdan erken posterior füzyon ile tedavi önermiştir (4), buna karşın 1965 yılında Hodgson (3) gerek tüberküloz ve gerekse konjenital kifozlara anterior füzyon yapılmasının yararlarını bildirmiştir. 1873 yılında Winter, Moe ve Wang 130 hastalık bir serinin sonuçlarını irdelemişlerdir (7).

Konjenital kifozlar omurganın segmentasyon veya gelişme kusurlarından oluşur. Bazen her iki bozukluğun birlikte görüldüğü tiplerde vardır (7,8). Gelişme kusurları içinde yarım vertebra ve kama vertebra tipleri görülebilir. Özellikle vertebra korpusunun yarım olarak oluştuğu durumlar dorsal bölgede ise parapleji ortaya çıkabilir. Bu hastalarda deformite oldukça ağırdır (7,8) (Şekil 1 ). Konjenital kifozlu olgularda organ anomalileri sıklıkla görülebilir.

GEREÇ VE YÖNTEM :

1978-1986 yılları arasında E.Ü T. F. Ortopedi ve Travmatoloji A.B.D. da 23 konjenital kifozlu hasta cerrahi yöntemlerle tedavi edilmiştir. Bu hastalardan 18 ay ile 8 yıl arasında izlenebilen 18'i bu çalışmaya alınmıştır. Hastaların yaşları 7 ile 19 arasında değişmekte olup ortalama yaş 14 dür. Hastaların 8'i kadın, 10'u erkektir.

Deformiteleri Cobb yöntemine göre ölçülen hastaların kifoz dereceleri 35 ile 100 derece arasında değişmektedir. 5 hastada kifoz, skolyotik deformite ile birlikte görülmüştür. 6 hastada kısa bir süre önce başlayan nörolojik kayıplar saptanmıştır, bunlar spastisite, ataksi ve bunlara bağlı yürüme bozukluklarıdır. Nörolojik bozukluklar bu hastalar için başvuru nedeni olmuştur.

Anomali tipi : 4 hastada kelebek vertebra, 10 hastada kama vertebra 4 hastada yarım vertepra, 2 hastada çok düzeyli bölünme kusuru şeklindedir, 7 hastada konjenital kifoza eşlik eden çeşitli organ anomalileri saptanmıştır, bunlar 4 hastada üriner sistem, 2 hastada kardiyak 1 hastada multipli organ anomalisi şeklinde idi.

Hastaların cerrahi tedaviden önce 2 hastada halo-pelvik, 3 hastada halo-femoral traksiyona başvurmuştur. Traksiyon süresi 2 ile 4 hafta arasında değişmiştir. Bu hastalar ani korreksiyonla nörolojik bulgu oluşturabilecek kombine deformiteli veya karışık kusurlu ağır deformiteli olgulardı.

Cerrahi tedavi : Anterior giriş ile omurganın ön bölümündeki yapıların rezeksiyonu, gevşetme, anterior distraksiyonla korreksiyon, kemik greftleri ile boşluğun doldurulması ve iki hafta sonra Hanrington distraksiyon rotları ile korreksiyon ve posterior füzyondan ibarettir. Anterior füzyon için fibula, kilit grefti olarak kullanılmış ve çevreye kosta greftleri yerleştirilmiştir. Posterior füzyon için iliak kanattan alman greftler kullanılmıştır. Hastalar post operatif dönemde 6 ay Risser alçısında tutulmuşlardır.

SONUÇLAR :

Hastalardaki korreksiyon miktarı 15 ile 33 derece arasında değişmekte olup ortalama 27 derecedir. Tüm hastalarda füzyon oluşmuştur. 6 hastada var olan ve kısa bir süre önce başlamış olan nörolojik bulgular 4 ile 16 hafta arasında gerileme göstermiştir. Hiç bir hastada ek olarak nörolojik bozukluk oluşmamıştır.

KOMPLÄ°KASYONLAR :

2 hastada rotlardan birinin üst çengeli 1. altı aydan sonra yerinden çıkmıştır. 3 hastada yüzey el enfeksiyon, 1 hastada kifoz bölgesinde dekübitis oluşması saptanmıştır.

TARTIÅžMA :

Konjenital kifozun nörolojik komplikasyonlar oluşturmaması, ağır deformitelere neden olmaması erken tanınması ve erken tedavi i1e mümkündür (4,6,7).

Konjenital kifoz ilerleyici bir deformitenin kontrol altına alınmasında genellikle başarısızdır. Biz bir süre gözlediğimiz hastalarımızda bu ilerlemeyi gözledik. Bu nedenle hastaların konservatif olarak tedaviyi önermiyoruz.

Laminektomi nörolojik bulguları olan hastalar için belki ortopedistlerin dışındaki doktorlar tarafından önerilmektedir, fakat kesinlikle hiç bir kifotik deformitede denenmemelidir. Bu girişim kifozun daha da artmasına ve vertebra korpusunun arka bölümünün medulla spinalisin ön bölümüne batmasına ve paraplejiye neden olur (8).

Posterior füzyon böyle bir bir sorun için bir tedavi seçeneği olarak önerilebilir, fakat deformite oluşmadan, mümkün olduğunca erken yapılmalıdır (4). Tip 1 deformitede, 5 yaşından önce ve 60 dereceden küçük deformitelerde posterior füzyon uygulanırsa kusurlu vertebraların ön bölümleri azda olsa büyümeye devam edeceklerinden, deformite zaman la düzelebilir. Çünkü posterior elementlerin büyümesi füzyon ile tamamen durdurulmuştur. Bu amaca ulaşmak için posterior füzyon alanı kusurlu vertebraların bir alt ve bir üstündeki vertebraları da içermelidir (8). Tıp 2 deformitede ön tarafın büyümesi tamamen durmuş olduğundan posterior füzyon korrreksiyona yardım edemeyecektir.

Sadece, posterior füzyon ve Harringtonrotları ile korreksiyon kesinlikle denenmemelidir(8). Harrington rotları ile korreksiyon, eğer daha önce anterior dekompresyon yapılmamışsa parapleji ile sonuçlanacaktır. Özellikle deformite torakal bölgede ise parapleji kaçınılmazdır (7,8) Anterior füzyon yalnız başına deformitenin ilerlemesini durdurmak amacı ile omurganın gelişim kusurlarında yani 1. tip deformitelerde kullanılabilir. (3, 4, 7, 8). Greftler tepe vertebranın önünde, bu vertebranın altındaki ve üstündeki vertebralar arasına yerleştirilmelidir.

Anterior füzyona ek olarak yapılacak daha geniş bir posterior füzyon, pseudoartroz ve deformitenin ilerleme riskini azaltacaktır.

Anterior osteotomi, omurganın bölünme kusurları yani 2. tip konjenital kifozlarda korreksiyon amacı ile yapılabilir. Eğer deformite 70 dereceden daha ağır ise sadece osteotomi ile yet inilmemeli, anterior dekompresyonda yapılmalıdır. Daha hafif deformitelerde osteotomi bir veya bir kaç düzeyde yapıldıktan sonra kapanmış disk aralıklarına, yani osteotomi alanlarına kosta greftleri yerleştirilmelidir. Bunu izleyen dönemde hasta halo-femoral trakaiyona ya da halo-pelvik traksiyona alınmalı ve korreksiyon yapılmalıdır. İki hafta sonra Harrington enstrumanları ile stabilizasyon sağlanmalıdır. (7,8).

Biz hastalarımızın ikisine anterior osteotomi ve greftlemeden sonra iskelet tarksiyonu ile korreksiyon uyguladık. Elde ettiğimiz korreksiyonu Harrrington rotları ile stabil hale getirdik. Hastamızda anterior dekompresyon ve füzyonu takiben halo-pelvik traksiyon uyguladık, yeterli korreksiyondan sonra Harrington distraksiyon rotları ile korreksiyon ve posterior füzyon uyguladık.

Gelişme kusuru gösteren hastalarımızın 13'ünde kusurlu bölgeyi anterior dekompresyon yaparak tamamen çıkardık, sağlam vertebralar arasına distraksiyon uygulayarak deformiteyi önemli ölçüde düzelttik. Araya kilit fibula grefti ve çevresine kosta greftleri yerleştirdik, iki hafta sonra Harrington distraksiyon rotları ile deformitenin korreksiyonunu tamamladık ve posterior füzyon yaptık.

Hiç bir hastada ek nörolojik bulguya rastlamadık. Post operatif dönemde hastaları 6 ay süre ile Risser açısıyla tespit ettik. Bu sürenin 1 yıl olması bazı yazarlarca önerilmekte ise de hastalarımızı o kadar süre için ikna etmekte başarılı olamadık (Tablo 1 , Tablo 2 ).

Tip 1. Gelişme kusurları. a) Yarım vertebra. b) Kama vertebra. Tip 2. Bölünme kusurları. Tip 3. Karışık olanlar.

Referanslar

1. BINGOLD A. C.: Congenital Kyphosis. J. B. J. S. 35-B: 579, 1953.

2. DEWALD R. L., RAY R.D.: Skeletal traction for the treatment of severe scoliosis. J. B. J. S. 52-A: 233,1970.

3. HODGSON A R.: Carrection of fixed spinal curves. J. B. J. S. 47-A: 1221: 1965.

4. JAMES J. I. P.: Kyphoscoliosis, J. B. J. S. 37-B: 414, 1955.

5. RISEBOROUGH E. J. The anterior approach to the spine for the correction of deformities of the axial skeletion. Clin. Orthop, 93: 207, 1973.

6 SIMMONS E. H.: Congenital Kyphosis. J. B. J. S. 55-B: 233, 1973.

7. WINTER R.B. MOE J.: Congenital Kyphosis. J. B. J, S. 55-A 233,

8. WINTER R. B.: Congenital Kyphosis. Clin Orthop. 128, 28, 1977.