X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

İtiyadi Omuz Çıkıklarının Modifiye Magnuson-Stack Ameliyatı İle Tedavisi

GEREÇ YÖNTEM VE BULGULAR :

Preoperatif Hazırlıklar: Hastanın bütün sistemlerinin muayenesi ile birlikte ameliyat ve tedavinin önemli bir kısmını oluşturan rehabilitasyon programındaki çalışmalara engel bir durumu olup olmadığı araştırılır. Enzisyon : Genel anestezi altında, omuz ekleminin açılması için klavikula distal ucundan başlayan ve delto-pektoral olukta devam eden hafif S şeklinde enzisyon kullanılır. (Şekil-1). De Palma (3) tarafından tarif edilen bu enzisyonla çok iyi görüş sağlanmakta, daha ince ve küçülebilen nedbe kalkmakta ve skar dokusu oluşmaktadır.

Ameliyat : Cilt ve cilt altı dokuları açıldıktan sonra, deltoid kası vena sefalika medialde kalacak şekilde eğri uçlu bir pens yardımı ile künt olarak ilfleri yönünde ayrılır (Şekil -2). Delto-pektoral oukta uzanan sefalik veni travmatize etmemek için bu ayırma işlemi venadan 1 cm uzaktan yapılmalıdır. Gerekirse deltoidin klavikuler parçası tekrar yerine dikmeye izin verecek şekilde 2-3 cm. kadar transvers olarak kesilir. Ekartasyonla omuz muskulo-tendinöz kaf'ının ön bölümü ortaya çıkarılır. Kola dış rotasyon yaptırılarak subskapularis adelesi ve tendonu belirlenir. Eğri uçlu bir pens subskapularis adelesinin tam altından yukarıdan aşağıya sokulur. Bu sırada biseps uzun başı bisipital olukta yoklanarak yaralanmadan korunmalıdır. Subskapularis adelesi tendonu alt ve üst kenarı bistüri ile kesilir ve humerus küçük tüberkülündeki yapışma yerinden küçük bir kemik parçası ile kaldırılır.

Tendon mediale doğru eklem kapsülünü yaralamadan diseke edilir. Bu disseksiyon 5-7 cm. kadar yapılmalıdır. Hazır hale gelen subskapularis tendonu alt, orta ve üst kısmına (Şekil - 3) te gösterilen özel dikişler konur. Dikiş materyeli olarak 1 numara dexon en iyisidir. Kol dış rotasyon yarı yarıya kısıtlanacak şekilde içe döndürülür. Biseps oluğu dışında olmak üzere tüberkülum majusta ince, keskin bir osteotom ile dışta ve hafif aşağıda keskin, iç kısımda meyilli bir yatak hazırlanır. Bu yatak hazırlanan kemik korteksli subskapularis tendonunun genişlik ve kalınlığına uygun olmalıdır. Yatakta (Şekil 4) te görüldüğü gibi 3 delik açılır. Ameliyatta uyguladığımız modifikasyonlardan birisi de bu yatağın hazırlanması ve şeklidir. Orijinal teknikte yatak 2 mm. incelikte bir yarık olarak hazırlanmaktadır. Bir asistan kolu, dış rotasyon hareketi yarı yarıya kısıtlanacak şekilde tutarken subskapularis tendonuna konulmuş olan özel dikişler yatakta hazırlanan deliklerden geçirilerek bağlanır

Bu ameliyat sırasında subskapulaıris tendonu ucundaki kemik parçasının humerus büyük tüberkülünde açılan yatağa tam oturmasına dikkat etmek gerekir (Şekil 6). Subskapularis tendonunun alt ve üst kenarı, çevre dokulara sütüre edilir (Şekil 7). Bu işlem tendonun omuz hareketleri sırasında yukarıya lükse olmamasını sağlamak için mutlaka yapılmalıdır. Bütün ameliyat boyunca dokulara nazik davranmalıdır. Tabakaların sırası ile kapatılmasından sonra hastanın koltuk ltına pamuk bir pet konularak kol adduksiyon ve internal rotasyonda en az 3 hafta velpo alçı veya sargı ile tespit edilir ve 6 hafta sonra tam aktivasyona başlanır.

BULGULAR:

1964 - 1986 yıllan arasında 152 itiyadi öne omuz çıkığı olgusu Modifiye MagnusonStack ameliyatı yöntemimizle tedavi edilmiştir. Olgularımızdan sadece 2 tanesi kadındır. Bu 2 olgudan bir tanesi Gazi Eğitim Enstitüsü Beden Eğitimi Bölümü diğeri ise üniversite öğrencisidir

Lezyonun Lokalizasyonu: 96 olgumuzda sağ omuzda (% 63,1) 56 olgumuzda sol omuzda (% 36,9) ameliyat yapıldı Bilateral olgumuz yoktur.İtiyadi Çıkık Periyodu ve Sayısı: 152 olguluk serimizde itiyadi çıkık periyodu 4 yıldır. En eski olgumuz 23 yıllık, en yeni olgumuz 3 aylıktır. Bir olgumuzda çıkık sayısı 50 olarak belirtilmiş, 64 olguda (% 42,2) çıkık sayısı sayılamayacak kadar çok, 88 olguda (% 57,8) ameliyatla tedaviye kadar ortalama çıkık sayısı 12 olarak bulunmuştur.

23 olgumuzda ilk çıkık bir hekim tarafından repoze edilmiştir. Bunlardan 10 tanesi normal sürede tespit edilmiş, geri kalan 9 olgu 5 ila 10 gün arasında yetersiz olarak tespit edilmiştir. Geri kalan 4 olguda hiç tespit yapılmamıştır.

129 olgumuzda repozisyon yapanlar çıkıkçılardır. Anemnezde bunların bazen hiç tespit yapmadıkları, bazen 3 ila 5 gün gibi kısa süreli, şekil bakımından ortopedik esaslara uygunluğu olmayan bir sargı uygulandığı anlaşılmıştır.

Klinik ve Radyolojik Bulgular : Olgularımızın omuz bölgesi muayenelerinde anormal fizik bulgu ve adele atrofileri saptanmamıştır. 152 olgumuzdan 93'ünde (% 61) humerus başı postorelateralinde defekt, buna ilaveten 24 olgumuzda (% 16) glenoid ön alt kısmında silinme ve dudaklaşma., 35 olgumuzda (% 23) normal radyolojik görünüm mevcuttur.

Ameliyat sonu Takip ve Sonuçları : Olgularımızdan 144'ü askeri şahıstı. Bunlarda askeri sağlık kuralları gereği ile sıkı işbirliği ve muayene imkanımız oldu. Hepsinde askerlik süresi boyunca kontroller yapabildik.Her hastamız ameliyattan sonra 4 hafta velpo tarzında alçı ve sargı ile tespit edildi. Bu tespitin sonunda ya Ana, Bilim Dalımız Rehabilitasyon bölümünde veya Akademimiz Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon kliniğinde ve Bursa Rehabilitasyon Hastanesinde hastalarımız rehabilite edildiler.Bütün olgularda ameliyat sonu dönemi normal geçti. Rehabilitasyon ve Fizik tedavi sonundaki dönemde yapılan kontrollerde hiçbir hastamızda rahatsız edici ağrılara rastlanmamıştır.

En eskisi 23 yıllık, en yenisi 3 aylık olan olgularımızda ortalama takip süresi 4,1 yıldır. Olgularımızın hiçbirinde nüks görülmemiştir.Stabilite kadar önemli olan bir hususta mobilitedir. Ameliyatımızdan sonra dışa rotasyon hareketinde ortalama 14 derece civarında azalmadan başka bir sekel kalmamıştır.

TARTIŞMA VE SONUÇ :

İtiyadi omuz çıkıklarının tedavisi için önerilen ameliyatlar 4 gruba aynlabiliı':

1 - Süspansiyon ameliyatları : Nicola, Henderson, Gallie-Le Mesurier yöntemi ameliyatlardır. Yüksek aranda başarısızlıkla sonuçlandıkları ve etyo-patolojiye dayalı olmadıkları için bugün sadece tarihi açıdan önemleri kalmıştır 15.)

2 - Kapsüler Ameliyatlar : Bu grupta Bankart, Putti-Platt veya ikisinin kombine edildikleri ameliyatlar vardır. Glenoid ön kenarının anatomik olarak derinden olması, özel alet gerektirmesi ve kapsül ön bölümünün çok ince olduğu durumlarda Bankart ameliyatının gerçekleştirilmesi güçlükler göstermektedir. Mirkin (11), Morrey ve Janes (10) l7 şer olguluk serilerinde nüks'ün yanı sıra özellikle omuzda eksternal rotasyon kısıtlanması ve baş seviyesinin üstünde aktivite isteyen sporlarda Bamkart ameliyatı sonunda hastalar önemli mobilite sorunları ile karşılaşmaktadırlar. Aynı şekilde Truchly ve Thompson (16)'un 302 olguluk Putti-Platt serisinde eksternal rotasyon limitasyonunun ortalama 20 derece civarında olması ve omuz abduksiyonunun azalması da Bankart ameliyatı komplikasyonlarına eklenmektedir. Mirkin (13) Morrey ve Janes (10)'in 226 olguluk Putti-Platt ve Bankart kombine serilerinde nüks aranı % 10,5 tir.

3 - Bristow ve modifikasyonları şeklindeki kemiksel ameliyatlar : Lombardo ve Arkadaşları (7), May (9), Mac Kenzie (12), Hovelius ve Arkadaşları (5) ve Barry ve Arkadaşlarının (2) 1970-1985 yılları arasında ayrı ayrı yayınladıkları toplam 247 olguluk Bristow ameliyatlarında ortalama nüks % 5,3'tür. Bu olgularda meydana gelen omuz sertlikleri, rehabilitasyon periyodunun uzunluğu korokoid çıkıntının glenoid ön bölümüne transferi için kullanılan vida ve benzeri vasıtaların komplikasyonları ve kaynama bozuklukları ameliyatı çekici kullanmaktadır.

4 - Kas Ameliyatları : 1943'te Magnuson-Stack (8) tarafından bildirilen yöntemle çok başarılı sonuçlar alınması dikkatlerin bu grup ameliyat üzerine çevrilmesine neden olmuştur. Karadimas ve Arkadaşlarının (6) ve bizim (15) bugüne kadar literatürden toplayabildiğimiz 523 olgunun özeti tablo III'te görülmektedir.

Bütün bu bilgilerin ışığı altında Magnuson-Stack ameliyatı gerek mobilite gerekse stabilite yönünden çok iyi sonuçlar yanında, özel alet gerektirmemesi, ameliyatın teknik olarak kolay yapılabilmesi üstünlüklerini korumaktadır.

ÖZET

1964 - 1965 yılları arasında Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalında itiyadi omuz çıkığı tamsı konmuş 152 hasta Modifiye Magnuson Stack ameliyata ile tedavi edilmiştir. Hastalarımızdan 150'si erkek (% 98,6), 2'si kadındır (% 1,4). En genci 18, en yaşlısı 38 yaşında olan olgularımızda yaş ortalaması 23,3 tür, İtiyadi omuz çıkığı 98 olgumuzda sağda (% 63,1), 56 olgumuzda ise sol omuzda (% 36,9) idi. İki tarafla olgumuz yoktur. En eskisi 23 yıl, en yenisi 3 aylık olan olgularımızda ortalama takip süresi 4,1 yıldır. Bugüne kadar ameliyat edilen olgularımızın hiç birinde nüks görülmemiştir ve normal yaşamlarına dönmüşlerdir.

Orjinal Magnuson-Stack ameliyatanda aşağıdaki modifikasyonlar yapılmıştır :

1 - Subskapularis kası tendonu yapışma yerinden küçük bir kemik bloku ile kaldırılmıştır.

2 - Humerus başı büyük tüberkülünde lateralde özel yata hazırlanması,

3 - Ameliyatın ekstraartiküler olarak yapılması ve özel sütür tekniği ile subskapulazrisin yeni yerine nakli.

Referanslar

1. AHMADAIN, A. M.: The Magnuson Stack Operation for Recurcent Anterior Dislocation of the Shoulder, J. Bone Joint Surg 69-B: 111-114, 1987.

2: BARRY, T. P., LOMBARDO, S. J., KERLAN, R. K., F. W:, CARTER, V.S., SHIELDS, C. L., YOCUM, L. A., TIBONA, L. E.: The Coracoid Transfer for Recurrent Anterior Instability of the Shoulder in Adolescents, J. Bone Joint Surg., 67 - A: 383-387, 1985.

3. DE PALMA, F. A.: Surgıcal Approches to the Region of the Shoulder joint, Clinical Orthop. Num. 20, Lippincott Comp. Philadelphia, 1961.

4. DE PALMA, A. F.: Surgrey of the Shoulder, 2 nd ed. Philadelphia etc.: J. B. B. Lippincott, 400.32, 1873.

5. HOVELİUS, L, KÖRNER, G. L., SUNDBERG, G. B., AKERMARK, G. C., HERBERTS, S. P., WREDMARK, G. T., BERG, E.: The Coracoid Transfer for Recurrent Dislocation of the Shoulder, J. Bone Joint Surg., 65 - A: 926-934, 1983.

6. KARADIMAS, J., RENTÄ°, G., VAROUCHAS, G.: Repair of Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder Using Transfer of the Shoulder Using Transfer of the Subscapularis Tendon, J. Bone Joint Surg. 62-A: 1147 - 9, 1980.

7. LOMBARDO, S. J., KERLAN, JOBE, F. W., CARTER, V. S., BLAZINA, M. E., SHCELOS, C. L.: The Modified Bristow Procedure for Recutrent Dislocation of the Shoulder, J. Bone Joint Surg., 58-A: 256-261, 1976.

8. MAGNUSON, P. B., STACK, J, K.: Recumrent Dislocation of the Snoulder J. A. M. A., 123: 889, 1953.

9. MAY, R. V.: A Modified Bristow Operation for Anterior Recurrent Dislocation of the Shoulder, J. Bone Joint Surg.. 52-A: 1010-1016, 1970.

10. MORREY. B. F., JANES, J. M.: Recurrent Anterior Dislocation oP the Shoulder; Long- Term follow up of the Putti Platt and Baskart Procedure, J. Bone Joirit Surg., 58-B: 137, 1976.

11. MIRKIN, L.: Simple Bankart's Stapling for Recurrent Dislocation of the Shouldeu', J. Bone Joint Surg, 59-B: 5I6, 1977.

12. MAC KENZIE, D. B.: The Bristow-Helfet Operation for Recurrent Dislocation of the Shoulder, J. Bone Joint Surg., 62-B: 273, 1980.

13. ROWE, C. R.,: Prognosis of Dislocation of Shoulder, J,. Bone Joint Surg., 38 - A: 957-977, 1956.

14. ROWE, C. R., ZAAINS, B., CIULLO, J. V.: Recurrent Aaıterior Dislöcation of the Shoulder after Surgical Reprıc, J: Bvne Joint Surg, 66-A: 159-168, 1984.

15. ŞARLAK, Ö.: İtiyadi Öne Omuz Çıkıklarının Modifiye Magnuson-Stack Ameliyatı ile Tedavisi, Akdeniz ve Ortadoğu Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi Kitabı, 313-321, Mayıs 1970.

16. TRUCHZ.Y, G., THOMPSON, W, A. L.: Experience with Modified Putti-Platt Procedure in 302 Consecutive Cases of Anterior Recurrent Dislocation of the Shoulder, J. Bone Joint Surg., 58-A: 735, 1976.

17. UTHOFF, H. K., PISCOPO, M.: Anterior Capsular Redundancy of the Shoulder, Congenital or Tranmatıc, J. Bone Joint Surg 67-B: 363-366, 1985.