X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Spinal Deformitelerin Düzeltilmesinde Segmental Spinal Enstrümantasyon

SSI sistemi Meksikalı ortopedist Eduardo Luque tarafından skolyozun cerrahi tedavisinde rijit bir internal fiksasyon arayışının neticesinde 1970 li yılların sonlarına doğru geliştirilmiş bir sistemdir. (6-7)

Sistemin en büyük özelliği postoperatif devrede eksternal fiksasyona gerek bırakmayacak derecede sağlam bir fiksasyon sağlamasıdır. Sistem prensip olarak koreksiyon sahasındaki her laminanın altından geçirilen bir çift serklaj telinin L şeklinde bükülmüş rodlara eğrilik düzeltildikten sonra serklaj yapılmasından ibarettir. Ayrıca korroksiyon Harrington uygulamasında olduğu gibi kolon vertebarali gererek değil orta hatta yaklaştırarak yapıldığından germeye bağlı medulla spinalis yaralanmalarının daha az olacağı düşünülmektedir.

Kliniğimizde ameliyat TORONTO frame adı verilen, hastanın karnını boşta bırakan aperey kullanılarak yapılmaktadır. Ameliyat esnasında hastalara kontrollü hipotansiyan ve Wake-up test uygulaması yapılmaktadır.

Füzyon sahasının tespiti aynen Harrington uygulamasında olduğu gibidir. Cilt insizyonundan sonra koter kullanarak insizyon derinleştirilir, superiostal diseksiyonla facet eklemler ortaya konur ve seçilen sahada facet eklemler çıkarılıp transvers proceslerden devrilen kortikal parçalar dezartiküle edilmiş eklem içine sokularak facet füzyon tamamlanır. Spinoz çıkıntılar kesilir ve greft olarak saklanır.

Ligamantıım flavum üzerindeki Yumuşak dokular geniş bir ronje ile alındıktan sonra 15 numara bistüri ile ligamandan pencere açılır, 0,9 mm serklaj teli birbiri üzerine katlanıp iki kat haline getirildikten sonra bükülüp lamina altından sağlı sollu olmak üzere geçirir. Lumbo sakral füzyon yapmak gerekli ise özel aparatı kullanarak sakrumdan da tel geçirmek mümkündür, Pelvik oblikliğin düzeltilmesi gereken olgularda GALVESTONE tekniği kullanılmakta ve rodların her iki ileuma sokularak L5-Sl füzyon yapılmaktadır. Tel geçirme işlemi bittikten sonra sıra rodların hazırlanmasına gelir (4). Rodlar 4.5 mm implant çeliğinden imal edilmiştir. Sistem çok kuvvetli olduğu için kolayca over korreksiyon yapılıp çeşitli komplikasyonlara neden olunabilir. Bunun için maksimal korreksiyon derecesi ameliyat öncesi çekilen bending veya traksiyonlu filmlerle saptanan açılardan 10-15 dereceden fazla olmamalıdır. Rodlara bu açı verilmeli aynı zamanda rodların konacağı bölgeye göre lateral planda hastanın normal lordoz ve kifozu verilmelidir, Daha sonra rodların bir tarafı L şeklinde bükülür.

Bu işlem için bakır veya sarıdan yapılmış çubukları deneme rodu olarak kullanmak kolaylık sağlamaktadır. Hazırlanan bir çift rod karşılıklı olarak serklaj tellerinin arasına yerleştirilir, asistan elle korreksiyon yaparken operatör serklaj yapmaya başlar. Son safhada stabiliteyi en üstün düzeye getirmek için her iki rodun laminalara tam olarak oturması gerekmektedir. Ancak bu işlemi tedrici olarak yapmak tek bir laminaya aşırı yük binmesini önler ve yükün eşit yayılmasını sağlar. Rodlar çaprazlaştıkları köşelerden birbirleri üzerinden serklaj ile bağlanır. Spinoz çıkıntılardan oluşan ve kesilerek küçük parçalar haline getirilmiş olan grefler konkav sahaya yerleştirilir. Wake-up test uygulanır. Başarılı ise cilt altına çift redon diren konarak katlar kapatılır. Krista ilakadan greft ancak kemik kalitesi zayıf olan hastalarda gerekli olmaktadır.

MATERYAL METOD :

Kliniğimizde Ma.wt 1986, mart 1987 tarihleri arasında geçen bir yıllık sürede ikisi paralitik skolyoz, biri kifoskolyoz ve biride idiopatik skolyoz olmak üzere 4 olguya SSI uygulanmıştır. Bu hastalarla ilgili geniş bilgi tablo 1 'dedir. Paralitik skolyozlu olgularımızın ilkinde pelvik tilti düzeltici bir müdahale yapılmamış ayrıca füzyon sahası da yanlış seçilerek L4 vertebra füzyon sahasına dahil edilmemiştir. Buna rağmen hastada % 45 korreksiyon sağlanmıştır. 10 ay sonra yapılan radyolojik tetkik de füzyonun tam olduğu tespit edilmiştir. İkinci paralitik skolyozlu olgu bu şikayetinin yarını da her iki alt ekstremiteyi tutan felç nedeni ile yürüyememekte idi. İleri derecede pelvik tilti olan bu olguya Galvestone tekniği uygulanarak lumbosakral füzyonda yapılmış ve skolyozda % 69, pelvik tiltde % 80 düzelme tespit edilmiştir (Resim 1-a , Resim 1-b , Resim 2-a , Resim 2-b ). Bu hastaya yakın bir tarihte kalçadaki fleksiyon kontraktürleri için release yapılıp cihazlanması düşünülmektedir. Üçüncü olgumuz ise kifoskolyozu olan bir hastadır. Kifozu 70 derece olan bu olguya önce anterior gevşetme ve füzyon uygulanmış, bu ameliyattan sonra üçüncü haftada SSI tatbik edilerek posterior füzyon yapılmıştır.

Hastanın kifozu % 25 skolyozu ise % 56 düzeltilmiştir. Dört numaralı olgumuz zeka ger iliği nedeni ile postoperatif alçıyı tolere edemeyeceğini düşündüğümüz bir hastadır. Torakal skolyozu olan bu hastanın ameliyat sonu korreksiyonu % 50 bulunmuştur. Ortalama korreksiyon derecemiz % 55 tir. Hastaların hiçbiri postoperatif devrede korse veya eksternal bir tespit cihazı kullanmamışlardır. Hepsi ameliyat sonrası 15. günde ameliyat önceki aktivitelerine kavuşmuştur. Takiplerinde bu olgularımızda halen bir komplikasyona rastlanmamıştır.

TARTIÅžMA :

Yazlarımızın başında da belirttiğimiz gibi SSI sistemi oldukça yeni sayılabilecek bir sistemdir ve halen gelişme yolundadır. Sistemin en belirgin özelliği rijit bir fiksasyon sağlaması. ve buna bağlı olarak eksternal fiksasyona gerek olmadan hastaların erken derede ayağa kalkmalarıdır. Bunun yanında bakım kolaylıklarını da unutmamak gerekir. Sistem bu özellikleri nedeniyle gittikçe artan ortopedist grubu tarafından kullanılmaktadır. Başlangıçta, kullanım sahası olarak en çok paralitik skolyoz ve vertebra kırıkları sayılabildiği halde giderek idiopatik skolyoz tedavisinde de geniş bir kullanım sahası bulmuştur. (8-4). Galvestone tekniği kullanılarak lumbocakral füzyon uygulanan olgularda geç sonuçlar diğer bütün tekniklere göre sistemin üstünlüğünü göstermektedir.(1-2,) Ayrıca spinal osteotomilerden sonra kifozda ve infantil idiopatik skolyozda da başarı ile kullanılmaktadır. Luque ve diğer bazı otörler idiopatik skolyozda SSI nin büyümeyi engellemediğini bildirmektedirler.(5-6)

Luque tarafından geliştirilmiş çift rod sistemi de, rodlardan birinin yukarı veya aşağı deplasmanı nedeniyle yerini dikdörtgen şeklinde bükülmüş rodlara bırakmaktadır. (3-4) Fidler yaptığı bir biomekanik eksperimental çalışmada 14 değişik posterior implant materyalinin karşılaştırılmasını yapmış ve en rijit fiksasyonun dikdörtgen şeklinde bükülmüş rodun kullanıldığı SSI olduğunu bulmuştur. SSI sisteminin komplikasyonları ilk başta zannedildiği gibi yüksek değil bilakis Harrington sistemine göre daha azdır. (10). Sublaminar tel geçme, tekniğine dikkat edilirse basit ve tehlikesiz bir maniplasyondur, burayı delme veya zedeleme ihtimali hemen hiç yoktur. SSI de psödoartroz ihtimali diğer sistemlere göre çok azdır. (1, 2,3,4,5,6,7,8.9,10,11).

Rodların kırılıması da oldukça seyrek bir komplikasyon olarak geçmektedir. 1986 yılında sublaminar tel yerine geçecek plastik materyaller de geliştirilmiş ve kullanılmasına başlanmıştır, (9). Ayrıca sistem lumbosakral füzyon gerektiren olgularda daha önceden belirttiğimiz gibi başarı ile kullanılmaktadır (4). Özellikle polioya bağlı skoyoz olgularında en büyük sorun psödoartroz ve korreksiyon kaybıdır. Karşılaştırmalı yapılan çalışmalarda SSI sisteminde bu komplikasyonun diğerine oranla %o 40 daha az olduğu gözlenmektedir. (10)

SSI sistemi aynı zamanda Harrington sistemi ile de kullanılabilmektedir. Eğriliğin Poksini oluşturan vertebralardan tek taraflı olarak geçirilen sublaminar olarak geçirilen teller ile Harrington çubuğu arasına serklaj yapılmaktadır.

Ortalama korreksiyon derecesi bizim serimizde % 55 tir. Bu oran Harringtonda % 41 de Taddoniç de % 52.2, Sullivan da ise % 39.5. olarak bildirilmiştir. Serimizdeki hasta sayısı az olduğundan ve bir hastamızda % 69 oranında korreksiyon sağladığımızdan bizim korreksiyon oranımız % 55 gibi oldukça yüksek bir orana ulaşmaktadır.

Referanslar

1. Allen B. L., Ferguson R. L.: Neurolojic injuries witlı the Galceston 'Technique of L-Rod intrementation for scoliosis. Spine Vol: 11 No: 1 S: 14-17 1986.

2. Allen B L. Ferguson R. L.: The Galveston Teclıııique for L rod instrıimentation of the scoliotic spine. Spine Vol: 7 S: 3 S: 276-284 1982.

3. Fıdler. W. M.: Posterıor Instrumentation of the Spine. An experimental comparison of various possible Technique. Spine. Vol: 11 No: 4 S: 367-372 1986.

4. Dove. Jofn.: Internal fixation of the Lumbar Spine-Hantshill Rectangle. Clin. Orthop and Releated research. No: 203. S: 135-140, 1986.

5. Hsrring J. A., Wenger D. R.: Segmental Spinal Instrumentation. A. preliminarcy report of 40 consecutive cases. Spine. Vol: 7 Sayı: 3 S: 285-288, 1982.

6. Luque. E. R.: Segmental Spinal Instrumentation of the Lumbar Spine. Clin. Crthop and Releated Research: 203 S: 126-134, 1986.

7. Luque. E. L.: The Anataomic Basis and Development of Segmental Spinal Instrumentaticn. Spine. Vol: 7: 3: 256 - 259, 1982.

8. Luque. E, R., Segmental Spinal Instrumentation in the Treatment of fractures of Thoracolumbar SPine. Spine. Vol: 7 S: 3, 305- 311; 1982.

9. O'Brien. J.P.: Nylon Sublaminar Straps in Segmental Instrumentatiori for Spinal Disorders Clin. Orthop and Releated Research Sayı: 203 Sayfa: 168-171, 1986.

10. Sullivan. J. A:, Conner. B. S.: Comparison of Harrington Instrumentation and Segmental Spinal Instrumentation in the Marıagement of Neuromuscular Spinal Deformity. Spine. Vol: 7 No: 3 S: 299-304, 1982.

11. Taddanıc. R.F.: Segmental Spinal Instrumentation in the Management of Neromuscular Spinal Deformity. Spine.7 3, 305 - 311, 1982.