X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Omuz Eklemi Rekürrent Dislokasyonu Ameliyatında Anterior Aksiller Kesi

Bizim görüşümüze göre omuz eklemi rekürrent anteriora çıkığı ameliyatlarında kullanılan konvansiyonel anterior insizyon bütünüyle tatminkar değildir. Ameliyattan sonra oluşan insizyon skarı, omuz cildinin vücudun en çok tensiyona maruz iki bölgeden biri olması dolayısıyla geniş ve hipertrofiktir.

Konvansiyonel insizyonun iyileşmesi iyi olmakla birlikte bu bölgede ciltte tensiyon kuvvetlerinin fazla olması dikişlerin alınmasını on günden az olmamak üzere geciktirmekte, ayrıca aşırı tensiyon, mevcut insizyon skarının takip eden aylarda yayılarak hipertrofiye olmasına neden olmaktadır. Omuzu yerine giren ve artık ağrısı geçtikten sonra ameliyat teklifine pek sempatik yaklaşmayan omuz rekürrent çıkığı hastalarına ameliyattan caydıran nedenlerden birinin oluşacak ameliyat izi olduğunu tahmi5n ediyoruz. Bu nedenlerle biz hastalarımıza rutin olarak anterior axiller insizyonu tatbik ettik. Bu insizyonla, dikişler üç günde rahatlıkla alınabilmekte, kol addüksiyon iken insizyon skarı hiç görünmemekte, abdüksiyonda iken ancak çok yakından fark edilebilmektedir.

Bu insizyon ilk olarak 1959 yılında Texas Air Force Hospital'dan Leslie tarafından kullanılmış ve 55 vaka üzerinde yapılan bir çalışma sonucu 1962 yılında J. B. J. S. de yayınlanmıştır. Anterior axiller giriş gerçekte axiller bir yaklaşım almayıp sadece insizyonun axiller bölgeye yerleştirilmesidir. Yaklaşım yine deltopectoral aralıktan yapılmaktadır.

1909 da Thomas tarafından tarif edilen corocabrakialis ile axiller damarlar arasından yapılan yaklaşım, Bunnel tarafından tarif edilen Brakial plexus ile teres majör arasından yapılan yaklaşım, Parker tarafından tarif edilen postaxiller yaklaşımlar ise gerçek axiller yaklaşımlar olup insizyon skarı kozmetik olmakla birlikte önemli damar ve sinirler arasından girildiği için komplikasyon riski nedeniyle zaman alıcı olup ayrıca omuz anterior bölgesine, deltopectoral arar1ıktan yapılan girişim kadar hakim olunamamaktadır.

Çalışmamız 1983-1937 yılları arasında 6 kadın 9 erkek olmak üzere 15 hastada yapıldı. 1 erkek hastamız ameliyat olalı 3 ay olması nedeniyle değerlendirmeye alınmadı. Geri kalan 14 hastamızın takip süreleri 4 yıl ile 8 ay arasında değişmekte olup ortalama takip süresi 1,5 yıldır. Bir hastamız 32 yaşında olup diğer hastalar 17-25 yaş arasında idiler.

Hastalarımızın tümünde 5 den az olmamak üzere daha önce geçirilmiş dislokasyon hikayesi mevcut idi. Bir erkek hastamız ise 20 den fazla çıkık olduğunu ve çıkacak diye elini başına götürmeye korktuğunu ifade etti.Vakaların tümüne Magnuson Stack'ın Rockwood modifikasyonu prosedürünü uyguladık. Hastalar sırtı üstü yatar pozisyonda omuzun altına yükseklik konularak yatırıldı. Kol abduksiyonda iken axiller cilt kıvrımının başladığı yerden insizyona başladı. Ko1 abduksiyona getirilerek axillaya doğru 5 cm lik insizyon yapıldı. Cilt, cilt altı geçildikten sonra insizyonun alt kısmı hariç extensiv subfasial disseksiyon yapıldı. Bu insizyonun her yöne rahatlıkla ekarte edilebilme olanağını verir. Cilt süperolaterale ekarte edildiğinde Cephalik ven görülür. Proximal ve distalden bağlanarak eksize edilir. Deltoit ve pectoralis majore arasından parmak disseksiyonu ile subscapuler adele üzerine ulaşılır. Omuz dışı rotasyona getirilerek tüberkülüm minus ameliyat sahasında görülür hale getirilir. Buraya yapışan subscapuler adele ayrılır dikişlerle tespit edilir. Daha sonra omuz iç rotasyona getirilerek bicipital oluğun lateralinde tüberkülüm majusun altına pencere açılır. Bu açılan pencere için subscapuler adele gömülerek kalın ipekle sıkıca kemiğe bağlanır. Ekartörler bırakıldığında dokular ve adeleler kendi yerlerine döneceğinden cilt dikişi haricinde başka bir dikiş materyali koymağa gerek kalmaz. Kol 3 hafta velpo bandajı ile tespit edilir. Daha sonra serbest bırakılarak hareketlere başlanır.

SONUÇLAR :

7 ay ile 4 yıl arasında takip edilen 14 vakanın hiçbirinde rekürrens görülmedi. Hastalar ameliyattan itibaren 2 ayın sonunda tüm omuz hareketlerini kazandılar. 3 ayın sonunda her türlü aktivitelerini yapacak hale geldiler.Kozmetik görünüş ise mükemmeldi. Kol addüksiyonda iken insizyon skarı tamamen axilla içinde kalıyor ve görünmüyordu. Abduksiyonda iken ise çok yakından bakıldığında bile ameliyat olduğundan şüpheye düşürtecek derecede belirsizdi.

Biz rekürrens yüzdesinin daha düşük olduğuna inandığımız ve elimizin bu prosedüre daha alışkın olması nedeniyle Magnuson Stack'ın Rockwood modifikasyonunu uyguladık. Orjinal makalede 55 vak'ada Putti Plat prosedürü uygulanmış. Leslie bu insizyonla herhangi bir prosedürün başarıyla uygulanabileceğini ifade ediyor.

Leslie'nin 1962 yılında yaptığı çalışma ve bizim çalışmamız göstermiştir ki, bu insizyonu değerli ve avantajlı kılan bir çok faktörler vardır. En başta geleni, insizyonun normal axiller cilt kıvrımı içinde yer alması ve kol adduksiyonda iken tamamen axilla içinde kalması nedeniyle skar yayılmamakta, hipertrofiye olmamakta, kozmetik yönden mükemmel sonuç alınmaktadır. Ayrıca insizyonun küçük olması nedeniyle operatif kanama az olmakta, ameliyat bittikten sonra derin dokulara ve cilt altına dikiş gerekmediğinden ameliyat süresi kısalmaktadır. Diğer yandan omuz eklemi anterior inferior bölgesine direkt bakış imkanı verdiğinden yapılacak bir kapsülografiyi yada subskapuler kasın transferini daha kolay bir hale getirmektedir.

Referanslar

1. Bunnel, Sterling: Surgery of the Hand. Ed. 3, pp 663-664 Philadelphia, J. B. Lippincott Co., 1956.

2. Moseley, H. F. : Shoulder Lesions. Ed. 2. New York, Paul B. Hoeber, Inc., 1953.

3. Parker, G. : Exposure of Shoulder Jonit through the Axilla and ıts Use in Recurrent Dislokasyon. İn Proceedings of The British Orthopedic Assocation. J. B. J. S. 43 - B: 175, Feb. 1961.

4. Thomas, T. T.: Habitual or Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder. II. Treatment. Am. J. Med. Sciences, 137: 367-377 1909.

5. Leslie, T. James., Captain thomas., The anterior Axiller incision to Approch the Shoulder Joint. Vol: 44-A No: 6 1962. J. B. J. S.