X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Çocuklarda Humeris Suprakondiler Kırıklarında Açık Redüksiyonİnternal Fiksasyon Yöntemi İle Tedavi

GÄ°RÄ°Åž :

Humerus suprakondiler kırıkları çocuklarda en sık görülen dirsek kırığı tipini oluşturmaktadır. (1, 4, 9, 10, 12) Bu kırıklar Volkmann iskemik kontraktürü, kalıcı sinir lezyonları ve miyozitis ossifikans gibi ciddi fonksiyon kaybına yol açan ürkütücü konplikasyonlar yanında; kolun taşıma açısındaki değişime bağlı olarak oluşan oubitus varus ve valgus gibi ciddi bir kozmetik problem arz eden deformitelere neden olması ile de önem taşımaktadır. (7)

Kırığın bulunduğu bölgede önemli nörovasküler yapıların bulunması, dedüksiyonun korunma güçlüğü, malunion ve dirsek ekleminde sertlikler oluşması bu kırığın çocuk kırıkları içerisinde en fazla özellik gösteren ve tedavisi de özel bilgi ve beceri gerektiren bir kırık tipi olmasına yol açmaktadır.

Humerus suprokondiler kırıklarının tedavisinde gerek konservatif gerekse operatif bir tedavi metotu bulunmakta, fakat hiçbir metot her kırık için uygun olmadığı gibi; herkes tarafından kabul edilen bir tek metot da bulunmaktadır. (7)

MATERYEL ve METOD :

1982-1986 yıllarını kapsayan 4 yıllık bir dönemde SSK İstanbul Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde toplam 89 humerus suprakondiler kırığı gerek konservatif gerekse operatif yöntemlerle tedavi edilmiş, bunlardan 53'üne operatif tedavi uygulanmış, operatif tedavi uygulanan hastalarda 37'sini 3 ay ile 4 senelik bir zaman periyodu içerisinde kontrolleri yapılmış, geriye kalan 16 hasta ise düzenli olarak kontrollere gelmedikleri için takip edilememiş ve bunlar değerlendirme dışı bırakılmışlardır.

Hastalarımızın en küçüğü 2 en büyüğü 13 yaşında olup, vakaların 12 si kız, 41 i erkektir. Ortalama yaş 8.05 olarak bulunmuştur.

Olguların % 83'ünde kırık ekstansiyon tipi, % 5.6'sında fleksiyon tipi olup; % 10.9'unda ise öne ve arkaya deplasman göstermeyip, medial ve laterale tilti olan (Holmberg kriterlerine göre Grade II tip kırık) ve hastanemize geç başvurdukları için cerrahi tedaviye aday olan vakalardır.

53 vaka içerisinde 2 vakada ilave olarak ön kol çift kırığı bulunmakta idi; % 96.3'ü kapalı % 3.7'si ise açık kırıktı.Vakalarımızın çoğunda kırık yüksekten düşme sonucu oluşmuştu ve mevsim itibari ile de yaz aylarında pik yapmaktaydı. Yine dominat olmayan ekstremite olguların % 58'inde kırılmıştı.Hastaların hastaneye ortalama baş vuru süresi üç gün olup geç baş vuran hasta sayısı 8'di ve bu vakaların tümüne daha önce sınıkçılar tarafından müdahalede bulunulmuş olup, bunlardan 2 vakada volkmann iskemik kontraktürü gelişti, 1 vakada ise N. Radialis paralizi mevcuttu.

Kırığın derecesi orijinal grafilerde Holmberg kriterleri kullanılarak kırık fragmanlarının deplasman derecesine göre yapıldı. (7) Olguların % 60'ında Grade III. % 37.2 sinde Grade IV, % 6,8'inde ise Grade II tip kırık mevcuttu.

Konservatif olarak tedavi edilen 31 vakadan 28'ine kapalı redüksiyonu takiben posterior alçı atelinde 3 hafta süre ile dirseği fleksiyonda önkolu pronasyon yada supinasyonda immobilize ederek tedavi edildi, geriye kalan 8 olguda ise olecranondan iskelet traksiyonu yapılarak hasta 2-3 hafta süre ile traksiyonda tutuldu, daha sonra dirsek bir hafta daha postirior alçı atelinde immobilize edildi ve bunu takibende aktif dirsek hareketlerine başlanıldı.

Biz buradaki çalışmamızda açık redüksiyon internal fiksasyon yöntemi ile tedavi ettiğimiz 53 vakadan kontrollerini yapabildiğimiz 37 vakayı Flynn kriterlerine göre (Tablo II) değerlendirdik ve 8 vakada çok iyi 18 vakada iyi, 5 vakada orta, 6 vakada ise kötü sonuç aldık.

TARTIÅžMA :

Pediatrik yaş grubu içerisinde, tüm ekstremite kırıkları arasında humerus suprakondiler kırıkları önkol kırıklarından sonra en sık görülen ikinci kırık tipini oluşturmaktadır. (1, 4,7,9,10,12,) Suprakondiler bölgenin özellik gösteren bir bölge olması nedeni ile de bu bölge kırıklarında redüksiyon kaybı, sinir yaralanması gibi komplikasyonlara daha sık rastlanılmakta ve diğer tip ekstremite karıklarına göre de daha zayıf neticeler elde edilmektedir. (10)

Yaş grubu olarak ilk 15 yaş içerisinde daha sık görülen bu kırıklar erişkinlerde nadir olarak rastlanılmaktadır. Bu durum şu şekilde açıklanabilirÇocuklarda dirsek eklemi kapsülünün ön bölümü ve kollateral ligamanlar kemiğe göre daha dayanıklı olduğu için travmanın etkisi ile kemik daha kolay kırılmaktadır. (9).Tüm çocuk kırıklarında olduğu gibi konservatif metotlar bu kırığın tedavisi içinde geçerlidir ve birçok yazar suprakondiler kırıklarda kapalı repozisyonu takiben alçı immobilizasyonunu önermektedir. (12)

Bu görüşe karşı olanlar ise aşın şişme, nörovasküler kusur ve ileri derecede deplasman gösteren kırıklarda kırık redüket edilip dirsek 90 derece fleksiyona getirildiğinde antecubital fossanın hacmi daraldığı için basıncın arttığım, radial nabızın kaybolabildiğini ve triceps ile posterior periostun stabilize edici etkisi bu pozisyonda ortadan kalktığı için redüksiyonun kaybolarak kolaylıklı cubitus varusun oluştuğunu ve bu nedenle de bu tedavi şeklinin yalnızca undeplase yada minimal deplasman gösteren ve şişme oluşmadan evvel başvurup kapalı repozisyon yapılan hastalarda uygun olabileceğini söylemektedir. (1, 2,7)

Rang bu durumu suprakondiler ikilem olarak açıklamış ve Fleksivon kırığı stabilize eder, fakt dolaşımı kesintiye uğratır şeklinde ifade etmiştir. (9)

Diğer bir alternatif tedavi metotu olan traksiyon tedavisi, birçok yazar tarafından geniş uygulama alanı bulmaktadır. (3,7,10,14)

Traksiyon tedavisi cilt ya da iskelet traksiyon şeklinde yapılabilir. Cilt traksiyonu Dunlop'un orijinal makalesinde belirttiği gibi yada bunun modifiye şekli olan düz lateral traksiyon şeklinde uygulanabilir. Düz lateral traksiyonun en büyük avantajı önkolun taşıma açısının karşılaştırmalı olarak kontrol edilebilmesi ve bu yolla cubitus varus deformitesinin önlenebilmesidir. (7), Diğer bir traksiyon şekli olana olecranondan vida yada Kirchner teli ile yapılan iskelet traksiyonu da yine suprakondiler kırıkların tedavisinde uygulama alanı bulmaktadır. (14) Tip III ve tip IV kırıklarda kapalı repozisyonu takiben lateral yada overhead şeklinde yapılan iskelet traksiyonu ile distal fragmanın varusa olan tilti kontrol edilebilmektedir. Her iki metodunda başlıca dezavantajı yaklaşık 2-3 haftalık bir hospitalizas gerektirmesidir. Ayrıca gerek cilt gerekse iskelet traksiyonu uygulanan vakalarda redüksiyon kaybı görülmekte ve hastalar geç olarak cerrahi tedaviye aday olmaktadırlar.

Konumuz olan kapalı yada açık redüksiyon takiben yapılan internal fiksasyonlar günümüzde daha sık olarak popüler olmaya. başlamışlardır. (5, 6, 8, 10, 11, 13) Geçmişte açık redüksiyon ve internal fiksasyon yöntemi eklemde sertlik oluşumu, infeksiyon, myozitis ossifikans ve geç varus deformitesine yol açma gibi komplikasyonları yanında; cerrahi tedavi ile alınan sonuçların konservatif metotlarla alınan sonuçla.:dan daha iyi olmadığı şeklinde eleştirilere uğramıştır. (12)

Günümüzde kabul edilen görüşe göre suprakondiler kırıklar son:ası oluşan varus deformitesi sanıldığı gibi büyüme plağındaki büyüme dengesizliğinden değil, distal fragmanın varusa olan tiltinden ötürü oluşmaktadır. (11,13) Bu durum ancak kırığın tam bir anatomik redüksiyonu sağlanarak önlenebilir. Bizimde kötü sonuç aldığımız vakalarımızda cubitus varus deformitesi medial angulasyon ile birlikte hatalı redüksiyondan oluşmuştur.

Cerrahi tedavi ile ilgili olarak postoperatif eklem sertliği oluşumu ise en sık tekrarlayıcı redüksiyon denemelerinden ve traksiyon tedavisi uygulanıp ta tedavi süreci içerisinde redüksiyon kaybı gözlenen ve geç olarak cerrahi tedavi yapılan vakalarda gözlenmektedir. Yine birçok otör tarafından kabul edilen görüşe göre posterior girişle yapılan internal fiksasyonlar da postoperatif eklem sertliği oluşumuna daha sık rastlanılmaktadır. (13). Buna neden olarak ta bu girişin yumuşak dokularda daha fazla travmatizan bir etki yaptığı ve bu yolla. yapışıklıklara yol açarak eklemin hareket kapasitesi üzerinde olumsuz bir etkiye yo1 açtığı düşünülmektedir. Atravmatik bir giriş olan anterolateral girişlerde ise bu komplikasyona nadir olarak rastlanır. Bizde kendi kliniğimizdeki vakalarımıza posterior girişi geç olarak başvuran ve daha önce konservatif tedavi uygulanıp ta sonradan cerrahi tedaviye aday olan vakalarda daha geniş bir ekspojür sağlayıp kırığı tam olarak repoze etmek amacı ile kullandık. Diğer vakalarımızda ise anterolateral ve anteromedial girişleri kullanarak dokuları daha az travmatize etmeye özen gösterdik ve uygun bir postoperatif bakım ile de bu komplikasyona nadir olarak rastladık.

Daha önce ehliyetsiz kişiler tarafından müdahalede bulunulanlarda ve nörovasküler kusuru mevcut olanlarda da cerrahi girişim seçkin bir metot olarak görülmektedir, Bu yolla hem nörovasküler yapılasa olan bası ortadan kaldırılabilmekte hem de kırığın uygun bir şekilde repozisyonu sağlanmaktadır.

SONUÇ :

Humerus suprakondiler kırıklarında açık redüksiyon internal fiksasyon yöntemi gittikçe daha çok uygulama alanı bulmaya başlamıştır. (5-8, 11, 13) Özellikle Grade III ve Grade IV tip kırıklarda tam bir anatomik dedüksiyon elde etmek konservatif yöntemlerle güç olmakta; yine daha önceden ehliyetsiz kişiler tarafından müdahalede bulunulanlarda ve geç olarak başvuranlarda hem bu yapılar üzerine olan basıyı ortadan kaldırmak hem de iyi bir dedüksiyon sağlamak ancak cerrahi metotlarla mümkün olmaktadır. Açık dedüksiyon ne kadar erken yapılırsa sonuçlarda daha iyi olarak gerçekleşmekte ve uygun bir rehabilitasyon programı ile de tama yakın fonksiyon sağlanabilmektedir. Grade I ve Grade II tip kırıklarda ise kapalı repozisyonu takiben yapılan immobilizasyonlar seçkin bir tedavi şeklidir. Sonuç olarak Grade III ve Grade IV tip kırkların cerrahi, Grade I ve Grade II tip kırıkların konservatif olarak tedavi edilmesinin suprakondiler kırık tedavisinde en uygun tedavi şekli olacağı görüşündeyiz.

ÖZET :

Çocukluk döneminin en sık görülen kırıklarından birini oluşturan humerus suprakondiler kırıkları ile ilgili olarak 1982-1986 kapsayan bir dönemde SSK İstanbul Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde Grek konservatif gerekse cerrahi olarak tedileri yapılan 89 humeru suprakondiler kırığından 53'ünde açık dedüksiyon internal fiksasyon yöntemi ile operatif tedavi uygulanmış; bu vakaların 37'sinin 3 ay 4 senelik bir zaman peryodu içerisinde takibi yapılmış ve sonuçlar Flynn kriterlerine göre değerlendirilerek sonuçlar bu çalışmamızda bildiri olarak sunulmuştur.

Referanslar

1. Blount, W.P. - Fractures in Children, Baltimore 1954,

2. D'Ambrosia, D.D. - Supracıdyler fraactures of humerus- Prevention of Cubitüs varıs. J.Bone and Joint Surg. 54 A 1972.

3. Dodge, H.S.- Dispiaced supracodyler fractures of the humerus in childen treatment by Dunlop traction J. Bone and Joint Surg. 54 A 1972.

4. Edmonsın S.A. Crenshaw A.H.- Campbell's Operative Orthopaedics, 6 the edi. C. V. Mosby Company 1980.

5. Fruber, M.A., Hudson D. C. - Supracondyler fractures of the humerus in Childhood, End Resulta- Study of Open Reduction J. Bone and Joint Surg. 46. A. 1964.

6. Palmer E. E., Niemann K. M. W., Vesely. D., Armstrong J.H. - Supracondyler fracture of the humerus in children. J. Bone and Joint Surg. (A) 1978 60 A.

7. Piggot, J., Graham H. Kerr, Mc Coy, F.- Supracondyler fractures of the humerus in children. Teatment by straight lateral traction. J. Bone and Joint Surg. (Br) 1986 68 B.

8. Ramsey, R, h., Griz , J. Ä°mmediate open reduction and internal fixation of displaced supracondyler fractures of the humerus in children. Clin. Orthop. 1973: 90.

10. Rockwood A. Charles, Wilkins Kaye Kaye E., King, Richard E.- Fractures in chidre Philadephia 1984.

11. Shifrin, P.G., Gehring, N.W., Ä°glesias L,J.- Open reduction and internal fixation of displaced supracondler fractures of the humerus in children, Orthop, Clin. North Am. 1976 7: 31.

12. Watson - Jones R.- Fractures and Joint Ä°njuries 6 the student ed. 1986.

13. Weiland, A.J., Meyer S., Tolo V.T., Birg, H.L., Mueller, J.- Surgucal treatment of displaced supracondyler factures of the humerus in children, J.Bone and Joint Surg. (Am) 1978 60 - A

14. Worlock, P.C., Colton, C.L. Displaced supracondyler fractures of the humerus in childen treated by overhead olecranon traction, Ä°njury 1984 15: 316-12.