X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Vertebra Kırıklarında Konservatif Tedavinin Yeri

Vertebra kırıklarının tedavisinde seçilecek yöntem zarar gören segmentin stabilitesine göre seçilir. Stabil omurga, şekil bozukluğu ve nörolojik kusur olmaksızın uygulanan güçlere direnebilen omurgadır (2). Bu nedenle kırık sonrasında nörolojik kusuru bulunan vertebra kırıkları genellikle unstalbil kabul edilirler. Nörolojik kusuru olmayan vertebra kırıklarında ise unstabiliteyi saptamada çeşitli görüşler ile:i sürülmüştür. Bu konuda Holdsworth vertebra kırığına ek olarak arka bağ kompleksinin yırtılmasının unstabilite için gerekliliğini ileri sürmüş ve omurgayı ön ve arka olmak üzere 2 kolona ayırmıştır (7). Ancak daha sonra yapılan araştırmalar posterior longitudinal bağ, posterior annulus fibrosus ve vertebra korpusunun arka kısmının stabilite üzerine bağımsız bir etkisi olduğunu göstermiş ve bu yapıların ayrı bir kolon olarak sayılması gerekliliğini ortaya koymuştur. Denis'e göre omurga 3 kolondan oluşur (2).

1. Ön kolon - Anterior annulus fibrosus, anteriör longitudinal bağ korpusun ön kısmı.

2. Orta, kolon - Posterior langitudinal mağ, posterior annulus fibrosus, korpusun arka kısmı.

3. Arka kolon - Arkus vertebra, posterrior bağ kompleksi, interspinöz bağ, supraspinöz bağ, kapsül ve ligamentum flavum, Bu biomekanik yaklaşıma göre vertebra kırıklarını şu şekilde sınıflayabiliriz.

1. Kompresyon kırıkları - Ön kolonun kompresyon kuvveti etkisi altında kalmasıyla oluşan kırıktır. Orta kolon sağlamdır, arka kolon zarar görmüştür.

2. Patlama kırıkları - Ön ve arka kolonun aksial yük altında kalıp aynı vertebranın tek veya iki yüzeyini birden tutan kırıklardır. A, B, C, D, E, olmak üzere 5 tipte ayrılırlar.

3. Emniyet kemeri tipi yaralanmalar Arka ve orta kolon zarar görmüştür.

4. Kırıklı çıkıklar - Tüm kolonların bozulmasıyla karakterizedirler. Araştırmamızın amacı SSK İzmir Tepecik hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde konservatif yöntemlerle tedavi edilen vertebra kırıklarını bu yaklaşımla incelemek ye elde, edilen. sonuçları değerlendirmektir.

YÖNTEM ve GEREÇ:

Ocak 1982 - Haziran 1986 arasında SSK İzmir, Tepecik Hastanesi Ort. ve Trav. Kln'e başvuran; nörolojik kusuru olmayan ve izleme süreleri en az 6 ay olan 39 vertebra kırıklı olgu incelenmiştir. Olgularımızın 28 i erkek, (% 71.7), 11 i kadındı, (% 28.3) ve yaşları 23-75 arasında değişmekteydi. Ortalama yaş 43 idi. Olgularımızın izleme sürüleri en az 6 ay en fazla 60 ay ortalama 24 aydır. 39 hastanın 8 inde T12 (% 21), 16 sında L1 (% 41), 9 unda. L2 (% 23), 4 ünde L3 (% 10), 2 sinde ise L4 (% 5) vertebralar kırılmıştı. Bu kırıklardan 24 ü kompresyon kırığı (% 62), 4 ü patlama tip A (% 10), 7 si tip B (% 18, 2 si tip C (% 5). 2 si tip D (% 5) olarak değerlendirildi.

Olguların hiç birinde nörolojik kusur yoktu. Hastalar ağrı geçene kadar yatak istirahat ine alınıp, genel durumları düzeldikten sonra vertebra cisminde % 40 dan fazla ezilme gösteren kompresyon kırıkları ve tüm patlama kırıklarına hiperekstansiyon alçısı uygulandı. Bunun dışındaki olgular korsa ile tedavi edildi.

Olguların değerlendirilmesi b21 hareketlinin ağrılı olup olmaması, nörolojik kusur olup olmaması ve 2 yönlü direkt radyografilerle yapıldı.

SONUÇLAR :

Olguların 30 unda tedavi sonunda tam şifa elde edilmiştir (% 77). 9 olguda ise çeşitli komplikasyonlar görüldü (% 23). Bunlardan 8 hastamız tedaviden sonra kalan ağrıdan yakınmakta idiler.(% 20) Ağrı yakınması olan 6 hastamızda ise kırık seviyesine uyan dermatomda hipoestezi tespit edildi. Bu hastaların 2 sinde aşil ve patella refleksi azalmış olarak değerlendirildi. 1 olguda ise ayak baş parmağının aktif dorsi-feksiyon kaybı mevcuttu, Hastaların tedaviyi nasıl değerlendirdikleri sorulduğunda 39 olgunun 33 ü uygulanan tedaviden memnun olduklarını (% 85) belirtti.

TARTIÅžMA :

Stabil kabul edilen vertebra kırıklarının konservatif olarak tedavi edilmesi, unstabil olanlara ise cerrahi olara,k müdahale edilmesi kabul edilen b£r görüştür. Ancak araştırıcılar stabilite korkusunda tam bir görüş birliğine varmış değillerdir.

Zarar gören omurga segmentinin tüm kolonlarını tutan kırıklı çıkıkları ile nörolojik kusura neden olan vertebra kırıkları unstabil kabul edilirler ve bu olgular cerrahi müdahale adayıdırlar (1,2). Ancak kompresyon tipi ve patlama kırıkları olarak sınıflandırılan vertebra kırıklarının durumu tartışmalıdır. Bazı araştırıcılar vertebra korpusunda % 40 dan fazla ezilme olan kompresyon kırıkları ile tüm patlama kırıklarını unstabil kabul ederlerken (1,4), bu olguların konservatif olarak tedavi edilmeleri halinde daha başarılı sonuç elde edileceğini belirtenlerde vardır (5, 6).

Biz nörolojik kusuru olmayan bu tür olgularımıza konservatif tedavi uyguladık. Tedavi ettiğimiz 39 hastadan 30 unda tam iyileşme elde edilmiş ve hastalar eski işlerine dönmüşlerdir (% 77). Denis nörolojir kusuru olmayan ve konservatif olarak tedavi ettiği vertebra kırıklarında başarılı sonuç elde etme oranını % 75 olarak vermektedir (2). Aynı araştırıcı olgularının % 25 inin yarım günlük işlerde çalışabilirken % 13 ünün ise çalışamaz durumda olduğunu, cerrahi olarak müdahale ettiği patlama kırıklarında ise tüm olgularına ağrı yakınmasının olduğunu ancak tedavi sonunda olguların tümünün çalışabilir hale geldiğini belirtmektedir.

Konservatif olarak tedavi edilen vertebra kırıklarından sonraörülebilecek komplikasyonlar posttravmatik kifoz ve çeşitli nörolojik kusurlardır. Jaoops'un konservatif olarak tedavi ettiği 147 fleksiyon tipi vertebra kırığının % 23 ünde omurganın kalıcı şekil bozukluğu oluşmuştur (8). Bizim olgularımızın hiçbirinde postravmatik kifoz götülmedi. 6 olgumuzda ise kırık seviyesine uyan dermatomda hipoestezi mevcuttu. Bu hastaların 2 sinde aşil ve patella refleksleri azalmıştı ve 1 hastada motor kayıp vardı. Başlangıçta olmayan nörolojik kusurların ortaya çıkmasından genellikle patlama tipi kırıklarda kanalı daraltan korpus parçaları ile iyileşme süresinde meydana gelen kallusun medulla spinalise bası yapması sorumlu tutulmaktadır. O nedenle Jacops, özellikle ileri derecedeki kompresyon kırıkları ile tüm patlama kırıklarında kanal içinin mutlaka görülmesi gerekliliği üzerinde durmakta ve bu amaçla komputerize tomografiyi önermektedir (8). Denis ise tüm patlama kırıklarında komputerize tomografik incelemeyi önermekte ve bu tip kırıklarda proflaktik posterior füzyon ve HRSF uygulamasından elde ettiği sonuçların daha olumlu olduğunu belirtmektedir (3). Stauffer nörolojik kusuru olmayan olgularda ağrılı dönem geçene kadar uygulanacak yatak istirahatı ve sonara cihazlamanın tedavi için yeterli olacağını ileri sürmektedir (90).Bizim olgularımızda ise ağrıdan yakınan 3 olguda kompresyon, 5 olgumuzda patlama tipinde kırık mevcuttu. İzlenmelerinde nörolojik kusur saptanan olguların 4 ünde patlama tipi kırık, 2 sinde ise kompresyon tipinde kırık vardı.

Sonuçlarımızın incelenmesinden nörolojik kusur vermeyen vertebra kırıklarının tedavisinde konservatif tedavinin önemli bir yeri olmasına karşın bu olguların yakından izlenmesi ve tedavi sırasında ortaya çıkacak sorunların niteliği, hastanın yaşı, genel durumu ve çalışma hayatındaki gereksinimlerinin göz önünde tutularak cerrahi müdahelendikasyonunun saptanması gerektiği görüşündeyiz.

Referanslar

1. Bohlman, Henry H., Treatment of Fractures and Dislocations of the Thorasic and Lumbar Spine, J. B. J. S, 67-A, 165-169, 1985.

2. Denis, Francis, M. D., Spinal Instability as Defined by the Three column Spine Concept in Acute Spinal Trauma, Glin. Orthop. Rel. Res., 189, 65-76, 1984.

3. Denis, F., Armstrong, G. W. D., Searls, K., Matta, L., Acute Thoracolumbar Burst Fractures in the Absence of Neurogic deficit, Clin. Ortohp. Rel, Res., 189, 142-149, 1984.

4. Dewald; Ronald L., Burst Fractures of the Thorasic and Lumbar Spine, Clin. Orthop. Rel. Res., 189, 150-161, 1984.

5. Ferguson, Ron L., Allen, ben L., A mechanic Classification of the Thoracolumbar Spine Fractures., Clin. Orthop. Rel. Res., 189, 77-88, 1984.

6. Gaines, Robert W., Humpreys, William G., A plea for judgement in Manegement of Thoracolumbar Fractures and FractureDislocations, Clin. Orthop. Rel. Res., 189, 36-41, 1984.

7. Holdsworth, F. W., Fractures, Diselocations and Fracture Dislocations of the Spine, J. B. J. S., 52-A, 15-34, 1970.

8, Jacops, Rae R, Casey, Michael P., Surgical Manegement of Thoracolumbar Spinal Injuries, Clin. Orbhop, Rel, Res., 189, 22-35, 1984,

9. Stauffer, Shauman., Internal Fixation of Fractures of the Thoracolumbar Spine, J. B. J. S., 66-A, 1138-1138, 1984.